抗精神病葯的心臟副反應

最近有一位家長提到「自己孩子在服用抗精神病葯後出現QTc超過500ms，應該怎麼辦」的問題。他用的是氨磺必利。為此，我查閱了最近3年有關這方面的幾十篇文獻，知道這是極為罕見的情況。一般說，氨磺必利對於QTc沒有多少影響，三年來，全世界只有2例超量服用5000毫克才出現QTc超過500ms。

QTc延長究竟是怎麼一回事？我想病家應該有一個粗淺的認識。我在這裡從頭說起：

心臟搏動是一個自主的過程，不受我們大腦意識的支配，僅只受到環境、情緒等的間接影響。心臟搏動的命令起源於竇房結（在右心房壁上的一個卵圓小結），最先傳至心房，在心電圖上表現為最先出現的P波，代表左右兩心房的興奮過程。P波的寬度一般不超過0.11秒，電壓（高度）不超過0.25毫伏。接下來就是PR段，是指從P波終點到QRS波起點之間的曲線，通常與基線同一水平。P－R間期是指從P波起點到QRS波群起點的時間距離，代表心房開始興奮到心室開始興奮所需的時間，一般成人約為0.12～0.20秒，小兒稍短。P－R間期超過0.21秒，稱為房室傳導時間延長。心臟搏動的這個命令，隨即從心房傳達到房室結，再通過左右兩個房室傳導支分別傳達到左右二心室，促使心室肌肉收縮，同時出現QRS複合波，就是兩個心室興奮傳播過程的電位變化。典型的QRS複合波，包括三個相連的波動。第一個向下的波為Q波，繼Q波後一個狹窄向上的高波為R波，隨後的又一個向下的波為S波。由於這三個波緊密相連且總時間不超過0.10秒，故合稱為QRS複合波，表示心室的收縮。再後就是ST段和T波，代表心室肌放鬆，也就是復極的過程。QT間期是從Q波開始到T波結束所需的時間，也就是心臟去極和復極所需的時間。PQRST這一串心電變化，就表示一次心臟搏動。

凡是由竇房結髮出激動所形成的心律，稱為竇性心律；頻率為每分鐘60～100次。竇性心律會受到呼吸影響而快慢；如果影響較大，在心電圖學上稱為竇性心律不齊。這實際上沒有什麼問題，不是疾病，不必擔心。心房肌肉、房室結、心室肌肉，也都有可能發出自己的激動命令，但一般都受制約於竇房結，沒有機會表現。如果一旦有機會（『無組織、無紀律』行動）的話，會搶先表演一番，就稱為『早搏（期前收縮）』。如果是由心房發出的，稱為房性早搏；如果是心室發出的，稱為室性早搏。如果只是少數，而且在靜息時出現的，也沒有什麼太大關係。

不少藥物對於心臟功能會有影響，最主要不外乎對於心臟傳導和心肌受損傷兩個方面。就抗精神病葯而言，最大可能是對於心室內傳導功能的影響，在心電圖上表示為QT間期延長。輕的會發生頭昏、心悸或昏厥，重的會導致室性心動過速，甚至猝死。QT間期的長短往往受到心率影響，心率快時QT短，心率慢時QT長，所以在判斷QT是否正常時，必須考慮心率這個因素，應該按心率予以校正，校正後的QT稱為QTc。校正QT的公式有兩個：Bazett公式[QTc=QT/(RR)1/2]比較常用，但心率較快時，QTc值過大，不夠準確。Fridericia公式[QTc=QT/(RR)1/3]比較可靠，受心率影響較小。正常QTc為<440ms；在500ms以上，便有可能出現室性心律失常。此外，如果原來QTc正常，在用藥後QTc延長20-60ms以上，就有出現室性心律失常的可能。近年來，研究認為心源性猝死與QTc間期的延長有密切關係。QTc間期延長可以被看作為致死性心律失常和猝死的危險信號。這種室性心律失常稱為尖端扭轉室性心律失常（簡稱LQTS-Tdp），很可能是導致病人猝死的一個原因。下表列舉各種抗精神病葯對心臟(QTc)的影響，前二項是輝瑞公司在申報齊拉西酮時所呈報的資料，後二項資料是另外來源。

藥物	QTc（增加的ms）	每分鐘心率	> 500ms (%)	臨床報告
硫利達嗪	29.6	+8.7	~	猝死，室性心動過速， 心律失常
齊拉西酮	15.5	+4.6	0.06-1.2%	QTc延長
氟哌啶醇	7.3	-2.9	2%（靜注）	猝死，室性心動過速
喹硫平	4.8	+11.2	~	超量QTc延長
利培酮	3.0	+6.4	~	傳導阻滯
奧氮平	1.1	+6.5	0	無
氯丙嗪	14 *	~	~	室性心動過速
氯氮平	~	~	~	心房顫動，猝死

（*來自另一資料）

由此可見，抗精神病葯對於心臟功能，都或多或少地可能有些影響；一般說它們與藥量的大小有關。最嚴重的是硫利達嗪，如今因此而停產。其次是齊拉西酮，所以在臨床應用時，應該小心謹慎。口服氟哌啶醇，一般沒有什麼問題，但不宜靜脈注射。上表缺少有關氯氮平的資料，但是另有一篇奧氮平與氯氮平的比較研究，顯示氯氮平也有明顯的QTc延長，或可解釋長期大量服用氯氮平的某些患者，偶有出現猝死，或許與之有關。唯一不會延長QTc的抗精神病葯是奧氮平，這也是我為什麼選用奧氮賓士療精神分裂症的一個理由。至於氨磺必利，因為是法國生產的藥物，當初輝瑞公司在申報齊拉西酮時，美國尚未應用，所以也沒有資料。據北京吉中孚的綜述報道，氨磺必利沒有延長QTc的問題。

看來，不論用的是什麼抗精神病葯，只要時間長、劑量大，就應該定期檢查心電圖，每1-3月一次，以免意外。如果出現QTc> 500ms，可以立即減量或停葯；請心內科診治。有報告稱，可以靜脈慢慢地推注葡萄糖酸鈣，或靜滴補鉀。

發表於：2010-10-25 18:01評論困惑顏教授，您好嗎？我是您的病人。上次通話是2011年3月16日上午9點30分。現在服藥鹽酸帕羅西丁每天三粒，奧氮平每天30毫克，好像吃有9個月了。氨磺必利每天1600毫克。安坦每天4粒。最近感覺呼吸困難，而且最近兩個月大便始終帶血兒，也總愛流鼻血。晚上睡眠晚，還有些興奮。白天想去熱鬧的地方，家人不讓去，自己會感到特別失落，而且總想在網上聽音樂。好陶醉自己。上次和您通話您說我很好，而且那4,5天也確實沒幻聽了，可現在很煩惱，有少量聲音打擾我，一天兩次，我也正在發愁呢。幻聽，流鼻血，大便帶血都是怎麼回事呢？我也有將近2個月沒來月經了。望您幫助，萬分感謝。 abc133886(來自天津市聯通的網友) 2011-04-05 17:09
推薦閱讀：