淄川區西河鎮荒山造林工程「11.6」較大車輛傷害事故調查報告

2016年11月6日7時40分，淄川區西河鎮薛家峪村的荒山造林工地在裝載樹苗時輕型貨車溜坡，發生一起較大車輛傷害事故，造成6人死亡，6人受傷，直接經濟損失約700萬元。 11月7日，市政府成立了由分管副市長任組長，市安監局、監察局、公安局、總工會等相關人員組成的事故調查組，並邀請市檢察院派員參加, 對事故進行了調查。 事故調查組按照「四不放過」和「科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效」的原則，通過現場勘驗、調查取證和專家論證，查明了事故經過、事故原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質，提出了處理建議和防範措施。現將有關情況報告如下： 一、基本情況 （一）荒山造林工程情況 2016年6月，淄川區林業局印發《淄川區2016年荒山綠化實施方案》，將全區綠化任務分解到有關鄉鎮，區林業局負責全區進度督導和技術指導，有關鎮辦負責將任務落實到具體山頭地片，組織施工招標並監督工程實施。西河鎮2016年荒山造林工程項目位於該鎮9個自然村，計劃營造防護林3820畝，共分為3個標段，薛家峪地段1200畝為一標段，核桃峪地段1310畝為一標段，龍灣峪地段1310畝為一標段。結算方式是根據實際驗收面積，按照補獎標準由淄川區財政撥付相關資金。 （二）工程招標及合同簽訂情況 2016年6月17日，西河鎮委託山東天泰恆信工程造價諮詢有限公司負責招標，未簽訂委託協議。6月30日，西河鎮政府發布招標公告。7月13日，在西河鎮政府組織招標會，評標委員會5人組成，其中西河鎮政府2人，招標公司3人。王明玉（淄川區太河鎮前溝村人）為薛家峪地段1200畝荒山造林工程中標人。7月18日，王明玉與西河鎮政府簽訂施工合同，工程總價48.97萬元,未簽訂安全管理協議。 （三）工程施工情況 薛家峪地段荒山造林工程位於淄川區西河鎮薛家峪村與海廟村交界處，該處有一條南北走向的土石路，長20米，寬8米，南高北低，坡度5°～7.5°。路西側有一山溝，坡度11°～34°，長度64.5米，山溝坡底處有懸崖，高度7.5米。該路段地面相對平坦，為造林人員集合地點，通常在此安排布置工作任務。 2016年11月3日起，王明玉組織70名農民工對該處進行荒山綠化。王明玉僱傭肖光軍及其車輛運送部分施工人員，雙方未簽訂書面合同，口頭約定每日運送人員費用300元。 （四）車輛及駕駛員情況 魯C9916W號飛碟牌輕型普通貨車，登記所有人肖光軍，車輛型號FD1041R13K4，2014年12月8日初次登記，檢驗有效期至2016年12月31日，駕駛室核定載客5人，整車質量1335千克，核載1960千克，為貨運車輛。該車有交強險，保險終止日期2016年12月7日。該車在車鬥上加裝了簡易車棚。 肖光軍，男，魯C9916W號普通貨車駕駛人,淄川區太河鎮秦家村人,現住淄川區太河鎮峨庄村，准駕車型C1，初次領證日期2001年8月22日，有效期自2013年8月22日至2023年8月22日，檔案編號370301033176，發證機關：淄博市公安局交通警察支隊，駕駛證狀態正常。 二、事故發生經過和應急救援情況 （一）事故發生經過 2016年11月6日5時50分，肖光軍駕駛魯C9916W號輕型普通貨車搭載1人從太河鎮峨庄村出發，6時到達太河鎮東峪村，又搭載11人，其中5人乘坐在駕駛室內，7人乘坐在車斗內。車輛沿洪峨路、懷陽路、博幸路、湖南路行進。7時30分，到達山路人員集合地點。停車1分鐘後，肖光軍開車繼續向南行駛約20米，在此布置任務的劉永勝用手示意肖光軍停車，安排其捎帶一部分樹苗上山。肖光軍看到幾個人向車上裝樹苗，就離開駕駛位置到車右後側幫忙拿樹苗。此時車頭朝上山（東南）方向，車上12人未下車。裝了幾捆樹苗後，楊德珍、劉守花2人爬到了車斗里欲乘車到施工地點。7時39分，李子風扳著車架向車斗內攀爬時，車輛開始後溜，李子風立即鬆手躲到了一邊。正在拿樹苗的肖光軍聽到車上人員喊叫，立即跑到車邊，招呼周圍的人用肩扛、手推的方式阻止車輛後溜，車輛未停繼續後溜，坐在副駕駛位置的劉桂英與坐在駕駛員位置後的肖新業2人從駕駛室內跳出。後溜約20米後，車輛開始向右偏轉並加速。7時40分，後溜34米後，車輛右後輪越過山坡石塊邊沿後，右後輪下落，造成車輛側翻，沿山坡翻滾50.5米，車斗內肖金業、魏慶書、李以福、韓月吉、劉守花5人被甩出，貨車墜入7.5米深懸崖溝底，車身頂部著地、車輪朝上。車斗內甩出的5人受撞擊受傷，駕駛室內3人，魏慶華、魏寶愛 2人當場死亡，李秀菊受傷；車斗內李敦峨、李鳳翠、魏慶芝、楊德珍4人當場死亡。 （二）現場處置及救援情況 車輛翻墜後，現場隊員電話告知王明玉，王明玉立即撥打了120急救電話，並向西河鎮林業站副站長田同紀報告。淄川區交警大隊指揮中心接到報警後，迅速調集警力全力開展現場救援和周邊道路交通管控。接到事故報告後，市、區兩級迅速啟動應急響應，副市長劉東軍帶領公安、衛生、交通、安監、應急辦等部門負責同志及淄川區委、區政府主要領導，立即趕赴現場，指揮現場處置、組織搶救傷員。將受傷人員立即送往市第一醫院、淄礦集團醫院和淄川區醫院救治。省安監局接到事故報告後，趙衛東副局長帶領督導組人員趕赴現場，傳達了省政府領導批示，了解事故情況，指導善後處置和事故調查工作，市委常委、副市長楊洪濤對事故調查和善後處理提出了明確要求。 事故發生後，淄川區政府迅速成立8個善後處置小組，對遇難者身份逐個進行確認，做好安撫工作。11月12號，與遇難者家屬達成賠償協議，6名死者遺體在淄川區殯儀館火化。11月23日，6名受傷人員出院，善後處理工作結束。 三、事故原因及性質 （一）直接原因 車輛停放在斜坡上，未採取掛檔、車輪下墊物等防滑動措施；車上實載14人（超載10人），總質量為2345千克，駐車制動力小於下滑力，導致車輛後溜翻滾墜落，是發生事故的直接原因。 （二）間接原因 1.王明玉未履行安全生產主體責任。僱傭肖光軍使用小型貨車非法載人;未對施工人員進行安全培訓教育,施工人員安全素質低;現場安全管理缺失,施工人員和樹苗混裝,人員隨意攀爬蹬車無人管理。 2.淄川區林業局對綠化造林工程安全監管不力。未按照「管行業必須管安全」要求，對荒山造林工程實施管理。未督促西河鎮政府依法組織招投標，落實工程監理。 3.淄川區交警大隊路面巡查管控不到位。肖光軍駕駛貨運車輛連續多日沿固定路線非法載人行駛，未及時發現該車非法載人行為並採取管理措施。 4.西河鎮黨委、政府對綠化造林工程安全監管不到位。未按招投標法要求，組織專家成立評標委員會；未與施工單位簽訂安全管理協議；未督促施工單位落實安全管理制度，加強安全培訓教育，強化現場安全管理。 5.淄川區委、區政府屬地管理責任落實不到位。督促指導安全生產工作不力，未督促監管部門落實安全監管責任。 （三）事故性質 經調查，該事故是一起較大生產安全責任事故。 四、事故責任認定及處理建議 （一）建議追究刑事責任人員 1.王明玉，荒山造林工程承包人。僱傭肖光軍使用小型貨車非法載人;未對施工人員進行安全培訓教育;未落實現場安全管理責任。對事故發生負有主要責任。11月6日，被公安機關採取強制措施。 2.肖光軍，魯C9916W號輕型普通貨車車主、駕駛員。駕駛小型貨車非法載人；非法從事營運活動；車輛停放斜坡上未採取防滑動措施。對事故發生負有主要責任。11月6日，被公安機關採取強制措施。 （二）建議追究責任人員 1.張波，中共黨員，淄川區林業局林業站站長。未按規定履行監督檢查職責，對荒山造林工程安全監管不到位。對事故發生負有監管責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其行政警告處分。 2.李開華，中共黨員，淄川區林業局局長。疏於管理，對下級部門存在的未履行監督檢查職責問題失察。對事故發生負有重要領導責任。建議對其進行誡勉談話。 3.王建國，中共黨員，淄川交警大隊太河中隊副中隊長（主持工作）。疏於管理，未按規定督促檢查指導相關人員履行職責，對相關人員存在的未履行監督檢查職責問題失察。對事故發生負有主要領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其行政警告處分。 4.李友，中共黨員，淄川交警大隊洪山中隊中隊長。疏於管理，未按規定督促檢查指導相關人員履行職責，對相關人員存在的未履行監督檢查職責問題失察。對事故發生負有主要領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其行政警告處分。 3.孫慶章，中共黨員，淄博市公安局交通警察支隊淄川大隊大隊長。疏於管理，對下級部門存在的未履行監督檢查職責問題失察。對事故發生負有重要領導責任。建議對其進行誡勉談話。 6.陳宗傑，西河鎮林業站副站長（主持工作）。未按規定履行監督檢查職責，對荒山造林工程安全監管不到位。對事故發生負有監管責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其行政記過處分。 7.任偉，中共黨員，西河鎮黨委委員、人武部長（副科級），分管農林工作。疏於管理，未按規定督促檢查指導下級部門履行職責，對下級部門存在的未履行監督檢查職責問題失察。對事故發生負有主要領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其行政記過處分。 8.康勇，中共黨員，西河鎮鎮長。疏於管理，對下級部門存在的未履行監督檢查職責問題失察。對事故發生負有重要領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，給予其行政警告處分。 9.張偉， 中共黨員， 西河鎮黨委書記。 疏於管理，對鎮政府有關部門未履行監督檢查職責問題失察。對事故發生負有重要領導責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百一十三條之規定，給予其黨內警告處分。10.王鑒，中共黨員，淄川區副區長，分管道路交通工作。疏於管理，對分管部門未履行監督檢查職責失察。對事故發生負有領導責任。建議對其進行誡勉談話。11.李邊疆，中共黨員，淄川區副區長，分管農林水利工作。疏於管理，對分管部門未履行監督檢查職責失察。對事故發生負有領導責任。建議對其進行誡勉談話。（三）建議問責單位1.淄博市公安局交通警察支隊淄川大隊。路面巡查管控不到位，未發現和消除普通貨車非法載人的違法行為。對事故的發生負有重要責任。建議向淄川區政府和市交警支隊作出深刻檢查。2.淄川區林業局。對荒山造林工程安全監管不到位，未督促西河鎮政府依法組織招投標，落實工程監理。對事故的發生負有重要責任。建議向淄川區政府作出深刻檢查。3.西河鎮黨委、政府。未按招投標法要求，組織專家成立評標委員會；未與施工單位簽訂安全管理協議；未督促施工單位落實安全管理制度。對事故的發生負有重要責任。建議向淄川區委、區政府作出深刻檢查。4.淄川區委、區政府。督促指導安全生產工作不力，未督促監管部門落實安全監管責任。對事故發生負有責任。建議向市委、市政府作出深刻檢查；並依據《淄博市安全生產工作「一票否決」辦法》對其實行「一票否決」。五、事故防範和整改措施為吸取事故教訓，落實「四不放過」原則，切實做好今後的安全生產工作，防止類似事故發生，提出如下整改措施和建議：（一）各級黨委政府、各有關部門和各生產經營單位要深刻吸取事故教訓。強化紅線意識和底線思維，嚴格落實「黨政同責、一崗雙責、齊抓共管」和「管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全」的要求，狠抓責任落實，堵塞安全漏洞，嚴防各類事故發生。（二）造林工程承施工單位要認真履行安全生產主體責任。建立完善各項管理制度，嚴格落實安全教育培訓，強化施工現場管理，定期排查治理事故隱患，加強各類施工車輛管理，杜絕非法違法運輸，通過動態監控、安全檢查等措施，確保各項安全生產制度措施落實到位。（三）交通安全管理部門要加大車輛源頭管理和路面巡查管控力度。嚴格落實各項管理措施，嚴厲打擊貨車非法載人等違法行為；加大「打非治違」力度，強化對非法載人、非法營運監管，及時發現查處非法違法運輸行為，切實在道路運輸領域形成嚴管重罰的高壓態勢。（四）林業部門要認真履行監管職責。按照「管行業必須管安全」要求，抓好荒山造林工程安全監管，堅決杜絕一包了之和責任轉移；各類林業工程要依法組織招投標，嚴格落實工程監理;簽訂安全管理協議，明確安全管理責任;加強施工現場監督檢查，消除各類事故隱患。
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