抗心律失常的藥物治療指南

抗心律失常藥物治療指南來源：中華醫學會心血管病學分會 時間： 2005-07-27一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應用 ,使Ⅰ類藥物發展到了頂峰。 9 0年代初 ,ＣＡＳＴ結果公布[2] ,人們注意到在心肌梗死後伴室性期前收縮的患者中 ,應用Ⅰ類藥物雖可使室性期前收縮減少 ,但總死亡率上升。由此引起了人們重視抗心律失常藥物治療的效益與風險關係 ,並開始注意Ⅲ類藥物的發展。（一）抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物現在廣泛使用的是改良的Vaughan Wilams分類 ,根據藥物不同的電生理作用分為四類 (表 1)。一種抗心律失常藥物的作用可能不是單一的 ,如索他洛爾既有 β受體阻滯 (Ⅱ類 )作用 ,又有延長ＱＴ間期 (Ⅲ類 )作用 ;胺碘酮同時表現Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類的作用 ,還能阻滯α、β受體 ;普魯卡因胺屬Ⅰａ類 ,但它的活性代謝產物Ｎ-乙醯普魯卡因胺(ＮＡＰＡ)具Ⅲ類作用 ;奎尼丁同時兼具Ⅰ、Ⅲ類的作用。可見以上的分類顯得過於簡單 ,同時還有一些其他抗心律失常藥物未能包括在內。因此 ,在19 9 1年國外心律失常專家在義大利西西里島制定了一個新的分類 ,稱為「西西里島分類」(Sicilian gambit) 。該分類突破傳統分類 ,納入對心律失常藥物作用與心律失常機制相關的新概念。「西西里島分類」根據藥物作用的靶點 ,表述了每個藥物作用的通道、受體和離子泵 ,根據心律失常不同的離子流基礎、形成的易損環節 ,便於選用相應的藥物。在此分類中 ,對一些未能歸類的藥物也找到了相應的位置。該分類有助於理解抗心律失常藥物作用的機理 ,但由於心律失常機制的複雜性 ,因此西西里島分類難於在實際中應用 ,臨床上仍習慣地使用Vaughan Wilams分類。藥物作用的通道、受體及主要電生理作用見見表 1。表 1　抗心律失常藥物分類類別 　 作用通道和受體 ＡＰＤ或ＱＴ間期 常用代表藥物Ⅰａ 阻滯ⅠＮａ+ + 延長 + 奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ⅰｂ　 阻滯ⅠＮａ　 縮短 + 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰｃ 阻滯ⅠＮａ+ + + 不變 氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ 阻滯 β1 不變 阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯 β1、β2 不變 納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ 阻滯ⅠＫｒ 延長 + + + 多非利特、索他洛爾、(司美利特、阿莫蘭特 )阻滯ⅠＫｒ、Ⅰｔｏ 延長 + + + 替地沙米、(氨巴利特 )阻滯ⅠＫｒ激活ⅠＮａＳ 延長 + + + 伊布利特阻滯ⅠＫｒ、ⅠＫｓ 延長 + + + 胺碘酮、ａｚｉｍｉｌｉｄｅ阻滯ⅠＫ,交感末梢 延長 + + + 溴苄胺排空去甲腎上腺素Ⅳ 阻滯ⅠＣａ Ｌ 不變 維拉帕米、地爾硫其他 開放ⅠＫ 縮短 + + 腺苷阻滯Ｍ2 縮短 + + 阿托品阻滯Ｎａ/Ｋ泵 縮短 + + 地高辛注 :離子流簡稱 (正文同此 )ⅠＮａ:快鈉內流 ;ⅠＮａ Ｓ:慢鈉內流 ;ⅠＫ:延遲整流性外向鉀流 ;ⅠＫｒ、ⅠＫｓ分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流 ;Ⅰｔｏ:瞬間外向鉀流 ;ⅠＣａ Ｌ:Ｌ型鈣電流 ;β、Ｍ2分別代表腎上腺素能 β受體和毒蕈鹼受體。表中 (　 )為正在研製的新葯。 有人將莫雷西嗪列入Ⅰｂ類。表內 +表示作用強度。（二）抗心律失常藥物作用機制Ⅰ類藥物 :阻滯快鈉通道 ,降低 0相上升速率(Ｖmax) ,減慢心肌傳導 ,有效地終止鈉通道依賴的折返。Ⅰ類藥物根據藥物與通道作用動力學和阻滯強度的不同又可分為Ⅰａ、Ⅰｂ和Ⅰｃ類。此類藥物與鈉通道的結合 /解離動力學有很大差別 ,結合 /解離時間常數 <1ｓ者為Ⅰｂ類藥物 ;≥ 12ｓ者為Ⅰｃ類藥物 ;介於二者之間者為Ⅰａ類藥物。Ⅰ類藥物與開放和失活狀態的通道親和力大 ,因此呈使用依賴。對病態心肌、重症心功能障礙和缺血心肌特別敏感 ,應用要謹慎 ,尤其Ⅰｃ類藥物 ,易誘發致命性心律失常[心室顫動 (室顫 )、無休止室性心動過速(室速 ) ]。Ⅱ類藥物 :阻滯 β 腎上腺素能受體 ,降低交感神經效應 ,減輕由 β 受體介導的心律失常。此類葯能降低ⅠＣａ-Ｌ、起搏電流 (Ⅰｆ) ,由此減慢竇律 ,抑制自律性 ,也能減慢房室結的傳導。對病態竇房結綜合征或房室傳導障礙者作用特別明顯。長期口服對病態心肌細胞的復極時間可能有所縮短 ,能降低缺血心肌的復極離散度 ,並能提高致顫閾值 ,由此降低冠心病的猝死率。Ⅲ類藥物 :基本為鉀通道阻滯劑 ,延長心肌細胞動作電位時程 ,延長復極時間 ,延長有效不應期 ,有效地終止各種微折返 ,因此能有效地防顫、抗顫。此類藥物以阻滯ⅠＫ 為主 ,偶可增加ⅠＮａ-Ｓ,也可使動作電位時間延長。鉀通道種類很多 ,與復極有關的有ⅠＫｒ、ⅠＫｓ、超速延遲整流性鉀流 (ⅠＫｕｒ)、Ⅰｔｏ等 ,它們各有相應的阻滯劑。選擇性ⅠＫｒ阻滯劑 ,即純Ⅲ類藥物 ,如右旋索他洛爾 (ｄ-ｓｏｔａｌｏｌ)、多非利特(ｄｏｆｅｔｉｌｉｄｅ)及其他新開發的藥物如司美利特(ｓｅｍａｔｉｌｉｄｅ)、阿莫蘭特 (ａｌｍｏｋａｌａｎｔ)等。ⅠＫｒ是心動過緩時的主要復極電流 ,故此類藥物在心率減慢時作用最大 ,表現為逆使用依賴 (reverse use dependence) ,易誘發尖端扭轉型室速 (扭轉型室速 )。選擇性ⅠＫｓ阻滯劑 ,多為混合性或非選擇性ⅠＫ 阻滯劑 ,既阻滯ⅠＫｒ,又阻滯ⅠＫｓ或其他鉀通道 ,如胺碘酮、ａｚｉｍｉｌｉｄｅ等。心動過速時 ,ⅠＫｓ復極電流加大 ,因此心率加快時此類藥物作用加強 ,表現使用依賴 ,誘發扭轉型室速的機率極小。胺碘酮是多通道阻滯劑 ,除阻滯ⅠＫｒ、ⅠＫｓ、ⅠＫｕｒ、背景鉀流 (ⅠＫ1)外 ,也阻滯ⅠＮａ、ⅠＣａ-Ｌ,因此目前它是一較好的抗心律失常藥物 ,不足之處是心外副作用較多 ,可能與其分子中含碘有關。開發中的ｄｒｏｎｅｄａｒｏｎｅ從胺碘酮結構中除去碘 ,初步實驗證明它保留了胺碘酮的電生理作用,但是否可替代胺碘酮 ,有待臨床實踐。伊波利特(ｉｂｕｔｉｌｉｄｅ)阻滯ⅠＫｒ,激活ⅠＮａ-Ｓ,對心房、心室都有作用 ,現用於近期心房顫動(房顫 )的復律。Ⅰｔｏ為 1相復極電流 ,目前沒有選擇性Ⅰｔｏ阻滯劑 ,替他沙米(ｔｅｄｉｓａｍｉｌ)為ⅠＫｒ 和Ⅰｔｏ阻滯劑 ,也用於房顫的治療。ⅠＫｕｒ只分布於心房肌 ,對心室肌無影響 ,開發選擇性ⅠＫｕｒ阻滯劑用於治療房性心律失常 ,是Ⅲ類藥物開發方向之一。胺碘酮、氨巴利特 (ａｍｂａｓｉｌｉｄｅ)對ⅠＫｕｒ有阻滯作用。溴卞胺阻滯ⅠＫ,延長動作電位 2相 ,因此心電圖上不顯ＱＴ間期延長 ;靜注後瞬間作用是交感神經末梢釋放去甲腎上腺素 ,表現心率上升、傳導加速、有效不應期縮短 ,但隨後交感神經末梢排空去甲腎上腺素 ,有效不應期延長 ,縮短正常心肌與缺血心肌之間有效不應期的離散 ;該葯曾用於防止室速、室顫電復律後複發 ,但由於復甦後表現低血壓 ,加上目前葯源不足 ,現已少用。目前已批准用於臨床的Ⅲ類葯有 :胺碘酮、索他洛爾、溴苄胺、多非利特、伊波利特。Ⅳ類藥物 :為鈣通道阻滯劑 ,主要阻滯心肌細胞ⅠＣａ-Ｌ。ⅠＣａ-Ｌ介導的興奮收縮偶聯 ,減慢竇房結和房室結的傳導 ,對早後除極和晚後除極電位及ⅠＣａ-Ｌ參與的心律失常有治療作用。常用的有維拉帕米和地爾硫 ,它們延長房室結有效不應期 ,有效地終止房室結折返性心動過速 ,減慢房顫的心室率 ,也能終止維拉帕米敏感的室速。由於負性肌力作用較強 ,因此在心功能不全時不宜選用。（三）抗心律失常藥物用法1.Ⅰ類藥物（1）奎尼丁 :是最早應用的抗心律失常藥物 ,常用製劑為硫酸奎尼丁 ( 0.2ｇ/片 )。主要用於房顫與心房撲動 (房撲 )的復律、復律後竇律的維持和危及生命的室性心律失常。因其不良反應 ,且有報道本葯在維持竇律時死亡率增加 ,近年已少用。應用奎尼丁轉復房顫或房撲 ,首先給 0.1ｇ試服劑量 ,觀察 2ｈ如無不良反應 ,可以兩種方式進行復律 :①0.2ｇ、1次 /8ｈ,連服 3ｄ左右 ,其中有 30%左右的患者可恢復竇律 ; ②首日 0.2ｇ、1次 /2ｈ、共5次 ,次日 0.3ｇ、1次 /2ｈ、共 5次 ,第三日 0.4ｇ、1次 /2ｈ、共 5次。每次給葯前測血壓和ＱＴ間期 ,一旦復律成功 ,以有效單劑量作為維持量 ,每 6～ 8ｈ給葯一次。在奎尼丁復律前 ,先用地高辛或 β受體阻滯劑減緩房室結傳導 ,給了奎尼丁後應停用地高辛 ,不宜同用。對新近發生的房顫 ,奎尼丁復律的成功率為 70%～ 80%左右。上述方法無效時改用電復律。復律前應糾正心力衰竭 (心衰 )、低血鉀和低血鎂 ,且不得存在ＱＴ間期延長。奎尼丁暈厥或誘發扭轉型室速多發生在服藥的最初 3ｄ內 ,因此復律宜在醫院內進行。（2）普魯卡因胺 :有片劑和注射劑 ,用於室上性和室性心律失常的治療 ,也用於預激綜合征房顫合併快速心率 ,或鑒別不清室性或室上性來源的寬ＱＲＳ心動過速。它至今還是常用藥物 ,但在我國無葯供應。治療室速可先給負荷量 15mg/kg,靜脈注射 (靜注)速度不超過 50mg/min,然後以 2～ 4mg/min靜脈滴注(靜滴 )維持。為了避免普魯卡因胺產生的低血壓反應 ,用藥時應有另外一個靜脈通路 ,可隨時滴入多巴胺 ,保持在推注普魯卡因胺過程中血壓不降。用藥時應有心電圖監測。應用普魯卡因胺負荷量時可產生ＱＲＳ增寬 ,如超過用藥前 50%則提示已達最大的耐受量 ,不可繼續使用。靜注普魯卡因胺應取平卧位。口服曾用於治療室性或房性期前收縮 ,或預防室上速或室速複發 ,用藥為 0.25～ 0.5ｇ、1次 /6ｈ,但長期使用可出現狼瘡樣反應 ,已很少應用。(3)利多卡因 :對短動作電位時程的心房肌無效 ,因此僅用於室性心律失常。給藥方法 :負荷量1.0mg/kg,3～ 5min內靜注 ,繼以 1～2mg/min靜滴維持。如無效 ,5～10min後可重複負荷量 ,但 1ｈ內最大用量不超過 200～300mg( 4.5mg/kg)。連續應用 24～ 48ｈ後半衰期延長 ,應減少維持量。在低心排血量狀態 ,70歲以上高齡和肝功能障礙者 ,可接受正常的負荷量 ,但維持量為正常的 1/2。毒性反應表現語言不清、意識改變、肌肉搐動、眩暈和心動過緩。應用過程中隨時觀察療效和毒性反應。(4)美西律 :利多卡因有效者口服美西律亦可有效 ,起始劑量 100～150mg、1次 /8ｈ,如需要 ,2～ 3ｄ後可增減 50mg。宜與食物同服 ,以減少消化道反應。神經系統副作用也常見 ,如眩暈、震顫、運動失調、語音不清、視力模糊等。有效血濃度與毒性血濃度接近 ,因此劑量不宜過大。(5)莫雷西嗪 :房性和室性心律失常都有效 ,劑量 150mg、1次 /8ｈ。如需要 ,2～3ｄ後可增量 50mg/次 ,但不宜超過 250mg、1次 /8ｈ。副作用包括噁心、嘔吐、眩暈、焦慮、口乾、頭痛、視力模糊等。(6)普羅帕酮 :適用於室上性和室性心律失常的治療。口服初始劑量 15 0mg、1次 /8ｈ,如需要 ,3～ 4ｄ後加量到 200mg、1次 /8ｈ。最大 200mg、1次/6ｈ。如原有ＱＲＳ波增寬者 ,劑量不得 >15 0mg、1次/8ｈ。靜注可用 1～2mg/kg,以 10mg/min靜注 ,單次最大劑量不超過 140mg。副作用為室內傳導障礙加重 ,ＱＲＳ波增寬 ,出現負性肌力作用 ,誘發或使原有心衰加重 ,造成低心排血量狀態 ,進而室速惡化。因此 ,心肌缺血、心功能不全和室內傳導障礙者相對禁忌或慎用。2.Ⅱ類藥物(1)艾司洛爾 :為靜脈注射劑 ,250mg/ml,系 25%乙醇溶液 ,注意藥物不能漏出靜脈外。主要用於房顫或房撲緊急控制心室率 ,常用於麻醉時。用法 :負荷量 0.5mg/kg,1min內靜注 ,繼之以0.05mg·kg- 1·min- 1靜滴 4min,在 5min末未獲得有效反應 ,重複上述負荷量後繼以 0.1mg·kg- 1·min- 1滴注 4min。每重複一次 ,維持量增加 0.05mg。一般不超過 0.2 mg·kg- 1·min- 1,連續靜滴不超過48ｈ。用藥的終點為達到預定心率 ,並監測血壓不能過於降低。.其他 β受體阻滯劑 :用於控制房顫和房撲的心室率 ,也可減少房性和室性期前收縮 ,減少室速的複發。口服起始劑量如美托洛爾 25mg、2次 /ｄ,普萘洛爾 10mg、3次 /ｄ,或阿替洛爾12.5～25mg、3次 /ｄ,根據治療反應和心率增減劑量。3.Ⅲ類藥物(1).胺碘酮 :適用於室上性和室性心律失常的治療 ,可用於器質性心臟病、心功能不全者 ,促心律失常反應少。靜注負荷量 150mg( 3～ 5mg/kg) ,10min注入 ,10～ 15min後可重複 ,隨後 1～ 1.5mg/min靜滴 6ｈ ,以後根據病情逐漸減量至 0.5mg/min。 24ｈ總量一般不超過 1.2ｇ,最大可達 2.2ｇ。主要副作用為低血壓 (往往與注射過快有關 )和心動過緩 ,尤其用於心功能明顯障礙或心臟明顯擴大者 ,更要注意注射速度 ,監測血壓。口服胺碘酮負荷量 0.2ｇ、3次/ｄ、共 5～7ｄ ,0.2ｇ、2次 /ｄ、共 5～ 7ｄ ,以後 0.2( 0.1～ 0.3)ｇ、1次 /ｄ維持 ,但要注意根據病情進行個體化治療。此葯含碘量高 ,長期應用的主要副作用為甲狀腺功能改變 ,應定期檢查甲狀腺功能。在常用的維持劑量下很少發生肺纖維化 ,但仍應注意詢問病史和體檢 ,定期攝胸片 ,以早期發現此併發症。服藥期間ＱＴ間期均有不同程度的延長 ,一般不是停葯的指征。對老年人或竇房結功能低下者 ,胺碘酮進一步抑制竇房結 ,竇性心率 <50次 /min者 ,宜減量或暫停用藥。副作用還有日光敏感性皮炎 ,角膜色素沉著 ,但不影響視力。(2)索他洛爾 :口服劑 ,用於室上性和室性心律失常治療。常用劑量 80～ 160mg、2次 /ｄ。其半衰期較長 ,由腎臟排出。副作用與劑量有關 ,隨劑量增加 ,扭轉型室速發生率上升。電解質紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用。用藥期間應監測心電圖變化 ,當ＱＴｃ≥ 0.55ｓ時應考慮減量或暫時停葯。竇性心動過緩、心衰者不宜選用。(3)伊布利特:用於轉復近期發生的房顫。成人體重≥ 60kg者用 1mg溶於 5%葡萄糖5 0ml內靜注。如需要 ,10min後可重複。成人<60kg者 ,以 0.01mg/kg按上法應用。房顫終止則立即停用。肝腎功能不全者無需調整劑量 ,用藥中應監測ＱＴｃ變化。(4)多非利特:用於房顫復律及維持竇律 ,近年完成了觀察充血性心衰合併房顫效果臨床試驗。口服 250～ 500μｇ、2次 /ｄ ,腎清除率降低者減為 250μｇ、1次 /ｄ。該葯可以有效轉復房顫並保持竇律 ,不增加心衰患者死亡率 ,所以可用於左室功能重度障礙者。該葯延長ＱＴ間期 ,並導致扭轉型室速 ,約佔 1%～ 3%。(5)溴苄胺:常用 5～ 10mg/kg,10min以上靜注。用於其他藥物無效的嚴重室性心律失常。因療效無特殊 ,且可發生血壓波動 ,現不常用。4.Ⅳ類藥物(1)維拉帕米 :用於控制房顫和房撲的心室率 ,減慢竇速。口服 80～ 120mg、1次 /8ｈ,可增加到160mg、1次/8ｈ,最大劑量 480mg/ｄ,老年人酌情減量。靜注用於終止陣發性室上性心動過速 (室上速 )和某些特殊類型的室速。劑量 5～ 10mg/5～ 10min靜注 ,如無反應 ,15min後可重複 5mg/5min。(2)地爾硫卓:用於控制房顫和房撲的心室率,減慢竇速。靜注負荷量 15～ 25mg ( 0.25mg/kg) ,隨後5～ 15mg/ｈ靜滴。如首劑負荷量心室率控制不滿意 ,15min內再給負荷量。靜注地爾硫卓應監測血壓。5.其他（1）腺苷 :用於終止室上速 ,3～ 6mg、2ｓ內靜注 ,2min內不終止 ,可再以 6～ 12mg、2ｓ內推注。三磷酸腺苷適應證與腺苷相同 ,10mg、2ｓ內靜注 ,2min內無反應 ,15mg、2ｓ再次推注。此葯半衰期極短 ,1～ 2min內效果消失。常有顏面潮紅、頭痛、噁心、嘔吐、咳嗽、胸悶、胸痛等副作用 ,但均在數分鐘內消失。由於作用時間短 ,可以反覆用藥。嚴重的副作用有竇性停搏、房室傳導阻滯等 ,故對有竇房結及(或 )房室傳導功能障礙的患者不適用。三磷酸腺苷一次靜注劑量 >15mg,副作用發生率增高。此葯的優勢是起效快 ,無負性肌力作用 ,可用於器質性心臟病的患者。（2）洋地黃類 :用於終止室上速或控制快速房顫的心室率。毛花甙Ｃ 0.4～ 0.8mg稀釋後靜注 ,可以再追加 0.2～ 0.4mg,24ｈ內不應 >1.2mg ;或地高辛 0.125～ 0.25mg、1次 /ｄ口服 ,用於控制房顫的心室率。洋地黃類適用於心功能不全患者 ,不足之處為起效慢 ,對體力活動等交感神經興奮時的心室率控制不滿意。必要時與 β受體阻滯劑或鈣拮抗劑同用 ,但要注意調整地高辛劑量 ,避免過量中毒。二、心律失常的藥物治療（一）室上性快速心律失常1.竇性心動過速 (竇速) 竇速指成人的竇性心率 >100次 /min。竇房結本身結構或電活動異常所致的竇速有 :(1)不適當竇速 ( 2)竇房結折返性心動過速。治療:①尋找並去除引起竇速的原因。②首選β受體阻滯劑。若需迅速控制心率 ,可選用靜脈製劑。③不能使用 β受體阻滯劑時 ,可選用維拉帕米或地爾硫卓。2.房性期前收縮 見於器質性心臟病和無器質性心臟病者。對於無器質性心臟病且單純房性期前收縮者 ,去除誘發因素外一般不需治療。癥狀十分明顯者可考慮使用β受體阻滯劑。伴有缺血或心衰的房性期前收縮 ,隨著原發因素的控制往往能夠好轉 ,而不主張長期用抗心律失常藥物治療。對於可誘發諸如室上速、房顫的房性期前收縮應給予治療。3.房性心動過速 (房速) 特發性房速少見 ,多發生於兒童和青少年 ,藥物療效差 ,大多患者有器質性心臟病基礎。治療:(1)治療基礎疾病 ,去除誘因。(2)發作時治療的目的在於終止心動過速或控制心室率。可選用毛花甙Ｃ、β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射。對血流動力學不穩定者 ,可採用直流電復律。刺激迷走神經的方法通常無效。(3)對反覆發作的房速 ,長期藥物治療的目的是減少發作或使發作時心室率不致過快 ,以減輕癥狀。可選用不良反應少的 β受體阻滯劑、維拉帕米β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與 β受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。如果心功能正常 ,且無心肌缺血 ,也可選用Ⅰｃ類或Ⅰａ類藥物。對冠心病患者 ,選用 β受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對心衰患者 ,可考慮首選胺碘酮。(4)對合併病態竇房結綜合征或房室傳導功能障礙者 ,若必須長期用藥 ,需安置心臟起搏器。(5)對特發性房速 ,應首選射頻消融治療。無效者可用胺碘酮口服。4.室上速（1）急性發作的處理 :陣發性室上速絕大多數為旁路參與的房室折返性心動過速及慢 快型房室交界區折返性心動過速,這些患者一般不伴有器質性心臟病 ,射頻消融已成為有效的根治辦法。終止發作除可用刺激迷走神經的手法、經食管快速心房起搏法及同步電復律法外 ,藥物治療可選用:①維拉帕米靜脈注入。②普羅帕酮緩慢靜脈推注。如室上速終止則立即停止給葯。以上兩種藥物都有負性肌力作用 ,也都有抑制傳導系統功能的副作用 ,故對有器質性心臟病、心功能不全、基本心律有緩慢型心律失常的患者應慎用。③腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注 ,往往在 10～ 40ｓ內能終止心動過速。④毛花甙Ｃ靜注 ,因起效慢 ,目前已少用。⑤靜脈地爾硫卓或胺碘酮也可考慮使用 ,但終止陣發性室上速有效率不高。在用藥過程中 ,要進行心電監護,當室上速終止或出現明顯的心動過緩及(或)傳導阻滯時應立即停止給葯。（2）防止發作 :發作頻繁者 ,應首選經導管射頻消融術以根除治療。藥物有口服普羅帕酮或莫雷西嗪 ,必要時伴以阿替洛爾或美托洛爾。發作不頻繁者不必長年服藥。5.加速性交界區自主心律異位節律點位於房室交界區 ,頻率多為 70～130次 /min。見於心肌炎、下壁心肌梗死、心臟手術後、洋地黃過量 ,也可見於正常人。積極治療基礎疾病後心動過速仍反覆發作並伴有明顯癥狀者 ,可選用β受體阻滯劑。如系洋地黃過量所致 ,應停用洋地黃 ,並給予鉀鹽、利多卡因、苯妥英或 β受體阻滯劑。6.房顫及房撲（1）房顫的治療 :房顫是最常見的心律失常之一 ,發生於器質性心臟病或無器質性心臟病的患者 ,後者稱為特發性房顫。按其發作特點和對治療的反應 ,一般將房顫分為三種類型 :能夠自行終止者為陣發性房顫 ;不能自行終止但經過治療可以終止者為持續性房顫 ;經治療也不能終止的房顫為永久性房顫。①控制心室率:永久性房顫一般需用藥物控制心室率 ,以避免心率過快 ,減輕癥狀 ,保護心功能。地高辛和 β受體阻滯劑是常用藥物。必要時二葯可以合用 ,劑量根據心率控制情況而定。上述藥物控制不滿意者可以換用地爾硫或維拉帕米。個別難治者也可選用胺碘酮或行射頻消融改良房室結。慢 快綜合征患者需安置起搏器後用藥 ,以策安全。②心律轉復及竇性心律 (竇律 )維持 :房顫持續時間越長 ,越容易導致心房電重構而不易轉復 ,因此復律治療宜儘早開始。陣發性房顫多能自行轉復 ,如果心室率不快 ,血流動力學穩定 ,患者能夠耐受 ,可以觀察 24ｈ。如 24ｈ後仍不能恢復則需進行心律轉復。超過 1年的持續性房顫者 ,心律轉復成功率不高 ,即使轉復也難以維持。復律治療前應查明並處理可能存在的誘發或影響因素 ,如高血壓、缺氧、急性心肌缺血或炎症、飲酒、甲狀腺機能亢進、膽囊疾病等。上述因素去除後 ,房顫可能消失。無上述因素或去除上述因素後 ,房顫仍然存在者則需復律治療。對器質性心臟病 (如冠心病、風濕性心臟病、心肌病等 )本身的治療不能代替復律治療。房顫心律轉復有藥物和電復律兩種方法。電復律見效快、成功率高。電復律後需用藥物維持竇律者在復律前要進行藥物準備 ,用胺碘酮者最好能在用完負荷量後行電復律 ,也可使用奎尼丁準備。擬用胺碘酮轉復者 ,用完負荷量而未復律時也可試用電復律。藥物轉復常用Ⅰａ、Ⅰｃ及Ⅲ類抗心律失常葯,包括胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛爾等 ,一般用分次口服的方法。靜脈給普羅帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮終止房顫也有效] 。有器質性心臟病、心功能不全的患者首選胺碘酮 ,沒有器質性心臟病者可首選Ⅰ類葯。近年有報道 ,用普羅帕酮 450～ 600mg頓服終止房顫發作,成功率較高 ,但首次應用最好在住院或有心電監護的條件下進行。房顫心律轉復後要用藥維持竇律 ,此時可繼續使用各有效藥物的維持量。偶發的房顫不需維持用藥。較頻繁的陣發性房顫可以在發作時開始治療 ,也可以在發作間歇期開始用藥。判斷療效要看是否有效地預防了房顫的發作。陣發性房顫發作時 ,往往心室率過快 ,還可能引起血壓降低甚至暈厥 (如合併預激綜合征經旁路快速前傳及肥厚梗阻型心肌病 ) ,應該緊急處理。對於預激綜合征經旁路前傳的房顫或任何引起血壓下降的房顫 ,立即施行電復律。無電復律條件者可靜脈應用胺碘酮。無預激綜合征的患者也可以靜注毛花甙Ｃ ,效果不佳者可以使用靜脈地爾硫卓。（2）房撲的治療 :房撲相對少見 ,一般將其分為兩型。Ⅰ型房撲心房率為 240～ 340次 /min ,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導聯Ｆ波倒置 ,Ｖ1導聯直立 ,電生理檢查時可以誘發和終止 ,折返環位於右心房。Ⅱ型房撲心房率為 340～ 430次 /min ,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導聯Ｆ波向上 ,Ｆ波不典型 ,電生理檢查不能誘發和終止。Ⅱ型房撲有時介於房顫與房撲之間 ,稱為不純房撲。房撲可表現為陣發性 ,亦可表現為持續性。Ⅰ型房撲射頻消融是首選方法 ,成功率達到 83%～ 9 6% 。藥物治療原則與房顫相同。（3）房顫血栓栓塞併發症的預防 :風濕性心臟瓣膜病合併房顫 ,尤其是經過置換人工瓣膜的患者 ,應用抗凝劑預防血栓栓塞已無爭議。目前非瓣膜病房顫的發生率增加 ,≥ 80歲的人群中超過 10% ,非瓣膜病房顫的血栓栓塞併發症較無房顫者增高 4～5倍。臨床上非瓣膜病房顫發生血栓栓塞的 8個高危因素有 :高血壓 ,糖尿病 ,充血性心衰 ,既往血栓栓塞或一過性腦缺血病史 ,高齡 (≥ 75歲 )尤其是女性 ,冠心病 ,左房擴大 ( >50ｍｍ) ,左室功能下降 (左室縮短率 <25% ,ＬＶＥＦ≤0.40)。小於 60歲的「孤立性房顫」患者 ,腦栓塞年發生率僅 0.55% ,當合併高危因素≥ 1個時 ,栓塞機率成倍增長。在血栓栓塞併發症中以缺血性腦卒中為主 ,並隨年齡增長。一旦發生 ,約有半數致死或致殘。80年代進行了幾個大型隨機對照臨床試驗 ,在6000餘例非瓣膜病房顫患者中用抗凝藥物對腦栓塞行一級或二級預防 ,綜合結果顯示華法林降低腦卒中危險率 68% ,阿司匹林降低 21% ,均明顯優於安慰劑組。華法林又確切比阿司匹林有效 (降低危險率相差 40% )。因此 ,9 0年代末 ,歐、美心臟病學會分別建議 :對 <65歲、無高危因素的永久性或持續性非瓣膜病房顫可用阿司匹林 ,≥ 1個高危因素者則用華法林 ;6 5～ 7 5歲、無高危因素者 ,仍應首選華法林 ,也可用阿司匹林 ,有高危因素者應用華法林 ;>7 5歲者 ,一律用華法林 ,若不能耐受則可用阿司匹林。抗血栓藥物的主要併發症為出血 ,與劑量有關。使用華法林需要定期檢測凝血酶原時間及活動度。由於各單位製備標準品條件不同 ,造成測試結果不穩定 ,缺乏可比性。近年世界衛生組織建議用國際標準化比值 (ＩＮＲ)作為抗凝監控指標 ,代替直接測得的凝血酶原時間值。調整華法林劑量 ,使ＩＮＲ在 2～ 3的範圍 ,可獲最佳抗血栓效果而出血機率與安慰劑相近。臨床試驗所用阿司匹林劑量 75～ 325mg/ｄ ,但只有 325mg/ｄ達到有統計學差異的效果。其他抗凝、抗血小板藥物或配藥方案尚未證實其安全性和效果。我國目前無此方面的資料 ,有條件的醫院宜參照國外標準 ,在嚴密觀察下使用抗凝藥物 ,以減低血栓併發症的機率。超過 48ｈ未自行復律的持續性房顫 ,在需要直流電或藥物復律前應投以華法林 3周 (劑量保持ＩＮＲ 2～3) ,復律後繼服華法林 4周 ,避免左房耳內血栓脫落或形成新的血栓。也有學者主張用食管超聲檢查左房 ,若未見左房內血栓或雲霧狀顯影(ＳＥＣ) ,便直接轉復 ,以縮短髮作時程 ,減輕電重構。此種做法的安全性尚待證實。（二）室性心律失常室性心律失常可從心電圖圖形、發作時間、有無器質性心臟病、預後等方面分類 ,但均不能涵蓋室性心律失常的所有特點。但近年來已明確合併於器質性心臟病者 ,特別是合併於缺血和心功能不全的患者有預後意義 ,應作為臨床治療的依據。1.室性期前收縮其預後意義因不同情況有很大差異 ,應進行危險分層而施治。經詳細檢查和隨訪明確不伴有器質性心臟病的室性期前收縮 ,即使在 24ｈ動態心電圖監測中屬於頻發室性期前收縮或少數多形、成對、成串室性期前收縮 ,預後一般良好,從危險 效益比的角度不支持常規抗心律失常藥物治療。應去除患者誘發因素 ,對有精神緊張和焦慮者可使用鎮靜劑或小劑量β受體阻滯劑 ,其治療終點是緩解癥狀 ,而非室性期前收縮數目的明顯減少。對某些室性期前收縮多、心理壓力大且暫時無法解決者 ,可考慮短時間使用Ⅰｂ或Ⅰｃ類抗心律失常葯 (如美西律或普羅帕酮 )。伴有器質性心臟病患者的室性期前收縮 ,特別是複雜(多形、成對、成串 )室性期前收縮伴有心功能不全者預後較差 ,應該根據病史、室性期前收縮的複雜程度、左室射血分數 ,並參考信號平均心電圖和心律變異性分析進行危險分層。越是高危的患者越要加強治療。首先應治療原發疾病 ,控制促發因素。在此基礎上用 β受體阻滯劑作為起始治療 ,一般考慮使用具有心臟選擇性但無內源性擬交感作用的品種。ＣＡＳＴ臨床試驗的結果證實,在心肌梗死後有室性期前收縮的患者 ,用抗心律失常葯抑制室性期前收縮並不一定能改善預後 ,特別是不應使用Ⅰ類抗心律失常葯。我國學者證實 ,在非心肌梗死的器質性心臟病患者中 ,普羅帕酮、美西律和莫雷西嗪是有效且比較安全的。Ⅲ類抗心律失常葯可用於複雜室性期前收縮的患者 (胺碘酮或索他洛爾)。薈萃分析顯示 ,胺碘酮可使總死亡率明顯下降,特別適用於有心功能不全的患者。索他洛爾的長期療效還有待證實。治療的終點現在還有爭論 ,至少目前已不強調以 24ｈ動態心電圖室性期前收縮總數的減少為治療目標。但對於高危患者 ,減少複雜室性期前收縮數目仍是可接受的指標。應用抗心律失常藥物時 ,要特別注意促心律失常作用。在下列情況下的室性期前收縮應給予急性治療 :急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴重心衰、心肺復甦後存在的室性期前收縮、正處於持續室速頻繁發作時期的室性期前收縮、各種原因造成的ＱＴ間期延長產生的室性期前收縮、其他急性情況(如嚴重呼吸衰竭伴低氧血症、嚴重酸鹼平衡紊亂等) ,詳見有關章節。2.有器質性心臟病基礎的室速（1）非持續性室速 :發生於器質性心臟病患者的非持續室速很可能是惡性室性心律失常的先兆 ,應該認真評價預後並積極尋找可能存在的誘因。心腔內電生理檢查是評價預後的方法之一。如果電生理檢查不能誘發持續性室速 ,治療主要針對病因和誘因 ,即治療器質性心臟病和糾正如心衰、電解質紊亂、洋地黃中毒等誘因 ,在此基礎上 ,應用 β受體阻滯劑有助於改善癥狀和預後。對於上述治療措施效果不佳且室速發作頻繁、癥狀明顯者可以按持續性室速用抗心律失常葯預防或減少發作。對於電生理檢查能誘發持續性室速者 ,應按持續室速處理。如果患者左心功能不全或誘發出有血流動力學障礙的持續性室速或室顫 ,應該首選埋藏式心臟復律除顫器 (ＩＣＤ)。無條件置入ＩＣＤ者按持續性室速進行藥物治療。（2）持續性室速 :發生於器質性心臟病患者的持續性室速多預後不良 ,容易引起心臟性猝死。除了治療基礎心臟病、認真尋找可能存在的誘發因素外 ,必須及時治療室速本身。常見的誘發因素包括心功能不全、電解質紊亂、洋地黃中毒等。對室速的治療包括終止發作和預防複發。①終止室速 :有血流動力學障礙者立即同步電復律 ,情況緊急 (如發生暈厥、多形性室速或惡化為室顫)也可非同步轉復。藥物復律需靜脈給葯。利多卡因常用 ,但效果欠佳 ,劑量大時易出現消化道和神經系統不良反應 ,也會加重心功能不全 ;其優點是半衰期短 ,數分鐘藥物作用即可消失 ,便於繼續使用其他藥物。胺碘酮靜脈用藥安全有效。心功能正常者也可以使用普魯卡因胺或普羅帕酮。多形室速而ＱＴ正常者 ,先靜脈給予β受體阻滯劑 ,常用美托洛爾 5～ 10mg稀釋後在心電監護下緩慢靜注 ,室速終止立即停止給葯。β受體阻滯劑無效者 ,再使用利多卡因或胺碘酮。藥物治療無效應予電復律。心率在 200次 /min以下的血流動力學穩定的單形室速可以置右心室臨時起搏電極 ,抗心動過速起搏終止。②預防複發 :可以排除急性心肌梗死、電解質紊亂或藥物等可逆性或一過性因素所致的持續性室速是ＩＣＤ的明確適應證[38] 。ＣＡＳＨ和ＡＶＩＤ試驗結果表明 ,ＩＣＤ可顯著降低這類患者總死亡率和心律失常猝死率 ,效果明顯優於包括胺碘酮在內的抗心律失常葯。無條件安置ＩＣＤ的患者可給予胺碘酮治療 ,單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用 β受體阻滯劑 ,β受體阻滯劑從小劑量開始 ,注意避免心動過緩。心功能正常的患者也可選用索他洛爾或普羅帕酮。注意索他洛爾有引起扭轉型室速的可能 ,應在住院條件下開始用藥 ,如用藥前使用過胺碘酮 ,需待ＱＴ間期恢復正常後再使用。索他洛爾的 β受體阻滯劑作用明顯 ,需時刻警惕其減慢心率和負性肌力作用。普羅帕酮也可引起心功能不全 ,用藥過程中要注意。3.無器質性心臟病基礎的室速此類室速亦稱特發性室速 ,一般不合併有器質性心臟病 ,發作時有特徵性心電圖圖形 ,據此可分為 :起源於右室流出道 (偶可起源於左室流出道 )的特發性室速和左室特發性室速。發作終止後 ,竇律時可出現電張調整性Ｔ波改變。持續發作時間過長且有血流動力學改變者宜電轉復。藥物治療可分為 :(1)發作時的治療 :對起源於右室流出道的特發性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β受體阻滯劑、腺苷或利多卡因 ;對左室特發性室速 ,首選維拉帕米靜注。 (2)預防複發的治療 :對右室流出道室速 ,β受體阻滯劑的有效率為 25%～ 50% ,維拉帕米和地爾硫的有效率為 20%～ 30% ,β受體阻滯劑和鈣拮抗劑合用可增強療效。如果無效 ,可換用Ⅰｃ類(如普羅帕酮、氟卡尼 )或Ⅰａ類 (如普魯卡因胺、奎尼丁 )藥物 ,其有效率為 25%～ 59 % ,胺碘酮和索他洛爾的有效率為 50%左右。對左室特發性室速 ,可選用維拉帕米 160～ 320mg/ｄ。特發性室速可用射頻消融根治 ,成功率很高。4.某些特殊類型的室速（1）扭轉型室速 :其發作常反覆 ,也可能惡化為室顫。多見於ＱＴ延長者。ＱＴ延長綜合征可以是先天的 ,也可以是後天獲得性的。先天性長ＱＴ綜合征是控制離子通道的基因異常所致 ,根據基因突變位點的不同 ,將先天性長ＱＴ綜合征分為Ⅰ～Ⅴ型 ,其中Ⅰ、Ⅱ型為不同的鉀通道異常 ,Ⅲ型為復極時鈉通道反覆開放 ,Ⅳ、Ⅴ兩型的基因型變異尚未完全搞清。臨床上Ⅰ、Ⅴ型癥狀發生在運動或情緒激動時 ,Ⅲ型多發生在睡眠中 ,Ⅱ型在運動、激動、熟睡與喚醒之間。合併下列情況應視為高危患者 :先天性耳聾、嬰幼兒、家系中有猝死、Ｔ波交替、ＱＴｃ>600ｍｓ。獲得性ＱＴ延長綜合征可由電解質紊亂如低血鉀、低血鎂引起 ,可發生於嚴重的心動過緩 ,如三度房室傳導阻滯伴緩慢心室逸搏 ,也可由藥物引起 ,如抗心律失常葯、非競爭性抗組織胺葯(如阿司咪唑 )、三環抗抑鬱葯等。因此防治扭轉型室速與及時識別和處理ＱＴ延長關係密切。對於先天性長ＱＴ綜合征:①避免使用延長ＱＴ間期的藥物 ,包括非心血管藥物 ; ②不論是否有癥狀或猝死的家族史 ,均應使用 β受體阻滯劑 ,應使用患者所能耐受的最大劑量。針對基因異常的鉀通道開放劑 (針對Ⅰ、Ⅱ型 )或鈉通道阻滯劑 (針對Ⅲ型)可以使ＱＴ縮短 ,但預防心律失常的療效還不清楚 ; ③心臟起搏對預防長間歇依賴性扭轉型室速(見於Ⅱ、Ⅲ型先天性長ＱＴ綜合征 )有效 ,也可預防大劑量 β受體阻滯劑所造成的嚴重心動過緩 ; ④對於發生過心臟驟停的倖存者宜安置ＩＣＤ。對已使用足量 β受體阻滯劑仍有暈厥發作者 ,可考慮左側第4-5交感神經結切除術。扭轉型室速發作期的緊急治療措施如下 (包括獲得性ＱＴ延長綜合征 ) :①首先尋找並處理ＱＴ延長的原因 ,如血鉀、鎂濃度降低或藥物等 ,停用一切可能引起或加重ＱＴ延長的藥物 ;②採用藥物終止心動過速時 ,首選硫酸鎂 ,首劑 2～ 5ｇ靜注 ( 3～ 5min) ,然後以 2～ 20mg/min速度靜滴。無效時 ,可試用利多卡因、美西律或苯妥英靜注 ;③上述治療效果不佳者行心臟起搏 ,可以縮短ＱＴ ,消除心動過緩 ,預防心律失常進一步加重 ;④異丙腎上腺素能增快心率 ,縮短心室復極時間 ,有助於控制扭轉型室速 ,但可能使部分室速惡化為室顫 ,使用時應小心 ,適用於獲得性ＱＴ延長綜合征、心動過緩所致扭轉型室速而沒有條件立即行心臟起搏者。（2）Ｂｒｕｇａｄａ綜合征 :患者心電圖表現為右束支阻滯並Ｖ1-3ＳＴ段抬高 ,或僅有Ｖ1-3ＳＴ段抬高 ,出現類似終末Ｒ』波 ,並有室顫發作史。ＩＣＤ能有效地預防心臟性猝死 ,在安置ＩＣＤ後 ,可試用胺碘酮或 (和 ) β受體阻滯劑。（3）極短聯律間期的室速 :維拉帕米能有效地終止並預防其發作 ,對反覆發作的高危患者應安置ＩＣＤ。（4）加速性室性自主心律 :為一種異位室性心律 ,其頻率一般為 60～ 110次 /min。見於冠心病、風心病、高血壓病、心肌炎、擴張型心肌病、洋地黃過量、吸食可卡因等。也可發生於正常成人和兒童。在急性心肌梗死 ,特別是再灌注治療時 ,其發生率可達80%以上。這是一種良性異位心律 ,多為一過性。由於頻率不快 ,通常可耐受。除治療基礎疾病外 ,對心律失常本身一般不需處理。由於喪失了心房同步收縮功能 ,原有心功能不全的患者 ,癥狀可能加重。阿托品通過提高竇性心率、奪獲心室可終止這種異位室性心律。（三）寬ＱＲＳ心動過速的處理寬ＱＲＳ心動過速指發作時ＱＲＳ間期≥ 0.12ｓ的心動過速。以室速最為常見 ,也可見於下列室上性心律失常 :伴有室內差異性傳導或竇律時存在束支或室內傳導阻滯的室上性快速心律失常 ,部分或全部經房室旁路前傳 (房 室傳導 )的快速室上性心律失常 (如預激綜合征伴有房顫 /房撲 ,逆向折返性心動過速 )。血流動力學不穩定的寬ＱＲＳ心動過速 ,即使不能立即明確心動過速的類型 ,也應儘早行電復律。血流動力學穩定者首先應進行鑒別診斷 ,可根據病史、既往心電圖、發作心電圖特點和食管心電圖區別室上性快速心律失常或是室速。有冠心病或其他器質性心臟病往往提示室速。既往心電圖有差異性傳導、束支傳導阻滯 (或頻率依賴性束支阻滯 )、房室旁路 ,發作時心電圖ＱＲＳ圖形與以往相符者提示室上性來源。儘管已有許多用發作時 12導聯心電圖 ＱＲＳ的圖形來鑒別的方法 ,但這些方法比較複雜 ,且容易受急性心肌梗死的干擾。因此發作時 12導聯心電圖主要是尋找有無室房分離的證據。此點用食管心電圖能提供更可靠的信息。在能夠明確診斷的情況下可按照各自的治療對策處理。如經過上述方法仍不能明確心動過速的類型 ,可考慮電轉復 ,或靜脈應用普魯卡因胺或胺碘酮。有器質性心臟病或心功能不全的患者 ,不宜使用利多卡因 ,也不應使用索他洛爾、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫。（四）特殊臨床情況下快速心律失常的處理1.心肌梗死心律失常的處理急性心肌梗死由於缺血性心電不穩定可出現室性期前收縮、室速、室顫或出現加速性室性自主心律 ;由於泵衰竭或過度交感興奮可引起竇速、房性期前收縮、房顫、房撲或室上速 ;由於缺血或自主神經反射可引起緩慢性心律失常 (如竇性心動過緩 )、房室或室內傳導阻滯。本節介紹常見伴發快速心律失常的處理。（1）急性心肌梗死伴室上性快速心律失常的治療 :①房性期前收縮與交感神經興奮或心功能不全有關 ,無特殊治療。②陣發性室上速的快速心室率增加心肌耗氧量 ,必須積極處理。可靜脈用維拉帕米、地爾硫或美托洛爾。合併心衰、低血壓者可用電轉復或食管心房起搏治療。洋地黃製劑有效 ,但起效時間較慢。③急性心肌梗死合併房撲少見且多為暫時性。 ④合併房顫常見且與預後有關。如血流動力學不穩定 ,需迅速電轉復治療。血流動力學穩定的患者 ,以減慢心室率為首要。無心功能不全者 ,可用美托洛爾、維拉帕米、地爾硫卓靜注 ,然後口服治療 ;心功能不全者 ,首選洋地黃製劑。胺碘酮對終止房顫、減慢心室率及復律後維持竇律均有價值 ,可靜脈用藥並隨後口服治療。⑤通常情況下 ,不建議使用Ⅰｃ類藥物治療。（2）急性心肌梗死伴室性快速心律失常的治療 :急性心肌梗死中出現的所謂「警告性心律失常」(如頻發、多形、成對、Ｒ在Ｔ上室性期前收縮 ) ,多項研究的報告均未能證明其在預示嚴重室性心律失常中的價值。關於急性心肌梗死 14項共906 3例利多卡因應用的隨機對照試驗證明 ,利多卡因可降低室顫的發生 ,但總死亡率並不降低 ,相反較對照組為高。鑒於急性心肌梗死住院治療室顫發生率已顯著降低 ,且無證據說明利多卡因預防應用可降低其死亡率 ,因此不主張常規應用預防性利多卡因。治療建議如下:①室顫、血流動力學不穩定的持續性多形室速應迅速非同步電轉復。②持續性單形室速 ,伴心絞痛、肺水腫、低血壓 [<9 0ｍｍＨｇ ( 1ｍｍＨｇ=0.133ｋＰａ) ]應儘早同步電轉復。③持續性單形室速不伴上述情況可選用靜脈利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾治療。④頻發室性期前收縮、室性期前收縮成對、非持續性室速可嚴密觀察或利多卡因治療 ( <24ｈ)。⑤加速性室性自主心律、偶發室性期前收縮可予觀察。⑥溶栓、β受體阻滯劑、主動脈內氣囊反搏、急診經皮冠狀動脈腔內成形術或旁路移植術、糾正電解質紊亂均能預防或減少心律失常發生。（3）梗死後室性心律失常治療:幾項大型臨床試驗說明 ,Ⅰ類藥物 (鈉通道阻滯劑 )具有很好的心律失常抑制作用 ,但最終死亡率卻較安慰劑組明顯增高 ,顯示了心律失常抑制與生存率的矛盾現象 ,其原因可能是由於這些藥物的負性肌力及促心律失常等不利作用抵消並超過了心律失常抑制的有利作用本身 ,因此不宜把心律失常的抑製作為治療的最終目標。在整體治療的基礎上 ,可適當選用抗心律失常葯。Ⅲ類藥物中胺碘酮可降低心律失常死亡 ,促心律失常作用低 ,宜低劑量維持 ,以減少不良反應的發生。Ⅱ類藥物降低死亡率 ,其有利作用並不主要與心律失常抑制有關。2.心衰中心律失常的處理有關心律失常的治療必須在積極治療心衰及原發病、消除誘發因素及糾正電解質紊亂基礎上進行。心臟性猝死約佔心衰總死亡率的 30%～ 70% ,主要與心衰時快速室性心律失常有關[47] 。心衰中Ⅰ類抗心律失常藥物的應用也顯示了心律失常抑制與死亡率的矛盾現象 ,因此不建議繼續應用。胺碘酮對降低心衰猝死、改善生存有益 ,對心臟功能的抑制及促心律失常作用小[37] ,如無禁忌證 ,是嚴重心衰患者室性或房性心律失常的可選治療藥物。（1）伴有心衰的房顫治療:①應儘可能使房顫轉復為竇性 ,對提高心功能 ,避免血栓栓塞及快速不規則心律均有利。胺碘酮可用於復律並維持竇律。②房顫可見於大約 20%的心衰患者中 ,伴死亡率增加。心衰伴慢性房顫者並發腦卒中的發生率可達 16% /年 ;如合併其他危險因素 ,發生率更高 ,必須同時抗凝治療。（2）心衰室性心律失常的治療 :①對於無癥狀非持續性室速 ,不主張積極抗心律失常藥物治療②室顫、血流動力學不穩定的持續性室速應立即電轉復 ;血流動力學穩定的持續性室速 ,首選胺碘酮 ,其次利多卡因 ,無效者電復律。③心衰中ＩＣＤ植入對預防猝死的價值尚待證實 ,一項臨床試驗 (ＳＣＤ ＨｅＦＴ)正在進行中。④心衰中室速藥物治療選擇時應注意 ,Ⅲ類鉀通道阻滯劑 ,以胺碘酮為主 ,可降低心臟性猝死 ,對總死亡降低可能有益。Ⅱ類交感抑製劑 ,使心臟性猝死率降低 ,總死亡率降低。Ⅰ類鈉通道阻滯劑可能增加心衰猝死危險 ,不宜用。3.心源性猝死的抗心律失常治療心源性猝死主要由惡性室性心律失常即室顫和快速或多形室速引起 ,其中很小一部分是由預激綜合征伴發房顫經房室旁路下傳引起室顫所致 ,少數心臟猝死發生於心動過緩。因此 ,除心肺復甦的常規步驟外 ,關鍵是處理快速室性心律失常或心動過緩。電復律是處理致命性快速室性心律失常的最迅速有效的方法。對心動過緩所致者應進行臨時起搏。在沒有條件電復律或臨時起搏 ,或電復律後不能恢復自身心律時需進行人工心肺復甦。對於快速心律失常性心臟猝死 ,在復甦的同時經靜脈應用抗心律失常葯 ,目前主張首選胺碘酮。利多卡因仍可使用 ,但效果不如胺碘酮確切。ＡＲＲＥＳＴ試驗結果表明 ,在採取標準心肺復甦措施的過程中 ,靜脈應用胺碘酮 300mg可以提高院外心臟驟停患者的入院成活率。電復律雖然有效 ,但對屢除屢發者靜脈用胺碘酮尤為重要。在心肺復甦過程中 ,要注意分析可能存在的誘因並進行針對性處理 ,如電解質紊亂、藥物毒副作用、心肌缺血等。非一過性或非可逆性因素引起的室速或室顫所致的心臟驟停是ＩＣＤ應用的明確適應證[38] ;無條件置入者可以口服胺碘酮或索他洛爾。預防心動過緩所致心臟性猝死的方法是安置永久起搏器。三、抗心律失常藥物的促心律失常作用抗心律失常藥物可以促使心律失常發生的現象久已認識。促心律失常是指用藥後誘發既往未曾發生過的心律失常 ,或者使原有的心律失常惡化。所用藥物的劑量或血漿藥物濃度低於中毒水平 ,從而區別於藥物中毒或過量導致的各種心律失常。確定促心律失常作用前需除外自身心律失常的惡化 ,以便確定停葯或是加藥。用藥後ＱＴ間期延長引起扭轉型室速是較特異的促心律失常現象 ,但以某一種心律失常的量變來判斷就很困難。 80年代初提出過以室性期前收縮次數增加來判斷 ,原 10次 /ｈ用藥後增加 10倍 ,1000次/ｈ增加 2倍 ,或非持續性室速連續增多 10倍及以上為促心律失常作用 ;或者室性期前收縮在用藥前 1～ 50次 /ｈ、51～ 100次 /ｈ、101～ 300次/ｈ、>300次 /ｈ ,分別增加 10、5、4、3倍等為促心律失常作用。現在認識到 ,室性期前收縮本身有較大波動 ,加上受病情變化影響 ,這些定量標準已不可靠,促心律失常作用的標準確需修訂。1998年美國部分專家認為 ,促心律失常不僅表現為快速心律 ,也可有緩慢型心律失常 ,部位除心室外 ,心房、房室結及竇房結水平均可發生 ,據此提出一新的促心律失常作用共識 ,介紹如下:（一）新出現的持續性心律失常1.快速心律 :(1)扭轉型室速 ,ＱＴ延長 ;(2)多形室速 ,ＱＴ正常 ;( 3)室顫 ;( 4)持續性單形室速 ,間歇性發作 ;(5)持續性單形室速 ,不間斷性;( 6)房撲 ,1:1傳導。2.心動過緩及傳導障礙 1)竇房結功能低下 ;( 2)房室阻滯 ;( 3)明顯的ＱＲＳ增寬。（二）原有心律失常惡化1.非持續性轉變為持續性。2.心動過速頻率加快。藥物引起ＱＴ間期延長 ,尤其在低血鉀或心動過緩時 ,可發生特異的扭轉型室速。各種因素增加細胞內鈣離子濃度 ,可能誘發後除極電位的觸發活動 ,導致室速或室顫。促心律失常作用的發生明顯受整體心臟狀況和肝腎功能的影響。如奎尼丁引起的猝死是安慰劑的 2～ 3倍 ,主要發生在心功能障礙患者 ,很少見於正常心臟。在肝功能衰竭時 ,扭轉型室速也可增加。Ｐｏｄｒｉｄ等報道 ,Ⅰ類葯在ＬＶＥＦ <3 5%和 >35%患者中促心律失常分別為 43%和26%。Ⅰｃ類葯明顯減緩室內傳導 ,可能造成新的室內折返途徑 ,引起不間斷性室速。在心肌缺血或明顯心肌肥厚、心臟擴大時 ,加重正常與病變心肌間不均勻的復極和傳導 ,產生新的折返 ,出現單形室速或扭轉型室速。所以Ⅰ類葯不宜用於明顯心肌缺血和心功能障礙者。Ⅲ類葯中胺碘酮雖延長復極和ＱＴ間期 ,但急性心肌梗死或心衰臨床試驗證實 ,其扭轉型室速發生率僅不及 1%。索他洛爾的促心律失常隨劑量上升 ,每日劑量超過 320mg ,扭轉型室速發生率明顯增加。Ⅰｃ類藥物用於控制房顫或房撲時 ,可以延長房內傳導 ,減少心房頻率 ,或者使房顫轉變為房撲 ,反而造成更多的心房激動下傳 ,出現1∶1房室傳導 ,加快心室率。促心律失常多發生在開始用藥 24～ 48ｈ,72ｈ後漸為減少。若使用易於發生促心律失常的藥物 ,特別是有心肌功能障礙或有誘因的患者 ,宜於醫院內開始給葯。胺碘酮起效緩慢 ,促心律失常現象不嚴重 ,可在門診嚴密觀察下給葯。藥物血漿濃度變化範圍較大 ,除了有中毒可能性時 ,測定血葯濃度指導用藥並不實用。應強調嚴格掌握抗心律失常藥物的適應證。發生促心律失常時應及時停葯 ,測定血漿電解質濃度 ,包括血鉀和血鎂 ,並按具體心律失常處理。必要時可心室起搏 ,嚴重血流動力學障礙時可以電復律。Ⅰｃ類葯造成的不間斷性室速處理較難 ,可給乳酸鈉或碳酸氫鈉 ,必要時可試利多卡因。四、抗心律失常藥物的藥物相互作用抗心律失常藥物及藥物的相互作用分為藥效學及葯代動力學兩方面,所以可能相加而增強藥物效用 ,也可能是相互抵消 ,甚至相反的結果發生促心律失常。表 2僅介紹常用抗心律失常藥物的相互作用。五、與室性心律失常有關的輔助檢查的評價1.常規及長程心電圖 :常規及(或)長程心電圖檢查發現複雜性室性期前收縮或非持續性室速 (特別是伴有心肌缺血改變 )時,對預測發生持續性室速或室顫的價值是肯定的。必須指出的是 ,即使多次常規心電圖或長程心電圖未發現上述的室性期前收縮或非持續性室速也不能說明沒有猝死的危險。換言之 ,對有器質性心臟病的患者 ,室性期前收縮的有無或其增減不能作為判斷猝死危險性及藥物療效的唯一指標,ＣＡＳＴ試驗結果已充分說明這一點。2.運動試驗 :運動誘發心律失常的因素十分複雜 ,生理性的及病理性的可交錯存在 ,應認真評價。健康人運動試驗時 ,有少數出現單源性室性期前收縮 ,不具有診斷及預後判斷的價值。有器質性心臟病的患者 ,運動誘發複雜性室性期前收縮或非持續性室速應視為發生惡性心律失常的危險因素。由於運動引起心律失常的重複性很差 ,不能作為評價抗心律失常藥效的指標。運動試驗引起持續性室速及室顫者極為少見 ,對冠心病患者而言 ,此種情況常表明為嚴重的三支冠狀動脈病變。此外 ,少見的對兒茶酚胺敏感性特發性室速或非典型長ＱＴ間期綜合征 ,運動試驗誘發室速的比率很高 ,有特殊的診斷價值。3.心室晚電位 :心室晚電位陽性反映心肌組織結構的不均一性所導致電活動異常 ,有潛在致室速、室顫的危險。這在心肌梗死後的患者及動物模型的心外膜或心內膜面直接標測已充分得到證實 ,但從體表記錄所得的結果 ,其敏感性及特異性與直接心表標測者差別甚遠。臨床各家報告心肌梗死後心室晚電位陽性率在 7.7%～ 42.4%之間 ,其中假陰性率和假陽性率均佔有較大比例。因此 ,對心肌梗死患者心室晚電位陽性者應加強隨訪 ,但不能單獨作為採取某種治療措施的根據 ,對心室晚電位陰性者也不能認為是「安全」的。特發性室速的患者心室晚電位大多為陰性 ,如心室晚電位陽性往往提示有心肌病變的基礎 ,應進行進一步檢查。4.心率變異性分析 :心率變異性分析作為定量檢測自主神經功能的指標 ,已公認為預測心源性猝死的一個獨立的因素。Circulation 2000年元月發表的一篇述評再一次肯定了這一結論 ;但同時也指出 ,經大量臨床研究嚴格按敏感性、特異性統計 ,其猝死陽性預測值尚不足 30%。除了因市售的儀器沒有達到所要求的技術指標 ,其結果不可靠之外 ,更重要的是現行的時域和頻域分析方法還遠遠不能揭示心率變異的全部內涵 ,而應用非線性的混沌分析方法可獲取更多的有關自主神經調節及體液因素等複雜信息 ,將大大提高對猝死的預測價值。按本學會推薦的現行的有關建議所規定的方法和要求 ,在臨床上以同等的儀器條件 ,患者自身對比隨訪觀察及評價某些藥物對自主神經的影響 ,有一定的參考價值。對特殊人群如心肌梗死後及糖尿病患者 ,心率變異降低預測猝死危險性增高的價值是肯定的。5.ＱＴ離散度 :原始的ＱＴ離散度的理論基礎是心肌存在組織學上的區域性結構異常 ,造成不同部位心肌復極不均一 ,反映在體表心電圖不同的導聯上則表現為ＱＴ離散度增大 ,這種不均一性達到一定程度即可導致惡性心律失常。臨床上長ＱＴ間期綜合征、二尖瓣脫垂、心肌梗死等易致猝死的患者 ,其ＱＴ離散度確實較正常人為大 ,但國內外對這一檢測技術的立論依據爭議甚大。新近的文獻報告趨向於認為 ,ＱＴ離散度增大只能是反映心肌整體復極異常的一個十分粗略的指標。心肌復極異常在心律失常發生中的地位是肯定的 ,但心電圖各導聯的ＱＴ長短並不能代表相應局部的心肌復極狀態。同時 ,迄今沒有標準化的ＱＴ離散度測量方法和公認的正常值 ,故不能作為臨床應用指標。目前正在研究的、以高質量數字化心電圖為基礎 ,計算Ｔ波下面積的離散、Ｔ波形態的離散以及Ｒ Ｔ總餘弦函數等有可能取代ＱＴ離散度成為判斷心肌復極異常的更科學的量化指標。6.電生理檢測 :應用心導管程序刺激誘發室速進行抗心律失常藥物篩選的方法 ,多年來各家的評價各持己見未能統一。19 9 9年ＭＵＳＴＴ試驗結果發表後 ,其應用價值已趨否定 ,即經電生理檢測誘發出持續性室速的猝死高危患者只有應用ＩＣＤ可降低死亡率 ,而應用經篩選的抗心律失常藥物治療與不用抗心律失常藥物相比並不能改善生存率。表 2　抗心律失常藥物常見的藥物相互作心臟藥物 相互作用藥物　　 機理　　　 後果　　　 預防奎尼丁 胺碘酮 延長ＱＴ作用協同 扭轉型室速 監測ＱＴ、血鉀西咪替丁 抑制奎尼丁氧化代謝 提高奎尼丁濃度 ,出現中毒現象 監測奎尼丁濃度地高辛 減少地高辛清除 地高辛中毒監 測地高辛濃度地爾硫卓 增加抑制竇房結 明顯心動過緩 監測心率排鉀利尿劑 低血鉀 ,延長ＱＴ 扭轉型室速監測 ＱＴ、血鉀肝臟酶誘導劑 (苯妥因、巴比妥、利福平) 增加肝臟對奎尼丁代謝 降低奎尼丁濃度 監測奎尼丁 ,調整劑量華法林 肝臟與奎尼丁相互作用 增加出血趨勢 監測凝血酶原時間利多卡因 維拉帕米 負性肌力作用協同 低血壓 避免靜脈用藥西咪替丁 降低肝代謝 提高利多卡因濃度 減少利多卡因劑量β受體阻滯劑 減少肝血流 提高利多卡因濃度 減少利多卡因劑量美西律 肝臟酶誘導劑 增加肝代謝降低血漿美西律濃度 增加美西律劑量普羅帕酮 地高辛 減少地高辛清除 提高地高辛濃度 減少地高辛劑量胺碘酮 延長ＱＴ葯 (奎尼丁、 復極作用相加 扭轉型室速 避免合用 避免低血鉀丙吡胺、酚噻嗪、三環抗抑鬱葯、噻嗪利尿劑、索他洛爾 )β受體阻滯劑 共同抑制房室結 心動過緩 ,傳導阻滯 慎用 ,必要時安裝起搏器奎尼丁 抑制肝內代謝酶 提高奎尼丁濃度 監測奎尼丁濃度華法林 不詳 增加對華法林敏感 調整華法林劑量索他洛爾 排鉀利尿劑 低血鉀 +長ＱＴ作用 扭轉型室速防止低血鉀 改用保鉀利尿劑
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