這種癱瘓，精神科醫師也要了解 | 臨床必備

作者：Tsai

近期在神經內科急診室遇到一名13歲女學生，因下樓梯時突發雙下肢無力前來就診。查體發現雙下肢腹股溝以下深淺感覺減退，雙下肢肌力0級，雙側巴氏征未引出；二便無殊，個人史無殊，無藥物、毒物接觸史，無家族史。

患者既往有過類似發作2次，第一次為早餐後軍訓時練站姿時發作，第二次放學回家時發作，癥狀與本次相同，發病2小時後大腳趾先有感覺，慢慢可以活動，繼而雙下肢感覺和運動均從近段向遠端開始恢復，整個過程持續5、6個小時左右，與體位、藥物等無明顯相關性。

對於如此反覆發作性病史，初步診斷：脊髓病？分離性障礙？軀體形式障礙？

作為神經科醫生，雖然患者的臨床表現用神經科疾病解釋較為牽強，但排查器質性病因仍具有重要意義。患者既往2次發作時均在我院就診，每次住院時查血常規、生化檢驗指標均未見異常，頭顱MRI、頸胸腰椎增強MRI、脊髓血管MRI等影像學檢查無殊，肌電圖、腦電圖等電生理檢查同樣未見異常。本次急診查血、胸椎MRI未見異常。

詢問家屬患者既往生長情況、個性、學校及家中表現，家長反饋說患者為家中獨女，較為寵溺，較為自我，偏外向。

圖1 脊髓病 vs.心因性

那麼問題來了：患者無客觀器質性病變證據，診斷脊髓病證據不足，而精神性因素成為主要診斷方向，但是如何解釋以上矛盾？

本文主要分析「癔症性癱瘓」與「真性癱瘓」的相關內容，旨在幫助臨床醫師識別診斷，正確治療。

一、癔症性癱瘓

癱瘓（paralysis）是隨意運動功能的減低或喪失，是神經系統常見的癥狀，是神經、神經肌肉接頭或肌肉疾病所致。

假性癱瘓，本文主要指癔症性癱瘓（hysterical paralysis），即在意識清晰的背景下，一個或幾個肢體全部或部分喪失運動能力，是癔症在軀體方面的轉換型表現之一，是一種與器質性癱瘓有本質區別的功能性癱瘓。此病常見於成年人，以青年女性多見。

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表1 癔症性癱瘓與真性癱瘓對比

二、「分離性」特徵

檢查時常常發現癔症性癱瘓病人有一種特殊現象：肌力在不同體位、不同環境表現為不一致性，這種肌力的「分離」性特徵，對癔症性癱瘓的診斷有重要價值。以下檢查可進一步測試患肢肌力情況：

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表2 癔症性癱瘓和完全性癱瘓的鑒別試驗

三、伴隨癥狀

1. 感覺障礙：約60%的病人有不同形式的感覺障礙，表現為深淺感覺的減退或消失，有麻木、燒灼感、蟻走感及自發性疼痛等。

（1）易變性：感覺障礙不像器質性疾患那樣恆定，從部位到程度每次檢查結果都會有些差別。

（2）全面性：癱瘓肢體深淺感覺完全喪失，但從發病原因並結合反射正常，無法定位神經受損部位。

（3）暗示性：感覺障礙的程度、性質、範圍會隨著檢查者的語言暗示不斷變化，故有人稱之為「磁鐵樣感覺障礙」。

（4）與神經支配的非一致性：感覺障礙的區域不符合神經解剖分布原則，如偏身感覺障礙區（含面、舌、肛門、外生殖器）以中線分界，刀切樣整齊。水平面腹、背側不一致，單側下肢表現為半個褲腿型，上肢則表現為達乳中線的大袖筒型。

2. 癔症性失明：表現為弱視或黑矇，多與癔症性癱瘓同時發生，亦可在癱瘓之前或之後出現，可採用等值正負鏡片檢查，發現視力的不一致性。

3. 癔症性震顫：多見於癱瘓輕者，或癱肢以外的其他肢體、頭部、全身。表現為振幅粗大，無固定節律，常隨情緒變化波動。

4. 癔症性痙攣發作：在癱瘓前或癱瘓後均可出現。常反覆發作，與癲癎不難鑒別。

5. 語言障礙：表現為不言症、失聲、口吃或發音不清。

6. 精神障礙：表現為情感暴發、意識朦朧、昏睡狀態或假性痴獃等。

四、診斷

癔症性癱瘓的診斷應把握排他性和肯定性。排他性是必須的，時時想到各種可能的器質性癱瘓，結合病人情況進行某些檢查，以免誤診。癔症性癱瘓作為癔症的一部分，具有癔症的特點，其診斷應建立在癔症診斷的基礎上。如果神經系統檢查未見異常，就可迅速做出癔症性癱瘓的診斷，而不必再做其他檢查，使病人儘早得以治療。

對癔症性癱瘓的診斷目前尚無統一的標準，下述標準可供參考：

圖2 癔症性癱瘓的診斷

五、鑒別診斷

1. Guillain-Barré綜合征：具有對稱性肢體癱瘓並伴有手套、襪套樣感覺障礙的病人，應考慮本病。病前的感染史，腱反射的減低或消失，腦脊液蛋白細胞分離有助於與癔症性癱瘓區別。

2. 周期性癱瘓：本病亦常反覆發作，但癱瘓肢體近端重於遠端，感覺正常，腱反射減低或消失，血清鉀減低和心電圖改變有助於本病診斷。

3. 脫髓鞘病：緩解複發是本病的特點，但常有腱反射的亢進和病理反射，如有眼底改變更支持本病。但對初次發病、癥狀不典型又很快緩解的病人須仔細鑒別。

4. 錐體外系疾病：本病因無病理反射，早期肌張力改變不典型時要注意區別。

總之，在確定癱瘓的性質之前，首先要想到器質性疾病的可能，在沒有把握的情況下，不要輕易診斷為癔症性癱瘓。

六、治療

圖3 癔症性癱瘓的治療

1. 心理治療

由於癔症性癱瘓病人富於暗示性，癔症性癱瘓的治療實際上是醫師利用心理特點採取各種暗示手段來達到治療目的，但暗示能否成功取決於心理治療的效果。心理治療要根據病人的情況因人而異，要求病人有強烈的求治心理，以及病人對醫師有絕對的信賴感。

為了增強病人的信賴感，可採取以下心理治療方法：①讓病人看以往治癒病人的影集，有條件時看病人治療的錄像片；②讓治癒未出院病人現身說法。

2. 針刺及暗示治療

（1）針刺治療：是首選的方法，具有方便、安全、見效快、經濟、成功率高的特點，並可反覆使用。多取湧泉穴。本穴針感強，操作方便，對下肢癱瘓者暗示性強。

（2）電刺激療法：是常用的治療方法。它是在心理治療基礎上，利用電休克機局部強刺激來消除皮質惰性抑制，以恢復肢體功能的一種方法。因痛苦較大，不易被病人接受，目前已較少使用。

（3）葡萄糖酸鈣靜脈注射法：此法成功率較低，應注意使用方法和藥物劑量。暗示治療中，醫師將某種藥物（如維生素）說成是好葯、價格昂貴，有時也可能有效，但要結合病人的心理特點。上述方法只能進行一次，如不成功，將給下一步治療帶來困難。

（4）催眠療法：可分為語言催眠和藥物催眠。實施語言催眠時，室內要安靜、整潔、空氣新鮮、溫度適合、光線暗淡，要求病人全身放鬆，要用單調、重複的語言促使病人進入催眠狀態，然後進行語言暗示。

（5）其他療法：任何引起驅體某種感覺或反應的方法，結合暗示都可能收到治療效果。

3. 功能鍛煉

功能鍛煉是癔症性癱瘓康復的最後階段，也是治療的重要環節。它既是暗示治療的繼續，又是鞏固療效、直至完全康復的重要手段。當病人治療後在床上能活動時，則鼓勵病人在床上活動，然後鼓勵病人下床行走。鍛煉時醫師要陪同，糾正病人行走的姿勢、步態，多鼓勵病人。

總結

本例患病女生處於青春期，既往個性較為自我，家長描述其在家中有一定的表演性人格，發病時無括約肌功能障礙，感覺肌力恢復不符合神經解剖等特徵綜合考慮後，較為符合癔症性癱瘓的診斷。

總結之，相對於器質性疾病引起的真性癱瘓而言，癔症性癱瘓往往具有如下特徵；

（1）沒有括約肌障礙，不出現褥瘡及皮膚營養障礙與肌萎縮；

（2）可伴感覺障礙，但不符合神經解剖分布規律；

（3）腱反射與淺層反射正常，一般無病理反射；

（4）有精神因素，發病快，易於受暗示。

參考文獻

1、Eltorai I M. Hysterical Paralysis[M]// Rare Diseases and Syndromes of the Spinal Cord. Springer International Publishing, 2016.

2、袁玉民. 癔症性癱瘓的診斷和治療[J]. 人民軍醫, 2005, 48(11):660-662.

3、Yugué I, Shiba K, Ueta T, et al. A new clinical evaluation for hysterical paralysis.[J]. Spine, 2004, 29(17):1910.

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