治療哮喘獨特經驗

治療哮喘獨特經驗

治哮喘不用麻黃，卻獨崇大柴胡湯

剛跟隨胡老學習，常感到其治病用藥新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者(例)，處方中既無補腎納氣的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地等，亦無宣肺定喘的杏仁、麻黃，而用了大柴胡湯加味，因而問之："治喘為何不用麻黃?"胡老答曰："因無麻黃證。" 從六經辨證來看，哮喘常表現為太陽病或少陽病，尤以太陽少陽並病、少陽陽明並病和三陽並病為最多見，而且以實證為多見。中醫所說的哮喘，一般多是指臨床上的一個癥狀，以邪氣實多見。有人觀察了哮喘患者，除了給對證的方葯外，同時採用了控制飲食、通腑滌腸等方法以消里實，使臨床治癒率從20％～30％提高到70％～80％。元代的朱丹溪提出："哮主於痰。"明代的張景岳提出："喘有宿根，遇寒即發或遇勞即發，亦名哮喘。"都在說哮喘以實證多見。又據患者平時無咳喘、吐痰、頭痛、身疼等症，知不在太陽；哮喘發作時有胸滿、脅痛、汗出、咽干、便乾等，多屬少陽陽明合病；又據哮喘多發於夜晚，發作時及不發作時皆無咯痰，可排除痰飲為患，這樣引起此類哮喘的主要原因當屬瘀血阻滯。因此，此類哮喘多呈現少陽陽明合病兼挾瘀血，為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證。這便是胡老在治療哮喘時，往往不用麻黃，而常用大柴胡湯加減的主要原因。這裡必須強調一下，當然不是說，對所有的哮喘都不用麻黃，當病證在太陽有麻黃的適應證時也必用麻黃，這裡仍是強調必須辨方證。

哮喘病發雖在肺，痰飲瘀血為主因

元代的朱丹溪提出："哮主於痰"，明確指出了痰阻氣機，肺氣不降是哮喘的主要病因病機，後世在這點上認識頗為一致。明代張景岳提出的"喘有宿根"這一觀點也為後世所接受。值得注意的是：有的哮喘患者在非發作期或長期發作後出現了一些虛損現象，可以說是久病傷腎，有的人就把此當作形成哮喘的根本，這是很片面的。《證治準繩》說："其元耗損，喘生於腎氣上奔。"多是指肺氣腫之屬的氣短、喘息，少見於喉中有痰鳴的哮喘。腎氣上奔的哮喘，從理論上講是有道理的，應予注意，但臨床上這種哮喘是少見的，如果過於強調這一理論，就會造成對哮喘的成因及治療的偏差。應明了哮喘以實證多見，也要注意虛證哮喘的存在。一般認為，實證哮喘的"宿根"多是指痰飲實邪，胡老通過長期臨床觀察、實踐，認為瘀血是引起哮喘的重要因素之一。歷代醫家尚未明確提出瘀血能致哮喘，但《內經》有過類似的描述。如《素問脈要精微論》曰："肝脈搏堅而長......當病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆。"有似因瘀血在胸脅引發喘證。

倚息不得卧，咳唾白泡沫痰，小青龍湯主之。若見咽干、煩躁者，宜更加生石膏。

3．葛根合小陷胸湯方證 主症見：項背拘急，胸滿悶或痛，發熱惡寒而喘，葛根湯合小陷胸湯主之。若心煩明顯者，亦宜加生石膏。

4．苓甘五味姜辛夏杏湯方證 主症見：咳逆，喘滿，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味姜辛夏杏湯主之。

5．麻黃附子細辛湯方證，症見：惡寒，無汗，或背惡寒，四逆，精神疲憊，脈沉細，麻黃附予細辛湯主之。

(二)　以瘀血為主因的哮喘證治

原有瘀血潛伏於體內，一旦外感或傷食或七情變化，誘使瘀血變化，上犯肝肺而發哮喘。若不驅瘀，則哮喘經久不愈，故凡哮喘不論寒暑經年不已者，多屬瘀血為患。具體常見方證如下：

1．大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證 主症見：胸脅苦滿，呼吸困難，心下急，口苦咽干，大便乾燥。

2．大柴胡湯合桃核承氣湯方證 主症見：上證又見腹脹滿，大便難通者。

以上二方證，若見口乾舌燥或煩渴者，均宜加生石膏；若上證復有外感，發熱惡寒而無汗者，則宜葛根湯，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合主之，見咽干煩躁者，亦宜加生石膏；若上證見汗出而喘明顯者，則宜麻杏石甘湯，依證選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合方主之。

(三)　痰飲瘀血二因俱備的哮喘證治

既有外邪內飲，復有瘀血在里的哮喘也屢有所見。如常見有小青龍湯方證，復見大柴胡湯合桂枝茯苓丸合方證者(證見前)，即以小青龍湯、大柴胡湯、桂枝茯苓丸三方合方主之。大便難通者，可易桂枝茯苓丸為桃核承氣湯；若現射干麻黃湯方證者，即以射干麻黃湯為主，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯、桃核承氣湯三方合方主之。以上各方證，若見口舌乾燥或煩躁者，均宜加生石膏。哮喘治療效卓著辨方證上下功夫。

胡老非常強調，方證之學為醫者的基本功。六經之分，只概括了為病的表裡(賅半表半里在內)陰陽，當然還須進行寒熱虛實的分析，則六經八綱俱無隱情，辨證至此，已可制定施治的準則。但是胡老特彆強調，在臨床應用上，這還是遠遠不夠的。所謂準則，亦只是可汗、可下、可補等等法則而已，究竟宜用什麼方葯，還須進行方證之辨。方證者，即方劑的適應證，如《傷寒論》所載桂枝湯證、柴胡湯證、白虎湯證等等皆是也。辨方證為六經八綱辨證的繼續，亦即辨證的尖端。中醫治病有無療效，其主要關鍵就在於辨方證是否正確。所以，醫者必須對各種重要方劑要熟悉，無論是藥物組成，還是藥理作用，尤其具體的適應證，均須心中有數。今謹按病例分析於下：

病例1康某，男，36歲，中學教師，病案號143153。初診日期1964年4月29日：三年前因食青辣椒而引發哮喘，始終未離西藥治療迄今未愈，冬夏無休，每次發作，常因偶爾咳嗽或噴嚏引發。自覺消化不好，大便乾燥即為將發之預兆。發作時喘滿胸悶，倚息不得卧。曾在長春、瀋陽、哈爾濱等各大醫院治療均不見效而來北京治療。來京亦多處求醫，曾用割治療法，兩側頸動脈體手術等療法，皆毫無效果。又多處找名中醫診治，一名中醫以宣肺定喘、補腎納氣等方葯治療7個多月，證有增無減，並告之："傷色太甚，虛不受補。"頗感精神痛苦，以至絕望。計返故里等死，後聽別人介紹，到胡老這裡最後一試。現在癥狀：喘悶，胸腹脹滿，晝輕夜重，晚上哮喘發作，倚息不得卧，大汗淋漓，口乾，便秘，心中悸煩，眠差易醒，舌苔薄白，脈沉緩。據證與大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯：

柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，生薑三錢，枳實三錢，炙甘草二錢，白芍三錢，大棗四枚，大黃二錢，桂枝三錢，桃仁三錢，茯苓三錢，丹皮三錢，生石膏一兩半。

二診5月3日：上藥服第二劑後，癥狀減輕，服第三劑時，大便通暢，哮喘已，胸脅滿、腹脹、心中悸煩均不明顯，已不用西藥氨茶鹼等，上方繼服三劑。

三診1966年9月25日：出差來京，告知病情，兩年來曾數次感冒咳嗽，但未出現哮喘。

按：本患者為支氣管哮喘，三年來用中西藥及手術治療無效，關鍵是辨證不確，實用補治，方不對證，致使病長久不愈。初診時證的特點：胸脅滿悶，心中悸煩，汗出口乾，大便秘結等．為少陽陽明合病證。發病既不為外感所誘發，又無痰飲證候，尤其晝輕夜重，多屬瘀血為害。綜台以上分析，為大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯方證，故予兩解二陽合病，兼以驅瘀活血，因方葯對證，故服之而收捷效。徐靈胎說："用藥如用兵，實邪之傷，攻不可緩，用峻厲之葯，而以常葯和之。"本患者為瘀血實邪所致的哮喘，治療應急速攻逐瘀血里實之邪，故用大黃、枳實、桃仁等峻厲之葯，而以大棗、甘草、茯苓、生薑等常葯和之。故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯治療瘀血里實證屬少陽陽踢合病之哮喘，其攻邪速捷，但不傷正。臨床屢用此方葯皆不用麻黃，而治哮喘屢見顯效。

病例2王某，女，62歲，病案號18161。

初診日期1979年5月4日：肺炎後患咳喘已10餘年，每秋冬發作，春夏緩解，但本次自去年冬發至今未緩解，上月底感冒後，哮喘加重。現在癥狀：哮喘甚，夜不得平卧，喉中痰鳴，伴咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微膩，脈弦細，兩肺滿哮鳴音，左肺散在濕羅音。據證與射干麻黃湯加減：

射干三錢，麻黃三錢，桑白皮三錢，生薑三錢，桂枝二錢，炙甘草二錢，五味子三錢，款冬花三錢，紫菀三錢，半夏三錢，杏仁三錢。

結果：上藥服三劑，喘平，咳嗽吐白痰仍多，左肺偶聞。干鳴音，未聞濕羅音。上方繼服。7月17日隨診，僅有胸悶、吐少量白痰。

按：本例為喘息性支氣管炎，哮喘症久，但來診時外邪明顯．主症為喉中痰鳴，咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，證屬外邪內飲無疑，法宜發汗解表，除痰平喘，因多痰喉中嘶鳴，為射干麻黃湯方證，加減與之，故用之則驗。

病例3 田某，女，20歲，本院學生，住院病案號129。

初診日期1959年1月15日：哮喘、咳嗽5天。自1956年冬受風寒後，常發作哮喘、咳嗽，本次發作重而住院治療，診斷為支氣管哮喘。已服中藥三劑未見效而請會診。現在癥狀：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平卧，喉中痰鳴，住病房樓三層，在一層即能聞其聲，哮喘多由一陣咳嗽後加重，自感胸悶憋氣，呼氣易而吸氣難，聲音嘶啞，咳嗽吐白泡沫痰，鼻塞流清涕，噴嚏，胃口不好，厭食油膩，大便干少，膝肘關節痛，舌苔薄黃，脈細數，兩肺滿哮鳴音。證屬太陽陽明合病，與大柴胡湯、葛根湯、大青龍湯三方合方治之：柴胡四錢，枳實三錢，白芍三錢，黃芩三錢，酒軍三錢，生薑三錢，大棗四枚，半夏三錢，麻黃三錢，葛根三錢，杏仁三錢，桂枝三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半。二診1月16日：上藥服一劑，哮喘平，聲嘶啞也減，仍感胸悶氣憋，咳吐白痰。易醫開方：旋覆花三錢，蘇子三錢，半夏二錢，橘紅一錢，杏仁三錢，紫菀二錢，桑白皮三錢，炙甘草一錢。

三診1月17日：哮喘又作，喉中痰鳴，咳嗽吐白泡沫痰，聲音嘶啞，自覺胸脅痛疼，喉中發緊，舌苔薄黃，脈小數。證仍屬太陽陽明合病未解，與大柴胡合大青龍湯加減：柴胡四錢，枳實三錢，自芍三錢，半夏三錢，生薑三錢，大棗四枚，麻黃三錢，桂枝三錢，杏仁三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半，山梔三錢，厚朴三錢。

四診1月21日：上藥服三劑，喘平。昨天感受風寒，今早又感喉部發緊，輕度作喘，咳嗽吐白痰，兩下肢起蕁麻疹作癢，小便短赤，大便干，納差，舌苔薄黃膩，脈細數。刻下外邪盛，里熱輕，故重在解表化飲，佐清里熱，與小青龍湯加生石膏：麻黃三錢，白芍三錢，桂枝二錢，半夏三錢，細辛二錢，炮姜二錢，五味子三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半。

五診1月22日：上藥服一劑，咳喘皆平。改專方治蕁麻疹，調理胃口，兩日出院。

按：此患者始終有里實證，治療只宣其肺，必引里邪上犯於肺加重喘逆。即使注意到瀉里實，但用何種方葯合適，還要進一步分辨。同時因不同的時期出現不同的變證、兼證。對此也必須選用相對應的方葯，才能使藥到病除，剋期不衍。分析本例，初見哮喘、胸滿、不能平卧、大便干少等，此為里實熱證。鼻塞聲嘶、關節痛疼等為外寒在表，屬太陽陽明合病，為大柴胡湯、大青龍湯、葛根湯三方合方的適應證，故用一劑，哮即平。二診時，他醫開方，雖用宣肺化痰平喘之劑，因未治其里實，故哮喘發作又重。三診時，雖仍有外寒，但因關節痛疼等症已不明顯，而以咳喘吐痰等痰飲證及里實證明顯，為大柴胡合大青龍湯的適應證，故加減服用三劑又使喘平。四診時，因新受風寒，尚挾里熱，為小青龍湯加生石膏的適應證，故進一劑哮即平。從其治療兼證來看，三次處方都有兼治表證的方葯，但有關節痛者，合用葛根湯；無關節痛而痰飲盛者合用大青龍湯加厚朴；有小便不利者，用小青龍湯。總之，治療哮喘，表現的證不同，所用方葯也就不同，方證對應，是見效的關鍵。由此也說明：進行辨證論治時，如能繼承、掌握前人對方證的研究經驗，再根據病人證的特點，選一相對應的方葯，不但能確保療效，而且能加深對方證的認識及對中醫理論的認識。

病例4許某，女，30歲，住院病案號3965。

初診日期1964年6月29日：咳喘氣短已10餘年，每至冬季病劇。近兩年來因愛人病故，心情不好，發病加重，曾兩次吐血。今年春節後病情逐漸加重，至今未曾緩解，於今年5月26日住院治療，診斷為哮喘性支氣管炎合併肺氣腫。經治療一個多月，前後用蘇子降氣湯合定喘湯、麻杏石甘湯、桑杏湯等加減治療皆不效。白6月19日至6月29日加服蛤蚧尾一對、西洋參60多克，病情越來越重，因要求請胡老會診。現在癥狀：喘息抬肩，心悸氣短，汗出淋漓，因咳喘而不能平卧，吐白泡沫痰，時夾有黃痰，面部潮紅，形體疲憊，難以行動，語言無力，飲食減少，二便尚調，時腰背痛疼，心情抑鬱，時常泣下，舌苔白膩，脈細微數。此屬二陽合病，為大柴胡合桃核承氣湯方證，與柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，大黃二錢，生薑三錢，大棗三枚，桃仁三錢，桂枝二錢，丹皮三錢，炙甘草二錢，冬瓜子三錢，生石膏一兩半。二會診7月1日：上藥服一劑，喘小平，汗大減，已能平卧。昨夜微冒風寒，晨起頭痛，仍宗上方加減：上方去冬瓜子，加瓜蔞八錢。

三會診7月2日：精神轉佳，能慢步行走，自理生活，面部潮紅之象略減，昨晚月經來潮，本次提前15日，量多色淡，無瘀血塊，大便微溏，仍宗前法加減：柴胡四錢，白芍三錢，枳實三錢，半夏三錢，黃芩三錢，生薑三錢，大棗三枚，大黃二錢，炙甘草二錢，生地五錢，麥冬三錢，瓜蔞一兩，生石膏二兩。

四會診7月4日：病情漸平穩，納食稍香，喉中微有痰鳴，胸中時痛熱，舌苔薄黃膩根厚，脈細滑，仍宗前法加減：柴胡四錢，白芍四錢，半夏三錢，黃芩三錢，生薑三錢，大棗三枚，枳實三錢，麥冬四錢，瓜萎兩，大黃二錢，炙甘草二錢，竹茹二錢，茯苓三錢，桂枝三錢，生牡蠣八錢，生石膏二兩。

五會診7月11日：病情穩定，夜得安眠，納食亦增，唯每早微喘、氣短，繼以上方加減，回家調養。

按：此哮喘病人，正氣虛衰確實存在，但因同時有里實和外感表證，前醫未先解表和治里實，而反用人蔘、蛤蚧先補其虛，故使哮喘越來越重，以至大汗淋漓，卧床不起。表裡皆實反補其里，猶如開門揖寇，正如徐靈胎所說："雖甘草、人蔘，誤用致害，皆毒藥之類也。"初會診時，表證已漸消，而以里有痰熱挾瘀血為主，為大柴胡合桃核承氣湯的適應證，故進一劑而喘小平，大汗亦減。三會診時，里實去其大半，因大汗傷津、傷血，致使月經前期色淡，故加入生地、麥冬養血清熱。此時扶正也不能忘祛邪。由此可知，哮喘有邪實者，務必先予驅邪為要。

病例5王某，53歲，中學教師，病案號11188。

初診日期1978年11月24日：哮喘3年。1976年夏天因聞敵敵畏後患哮喘，伴咳嗽吐白痰，經治療兩個多月緩解。今年8月地上撒了大量敵敵畏又引發哮喘。曾兩次住院治療，用抗生素、激素等，癥狀暫時緩解，但出院後不久又發如初。常服西藥朴爾敏、氨茶鹼等，效果不理想。又服中藥湯劑及胎盤、黃芩、紫花杜鵑片等，效果也不明顯。現在癥狀：哮喘不能平卧，喉中痰鳴，咳嗽吐白痰，量多，咳嗽則遺尿，口苦咽干，思飲，心下滿悶，每天服紫花杜鵑九片、三片氨茶鹼，晚上可以平卧，大便如常，舌苔白根厚膩。脈沉細弦，右寸浮。心律齊，心率96次／分，血壓150／100毫米汞柱，末梢血象檢查：白血球10400／立方毫米，嗜酸細胞1122／立方毫米，兩肺滿哮鳴音，西醫診斷：支氣管哮喘合併慢性支氣管炎。中醫辨證：痰熱挾瘀，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：

柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，枳實三錢，石韋五錢，白芍三錢，大黃一錢半，生薑三錢，桂枝二錢，桃仁三錢，大棗四枚，茯苓四錢，丹皮三錢。

二診11月28日：服第一劑咳嗽減輕，服第二劑痰消盡，遺尿已，喘已不明顯，上二層樓亦不感喘，但每天仍服氨茶鹼三片。心下滿消，仍口苦咽干，思飲，身冷，納差，大便日2--4行，舌苔白，脈弦細，右寸浮。坐位聽診：兩肺未聞哮鳴音，卧位可聞哮嗚音。血150／100毫米汞柱，末梢血象檢查：白血球7800／市方毫米，嗜酸性白血球440／立方毫米。上方加焦三仙各三錢。

三診12月8日：喘平，大便日3～4行，上四層樓不感喘，但昨天又感胸悶，早起口苦，舌苔白膩根厚，脈弦細。卧位聽診兩肺散在哮鳴音。血壓150／100毫米汞柱。上方去大黃，加熟軍二錢。

四診1979年4月12日：追訪患者，自覺良好，與學生一起跑步也不喘，兩肺聽診(一)，卧位也未聞乾濕性羅音及哮鳴音。血壓140／100毫米汞柱，血象檢查：白血球770／立方毫米，嗜酸性白血球154／立方毫米。

按：一般認為，支氣管哮喘患者，約半數有輕度或中度嗜酸性白血球升高，其升高可反映人體的過敏狀態，本患者是過敏性支氣管哮喘，前醫試圖從中西醫結合抗過敏(用朴爾敏、黃芩、胎盤等)治療未見效，而胡老用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減收捷效，不但喘平，且見嗜酸性白血球恢復正常。因此，可以說該方葯有抗過敏作用。但應說明的是，這一療效的取得，是建立在辨證施治的基礎上的，是方證對應的結果。據此，可以認為，在治療哮喘上，中醫的辨證施治，方證對應，目前確比西醫的脫敏療法及其他療法有優越之處。因此，在中西醫結合治療哮喘時，有必要重視辨方證，以利於療效的提高和中西醫理論的闡明及發展。

病例6唐某，女，40歲，病案號81486。

初診日期1980年3月11日：自去年3月出現哮喘，經服中西藥治療不緩解，前醫曾按三陽合病與服大柴胡湯合葛根湯加生石膏38劑不效。近期癥狀：白天無咳喘，但有鼻塞流涕，頭痛，精神不佳，思睡，背惡寒，晚上胸悶喘息，喉中痰鳴，吐少量白痰，口乾不思飲，大便干，舌苔薄黃，脈弦細沉。變態反應檢查：對塵土、_、花生、芝麻、大豆等八種物質過敏；血流變學檢查：全血比粘度6．25 mPa．s，血漿比粘度1．98，全血還原粘度11．17，紅細胞電泳16．70／S，紅細胞壓積47％。免疫球蛋白檢查：IgG1.249／L，IgA1.109／L。IgM1.389／L。血乙_膽鹼44．9餾％。西醫診斷：支氣管哮喘。中醫辨證：少陰表寒挾飲。治以溫陽強壯化飲，與麻黃附子細辛湯：

麻黃二錢，制附子二錢，細辛二錢。

結果：上藥服三劑，鼻塞明顯好轉，頭痛減輕，漸增加附子用量至四錢，經服兩月，喘平。複查血流變學：全血比粘度4．86mPa、s，血漿比粘度1.94，全血還原粘度9．74，紅細胞電泳15．03／S，紅細胞壓積40％。免疫球蛋白：IgG2．349幾。IgA0．999／L，IgM2．119／L。血乙_膽鹼63．60t9％。經隨訪三年未見複發。

按：本例是虛寒性哮喘，前醫因辨證不仔細而誤認為三陽合病，故服了38劑湯藥而不見效。患者長期有鼻塞流涕、頭痛等症，可知病在表。但有背惡寒、精神不佳、白天思睡．當知表不屬太陽而應屬少陰。又據脈沉弦細、喉中痰鳴、咳嗽吐少量白痰、口乾不思飲等，當判定為少陰挾飲，為麻黃附子細辛湯的適應證，故謹守病機，治療兩月而喘告愈。

俗有"內科不治喘，治喘丟了臉"之說，是說哮喘病難治。胡老正是"勤求古訓，博採眾方"，終生不輟。從以上六個病例可看出，治療哮喘所用方葯都是經方，用古方治今病療效卓著。從病例6還可以看到，臨床辨證必須仔細，稍有疏漏，則功潰在即。本是少陰病，判為三陽病，治療時不可能收效，服38劑葯不見效，服50劑葯也不會見效，所謂差之毫厘，謬之千里是也。而辨證、辨方證正確後，服三劑即見顯效。這裡也說明，哮喘癥狀複雜多變，因之治療不易，但仍是有方葯可醫的，只是治療時不能用一方一葯，其治療有效與否，取決於辨證準確與否，更取決於辨方證的準確與否。也可知，胡老認為中醫治病有無療效，其主要關鍵，就在於方證是否辨得正確。胡老首先在中醫界提出"辨方證是辨證的尖端"，決非虛言，而是一生心血的總結。

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