腹腔鏡及顯微鏡對於青壯年精索靜脈曲張療效對比

劉洪彬1 臧運江（通訊作者）2 陳強軍1　　(1濰坊醫學院 261041;2濰坊市人民醫院 261041?)　　【摘要】目的 對比腹腔鏡和顯微鏡手術治療青壯年精索靜脈曲張的療效及併發症。方法 回顧性分析我院近3年18-35歲青壯年行腹腔鏡手術及顯微鏡手術患者，對比術前術後精液質量改善、複發及併發症情況。結果 兩組患者術後精液質量均有顯著改善(P<0.05)，且兩組之間無統計學差異（P>0.05）; 腹腔鏡組出現圍手術期併發症10例（15.87%），術後隨訪出現陰囊水腫4例(6.35%)，鞘膜積液1例(1.59%)，顯微鏡組未見明顯併發症。結論 與腹腔鏡手術相比，顯微鏡手術可達到相同的治療效果，且住院天數及花費基本一致，但有更少的手術併發症，故顯微鏡手術較腹腔鏡手術更有優勢。　　【關鍵詞】精索靜脈曲張 腹腔鏡 顯微鏡 顯微外科 男性不育　　【中圖分類號】R608 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-5085（2013）44-0069-02　　【Abstract】Objective To compare the efficacy and complications of laparoscopic surgery(LS) and microscopic surgery(MS) for adults with varicocele. Methods A retrospective analysis of our hospital in the past three years, adults aged 18-35 in patients undergoing LS and MS, compared preoperative and postoperative semen quality improvement, relapse and complications. Results patients with postoperative semen quality improved significantly (P <0.05), and no significant difference between groups(P > 0.05);Laparoscopic group had 10 cases of perioperative complications (15.87%), edema?of?scrotum 4 cases (6.35%), hydrocele 1 case (1.59%), microscopy showed no obvious complications. Conclusion Compared with laparoscopic surgery, surgical microscope can achieve the same therapeutic effect, and the length of hospital stay and spend basically the same, but there are fewer surgical complications, the surgical microscope more advantages compared to laparoscopic surgery.　　【Key words】varicocele laparoscopy microscope microsurgery male?sterility　　精索靜脈曲張為男性常見疾病，為精索的蔓狀靜脈叢因各種原因導致的迴流不暢或靜脈瓣不全導致靜脈迴流，使局部靜脈異常擴張、伸長、迂曲，在陰囊內形成團塊。發病率約10%-15%，多見於20-30歲青壯年[1]。該疾病為引起男性不育的常見原因，調查發現男性不育症中約40%存在精索靜脈曲張[1]。曲張的靜脈可能影響睾丸靜脈迴流、增加睾丸溫度，並可將含有腎及腎上腺的代謝產物的血液迴流至睾丸內[1]，最終導致精子數量、質量及活力的下降。　　目前，主要的手術治療方式包括開放手術、腹腔鏡手術及顯微鏡下手術。開放手術由於創傷較大、易發生結紮睾丸動脈且複發率高[2]等併發症，已逐漸被腹腔鏡及顯微鏡手術所替代。收集我院2011-2013年行腹腔鏡及顯微鏡手術中青壯年患者97例，其中腹腔鏡手術63例，顯微鏡手術34例，報告如下：　　1.資料與方法 　　1.1 臨床資料 選取病例中年齡階段為18-35歲患者進行對照研究，其中腹腔鏡組年齡18-35(26.20±5.22)歲，單純左側者50例，雙側者13例，因婚後未育來診50例，陰囊、會陰部疼痛不適13例；顯微鏡組年齡18-35(25.00±5.70)歲，單純左側者28例，雙側者6例，因婚後未育來診25例，陰囊、會陰部疼痛不適5例，查精液質量異常4例。所有患者術前均行查體及彩超確診為精索靜脈曲張，均有不同程度精液質量異常，對比精液質量各項參數無統計學意義（P>0.05）。　　1.2 手術方法 　　1.2.1 腹腔鏡下精索靜脈高位結紮術 常規術前準備，患者行氣管插管全麻，術前排尿不予留置尿管，於臍下緣切1cm切口並穿刺，成功建立氣腹並置入觀察鏡後，在直視下於左右麥氏點穿刺置入5cm套管並置入器械；於內環口出找到精索血管並根據輸精管再次確認，剪開側腹膜並分離精索靜脈，以2-0絲線結紮兩次（雙側手術同法），結束手術並縫合切口。術後卧床休息1天，2-4天出院，並於術後7天門診拆線。　　1.2.2 顯微鏡下精索靜脈結紮術 常規術前準備，患者行中低位硬膜外麻醉，切開腹外斜肌鍵膜、提睾肌，打開腹股溝管，遊離精索靜脈叢，仔細分離精索靜脈的每一支並結紮切斷，注意保護輸精管靜脈、精索動脈及淋巴管，重建外環口並縫合。術後卧床休息1天，2-4天出院，並於術後7天門診拆線。　　1.3 術後隨訪 術後每3個月門診隨訪，並於術後第3個月複查精液質量，注意觀察陰囊水腫情況、是否有鞘膜積液及是否複發。　　1.4 數據分析 計量資料採取獨立樣本t檢驗進行比較，計數資料採取Fisher確切概率比較法，使用SPSS13.0進行數據處理，P<0.05有統計學意義。　　2.結果 　　2.1精液質量及恢復情況 對比兩組患者術後精液質量（精子濃度、a級+B級精子百分率及精子活動度）均有改善，且較術前有統計學意義（p<0.05）；兩組之間差異無明顯統計學意義（p>0.05）。（附表1）。　　2.2 複發及併發症情況 兩組患者均術後休息1天後下床活動，常規給予3天換藥一次，並於術後7天拆線，切口均為甲級癒合，癒合情況無差異；兩組患者花費基本相同；腹腔鏡組出現皮下氣腫、胃腸不適等圍手術期併發症10例（15.87%），癥狀及體征均於術後3天內消失。顯微鏡組未見明顯併發症。術後隨訪腹腔鏡組出現陰囊水腫4例(6.35%)，鞘膜積液1例(1.59%)，未見複發；顯微鏡組無明顯併發症及複發患者；睾丸萎縮兩組均未見。住院天數兩組一致，無統計學差異。（附表2）　　3.討論 　　精索靜脈曲張為男性常見病，其導致男性不育的原因主要有以下幾方面：靜脈迴流受阻，睾丸內溫度升高；血液滯留導致睾丸營養和供氧缺乏；左側精索與腎靜脈想通，迴流血液可能含有腎、腎上腺代謝產物而影響睾丸功能；雙側睾丸間有豐富的吻合支，左側睾丸功能異常後可能通過吻合支影響右側。　　由於該疾病對男性生殖功能影響大，且對於已有精液質量異常的患者，術後精液也有不同程度的改善，配偶大多可成功受孕，故一經發現應當早起及時進行手術治療。隨著微創技術的發展及普及，腹腔鏡及顯微鏡手術已逐漸成為治療精索靜脈曲張的注意手術方式。腹腔鏡有著創傷小、手術時間短、術後恢復快等優點，由於其需要全麻並建立氣腹，較高的CO2壓力可能導致睾丸動脈不易辨認[3]，且易結紮淋巴管，術後易出現陰囊水腫、睾丸鞘膜積液等併發症；顯微鏡手術時間較長，但能有效保護睾丸動脈及淋巴管，術後併發症明顯少於腹腔鏡手術，與相關文獻報道一致[3-6]。兩組術式均可改善患者精液質量，並有報道顯示術後患者配偶妊娠率有所提高[6]。　　　顯微鏡手術較腹腔鏡手術操作更細緻，能有效保護精索動脈、淋巴管，因而有著更少的術後併發症，且顯微鏡手術麻醉方式更簡單，安全性更高。顯微鏡手術較腹腔鏡手術更有優勢，主要體現在：①顯微鏡手術可以仔細分離精索靜脈各分支，有效的保護睾丸動脈及淋巴管，可有效預防結紮睾丸動脈導致的睾丸萎縮及結紮淋巴管引起的睾丸鞘膜積液；②顯微鏡手術有著更低的複發率。有報道顯示顯微鏡手術複發率為0～2%，而非顯微外科手術複發率為9～16%[7]。③顯微鏡手術不需要建立氣腹，不會出現皮下氣腫及術後胃腸不適等癥狀，更容易取得患者認可。　　故我們認為，顯微鏡手術由於其優勢更大將逐步成為治療精索靜脈曲張的主要手術方式，並將取得越來越多的臨床醫師的青睞。　　附表一 患者術前-術後精液質量改善情況(x-±S)　　

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