共識易覽：2型糖尿病餐後高血糖如何管理？

作者|中國2型糖尿病患者餐後高血糖管理專家共識編寫組

大部分中國2型糖尿病(T2DM)患者伴有餐後血糖升高。餐後高血糖是指攝食後1～2h血糖>7.8mmol/L。

餐後血糖增高是導致糖化血紅蛋白(HbA1c)的重要原因，餐後血糖升高與糖尿病慢性併發症的發生髮展明顯相關。因此，控制餐後血糖是促使HbA1c控制達標和防治糖尿病慢性併發症的重要策略。

近期，我國相關專家制定了《中國2型糖尿病患者餐後高血糖管理專家共識》（徵求意見稿）。指南君將主要內容摘錄如下。

餐後高血糖的檢測

對於以下臨床狀態的患者人群，餐後血糖的密切監測尤為重視：

①任何HbA1c不達標的T2DM患者均應該檢測餐後血糖，尤其是空腹血糖達標，而HbA1c不達標的患者。例如，空腹血糖<6.0mmol/L，但HbA1c>7.0%的患者；

②低血糖風險較高的患者，如使用促泌劑或胰島素治療、進餐不規律或餐後劇烈運動的患者；

③使用降糖藥物尤其是降低餐後血糖藥物時，可通過監測餐後血糖評價療效和指導藥物劑量調整。

2.檢測方法

糖尿病患者應定期進行自我血糖監測(SMBG)，3～6個月檢測一次HbA1c；指血(毛細血管血糖)的測定因其簡單易操作而被臨床廣泛採用。而對於採用胰島素強化治療、血糖波動較大及低血糖風險較高的患者，可採用動態血糖監測(CGM)。1,5-脫水葡萄糖醇(1,5-AG)也是反映短期餐後高血糖以及血糖波動的指標，但其與併發症的關係有待進一步探討。

血糖波動包括日間血糖波動和日內血糖波動，需要連續監測血糖來計算波動的大小。餐後血糖升高和低血糖構成日內血糖波動，但餐後高血糖是日內血糖波動的最主要原因。進餐引起的血糖波動與飲食習慣密切相關，如飲食量、食物種類[不同升糖指數(GI)的食物]、進食次數等。T2DM患者的日內血糖波動明顯高於非糖尿病人群，主要原因在於餐後高血糖。常見的評價血糖波動的指標見表2。

餐後高血糖的管理

1.餐後高血糖的控制目標

控制餐後血糖對於HbA1c達標及減少血糖波動非常重要，設定HbA1c目標值應該根據患者的年齡、病程、預期壽命、併發症的嚴重程度、低血糖發生風險等因素個體化確定，與此相對應的餐後血糖控制目標也應遵循個體化原則。一般人群推薦餐後血糖控制目標見表3，根據HbA1c的控制目標決定餐後血糖控制目標值也可參考表1。

2.控制餐後血糖的方法

2.1生活方式干預 飲食的質和量均影響餐後血糖。高GI飲食可導致餐後血糖顯著升高，且增加血糖曲線下面積(area under curve，AUC)。分別攝入低GI的飲食與高GI飲食可使HbA1c相差0.5%～0.7%。

餐後運動可以降低T2DM患者餐後血糖，降低的幅度與運動的持續時間和頻率密切相關，但較少影響空腹血糖。

2.2降糖藥物 各種降糖藥物均能不同程度地降低空腹和餐後血糖，但以降低餐後血糖為主的口服降糖藥包括α-糖苷酶抑製劑、短效磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑、二肽基肽酶-4(dipeptidylpeptidase 4，DPP-4)抑製劑；注射製劑包括短效胰島素及其類似物、胰高血糖素樣肽-1(glucagon-likepeptide-1，GLP-1)受體激動劑。

(1)以降低餐後血糖為主的口服降糖藥物

α-糖苷酶抑製劑能延緩碳水化合物在小腸上段的吸收，降低餐後高血糖和減少血糖波動，包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑製劑可降低HbA1c約0.5%。中國的MARCH研究表明，新診斷的T2DM患者採用阿卡波糖300mg/d治療，HbA1c降幅達1.1%(可能包括部分安慰劑效應)並可減低體重。薈萃分析結果顯示，在二甲雙胍治療的基礎上採用α-糖苷酶抑製劑治療改善體重的效果與GLP-1受體激動劑相當。α-糖苷酶抑製劑的常見不良反應為胃腸道反應(腹脹、腹瀉、噁心、肛門排氣增多等)，小劑量開始、逐漸加量可減少胃腸道不良反應。α-糖苷酶抑製劑單獨使用一般不發生低血糖，甚至可減少反應性低血糖，總體耐受性良好。α-糖苷酶抑製劑與其他降糖藥物聯合使用，可進一步改善血糖並減少體重增加。與胰島素促泌劑或胰島素合用時，如果出現低血糖，應採取口服或靜脈注射葡萄糖糾正。

短效磺脲類促泌劑通過與胰島β細胞膜上的磺脲類受體結合，促進胰島素分泌，通過增加體內胰島素水平降低血糖。常用的短效磺脲類藥物包括格列吡嗪和格列喹酮，可降低HbA1c約1.0%。磺脲類藥物可導致低血糖，更易在老年及肝、腎功能不全的患者中發生。磺脲類藥物可增加體重。腎功能不全的患者可考慮選用格列喹酮。

格列奈類藥物降糖機制類似磺脲類，但起效更快，改善胰島素早相分泌更明顯，主要降低餐後血糖，包括瑞格列奈、那格列奈和米格列奈，降低HbA1c 0.5%～1.0%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨或與其他非促泌劑類降糖藥物聯合應用。常見不良反應為低血糖和體重增加，但嚴重程度較磺脲類藥物輕。腎功能不全的患者可選擇瑞格列奈。

DPP-4抑製劑通過抑制DPP-4酶對GLP-1的降解，提高周圍血GLP-1水平2～3倍，進而促進β細胞分泌胰島素、抑制胰高血糖素，降低餐後血糖，可降低HbA1c 0.4%～0.9%。此類藥物包括西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。DPP-4酶抑製劑單獨使用低血糖風險小。DPP-4抑製劑對體重的作用為中性或輕度增加。

(2)降低餐後血糖為主的注射製劑

胰島素是T2DM患者降糖治療的有效手段，短效人胰島素和速效胰島素類似物主要用於控制餐後血糖。短效胰島素一般在餐前15～30min皮下注射；速效胰島素類似物可在餐前即刻皮下注射，個別情況(如進餐量無法估計)可餐後即刻注射，注射後30～60min作用達到高峰。速效胰島素類似物降糖能力與短效人胰島素相當，但在模擬生理性胰島素分泌、降低餐後血糖幅度和低血糖風險方面優於人胰島素，而且餐前即刻注射更為方便，有助於提高治療依從性。此外，預混胰島素製劑包含一定比例的短效/速效胰島素，同樣可降低餐後血糖。胰島素治療可引起低血糖，並增加體重。

短效GLP-1受體激動劑可刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素的分泌、延緩胃排空、增加飽腹感和減少進食量而降低餐後血糖，目前臨床使用的製劑包括短效艾塞那肽。GLP-1受體激動劑可降低HbA1c0.8%～1.5%。其顯著特點是降糖的同時，大部分患者可減輕體重、降低TG和收縮壓。常見的不良反應為胃腸道反應，如噁心、嘔吐等，可隨著治療時間(大約2周)延長逐漸減弱。單用低血糖發生率低，與胰島素促泌劑合用可增加低血糖發生風險。

常用降低餐後血糖的藥物特點見表4。

3.特殊人群餐後高血糖控制藥物的選擇

(1)老年T2DM：已經確診的老年T2DM患者HbA1c>7.0%，需要考慮口服單葯或降糖藥物聯合治療。二甲雙胍是治療T2DM的基礎用藥，但以降低空腹血糖為主；α-糖苷酶抑製劑或DPP-4抑製劑主要降低餐後血糖，這兩種藥物都不增加低血糖發生，且耐受性良好。由於老年人群的特殊性，在使用胰島素促泌劑或胰島素之前應認真考慮低血糖風險。

(2)T2DM合併心血管系統疾病：T2DM合併心血管系統疾病患者餐後血糖較高時可選用α-糖苷酶抑製劑、格列奈類或短效促泌劑。當HbA1c>9.0%時可根據患者情況選擇聯合用藥的方案。如果兩種口服降糖藥物聯合治療3個月以上血糖不達標，可考慮起始胰島素治療或GLP-1受體激動劑或3種口服降糖藥物聯合治療。

以上內容為指南君學習筆記，內容節選自>>中國2型糖尿病患者餐後高血糖管理專家共識編寫組，附錄中國2型糖尿病患者餐後高血糖管理專家共識（徵求意見稿），藥品評價.2015.12(23)