【惟視診室】減肥手術後視力下降一例——病例解析（附病例原文）

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30餘歲女性，因雙眼視力下降、視物模糊伴有共濟失調癥狀3周入院。患者出現癥狀前3個月曾接受胃旁路手術伴有胃潰瘍和狹窄，在此過程中，該患者體重減輕了34.5公斤。其他病史包括：10年接受甲狀腺手術伴有甲狀腺功能減退。平日治療方案包括左旋甲狀腺素鈉和偶爾服用減肥維生素咀嚼片。患者否認酒精或煙草應用史、否認濫用藥物史。

眼部檢查：最佳矯正視力OD 20/200，OS 20/400。雙眼瞳孔等大，未見瞳孔傳入缺陷。雙眼輕度外展障礙，可見明顯眼球震顫，且雙眼向上看時眼球震顫的幅度增加。Ishihara（石原）測試，無法進行閱讀（石原測試是用點陣圖來辨別紅綠色盲的國際通行方法）。前節檢查沒有發現任何異常，散瞳眼底檢查發現雙眼視盤水腫、視神經纖維層增厚伴有大量視網膜內出血（如圖）。

您覺得可能的下一步該如何處理？（單選）A、腰椎穿刺檢查B、核磁共振檢查和／或靜脈造影C、靜脈注射維生素治療D、靜脈注射糖皮質激素治療

診斷：韋尼克腦病（Wernicke encephalopathy，WE）

該病典型癥狀為精神混亂，步態共濟失調，眼球運動異常（眼球震顫，眼肌麻痹）。然而，所有的3個癥狀很少出現在同一個病人，導致部分患者漏診。精神混亂是最常見的癥狀，其次是共濟失調和異常眼球運動。眼球運動異常是有據可查的，但眼底的改變之前未見相關報導。WE仍然是一個臨床診斷分析，神經眼科體征合併WE，包括水平和垂直凝視誘發眼震，無力或癱瘓側直肌肌肉無力或癱瘓的共軛凝視，視神經病變。實驗評價可以進一步明確，但應給予患者補充鹽酸硫胺（維生素B1）。典型的磁共振成像結果包括在雙邊內側丘腦、第三腦室周圍區T2序列高信號強度。維生素B1和α反式-酮酶血清實驗室試驗表明維生素B1缺乏症。

該病例容易引起混淆的因素是患者沒有飲酒史，而該病多見於長期攝入酒精的患者，也多見於以下情況：如神經性厭食症，減肥手術，被迫挨餓，妊娠劇吐和持續胃腸外營養。人體可以一次存儲30和50mg維生素B1，這些儲備在4～6周內可被逐漸消耗。

在進行實驗室檢查等確認診斷前，應儘快給予補充維生素B1。WE最可怕的併發症是柯薩可夫綜合征（Korsakoffsyndrome）。這種併發症的特點是逆行性遺忘伴有持續的虛幻。如果沒有適當的治療，柯薩可夫綜合征最多可導致20%患者死亡。

適當的治療，可迅速緩解眼部癥狀：水平眼球震顫可以幾分鐘之內緩解；凝視麻痹通常需要1至2周完全恢復。然而，中樞性前庭性眼球震顫可能持續數月。記憶損害等情況發生時，只有20%的患者會完全恢復。

在補充維生素後，可以進行腰椎穿刺以排除感染，如腦膜炎引起的顱內壓升高。靜脈注射糖皮質激素（D）實際上會損害病人，因為這種治療可能會使血糖升高；而高血糖可使WE癥狀加重。

隨著近年來在減肥手術增加，WE發病率也有所增長。因此，在臨床上遇到眼球運動障礙和眼球震顫，應考慮到除外該病。視盤水腫、視網膜出血雖不是常見癥狀，但也不能因此除外該病的診斷。

本病例患者接受靜脈注射硫胺素。開始治療3天後，她的視力提高到雙眼20 / 30，自覺癥狀明顯好轉。眼球震顫持續了2個月。散瞳眼底檢查：3周後，發現附近的視網膜內的出血，視盤水腫完全消退，但她的視力下降到雙眼20 / 70。這個視力下降推測是由於眼球震顫與認知功能受損和聯合引起。她繼續每日口服100mg硫胺素。

第一個回答正確的是：

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院 黃詠恆醫生