兒童甲旁減治療應注意警惕腎鈣質沉著發生髮展

07-01

本文作者為jiangxiaotong

甲狀旁腺功能減退（甲旁減）是指甲狀旁腺素分泌減少和（或）效應不足而引起的一組臨床綜合征。臨床特點為手足抽搐、癲癇樣發作、低鈣血症和高磷血症。長期口服鈣劑和維生素 D 製劑可使病情得到控制。

甲旁減時，腎小管重吸收鈣減少，腎小球濾出鈣的排泄量增加，在血鈣正常條件下（如 2.35 mmol/L，即 9.5 mg/dl）即出現明顯的高尿鈣，因而甲旁減用鈣劑和維生素 D 治療的目標為減輕、控制臨床癥狀，而不是將血鈣提到正常範圍，宜將血清鈣保持在 2.0-2.25 mmol/L 之間。如此可防止手足搐搦發作，同時使尿鈣不至過高，以避免尿路結石、腎鈣質沉積、腎功能減退，並防止維生素 D 中毒。

既往已經有關於成人甲旁腺減治療後腎鈣質沉著、腎功能減退患病率的流行病學調查，但對於兒童患者二者關係仍不明顯。為此來自加拿大多倫多大學的 Levy 教授進行了一項回顧性研究，主要觀測兒童甲旁減患者治療後對腎臟的影響，此項研究成果於 2015 年 8 月發表在 The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 雜誌。

該研究篩選來自 1996 年 -2013 年多倫多兒童醫院的甲旁減患兒，根據納入標準（年齡 <18 歲、既往無腎臟病史、不存在其他影響鈣代謝的疾病並且已明確診斷）納入 29 例確診患兒，平均隨訪時間為 7.4 年，所有患兒均按醫囑接受骨化三醇和鈣劑，該年齡段患兒維生素 D3 推薦劑量為 400-1000IU/d。結果發現：

1.至最後一次隨訪，患兒平均血鈣濃度 8.9 mg/dl（參考範圍：8.76–10.4 mg/d)，總鈣濃度在正常範圍內的患兒所佔比例為 52.2%；離子鈣含量 4.6 mg/dl(參考範圍：4.88–5.48 mg/dl)，磷 5.9 mg/dl；尿鈣 / 肌酐為 0.27 mg/mg，eGFR 為 92 ml/min/1.73m2；PTH 以及 25（OH）D3 濃度的中值分別為 7.79 pg/ml (參考範圍：0–30.8 pg/ml) 和 31.8 ng/ml (參考範圍：8.3 – 67.1 ng/ml)。

2. 在隨訪的平均 28.6 個月內，腎臟超聲平均檢測 3.3 次。通過高解析度腎臟超聲的檢測，29 例患兒中有 11 例發現腎鈣質沉著（38%），但所有患兒均無明顯的腎結石證據。11 例患兒中，3 例為特發性甲旁減、6 例為 DiGeorge 綜合征。合併腎鈣質沉著的患兒中，高鈣血症或者低鈣血症的嚴重程度或者病程都較其他患兒嚴重，甚至低磷血症也要較其他患兒嚴重。

3. 觀察人群中 eGFR 均值為 92 ml/min/1.73m2，其中男性較女性患兒更低（85.1 vs 99.3 ml/min/1.73 m2）。所有患兒 eGFR 均高於 60 ml/min/1.73 m2，45% 的患兒 eGFR 在 60-90 ml/min/1.73 m2 之間。合併腎鈣質沉著的患兒與無該併發症患兒相比 eGFR 並無明顯差異。離子鈣或總鈣水平越高，或者相對高鈣血症患兒 eGFR 都較低。

臨床啟示

本研究中 38% 兒童甲旁減患者並發腎鈣質沉著，這與之前成人甲旁減患者治療過程中腎臟並發鈣質沉著或者腎結石檢出率相似（31%）。本研究隨訪發現，腎鈣質沉著患兒中 55% 腎臟鈣化持續加重、18% 完全緩解，這說明早期發現以及合理治療可以避免腎臟鈣化加重。

無論是動物模型、兒童還是成年人均已明確尿鈣增加、腎鈣質沉著均可影響 eGFR。儘管本研究中無論是否合併腎鈣質沉著，患者 eGFR 並無明顯差異，但發現血鈣明顯升高的患兒 eGFR 仍有不同程度的下降。

本研究使我們對於甲旁減患兒腎臟併發症的發展過程又進一步了解。如果使用鈣劑以及骨化三醇治療兒童甲旁減時，應及時進行血鈣磷的檢測、調整藥物劑量，以避免腎鈣質沉著的發生髮展。

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