傷寒論 總結

首先是太陽病，因為《傷寒論》作者張仲景認為輸佈於體表的 陽氣是由太陽所疏布的，所以體表的陽氣被寒邪所傷，而發生的淺 表的證候叫做太陽病。太陽病涉及到了表證，涉及到了太陽經脈氣血不利的癥候，涉及到膀胱腑的證候。從太陽表證來講，風寒邪氣 傷人體體表的陽氣，體表的陽氣被傷，它的溫煦肌表的功能，它的 調節汗孔開合的功能，它的防禦外邪的功能失調，因此在它的臨床癥候上就出現了兩大類：一類是汗風只開不合的，有汗的，我們把它叫做中風證。一類 是汗汗孔只關而不能開的，無汗的，我們把它叫做傷寒。由於中風 本身這個證候有汗出，汗出就要傷營，所以我們把它叫做「太陽中風表虛證」；而傷寒這個證候呢，沒有汗出，不存在營陰外泄的問題， 所以我們把它叫做「太陽中風表實證」。表虛、表實是相對而言的， 並不是說太陽中風表虛證，後世醫家把它叫做表虛證，不是說它是一個虛證，在治療上我們不是以補正為主，而是祛邪為主。治療「太 陽中風表虛證」的，我們用用桂枝湯；治療「太陽中風表實證」我 們用麻黃湯。隨後《傷寒論》中又談到桂枝湯的其他適應證，桂枝湯的使用禁忌證，桂枝湯的加減應用舉例；談到了麻黃湯的其他適應證，麻 黃湯的使用禁忌證，和麻黃湯的加減運用舉例，這一大部分內容是 太陽表證這部分的主要內容。太陽病有汗的應當用桂枝湯，禁用麻黃湯；太陽病無汗的應用麻黃湯，禁用桂枝湯。可是我們在臨床上， 卻會遇到一種中間的狀態：病人是沒有汗，但是寒邪閉表，這個寒 邪並不重，病程已經長了，營衛之氣已經不足，你說這個時候用桂枝湯，它不能夠發越在表的閉郁的寒邪，用麻黃湯呢，又怕它發汗 太過，更傷營衛之氣，在這種情況下，張仲景就把兩個方子合起來， 這就是我們在太陽表證最後談到的那三個小汗方：桂麻各半湯、桂二麻一湯、和桂二越一湯，別看這三個方子我們今天在臨床上用的 機會並不多，但是這種合起來，合方治療疑難的這種思路，特別值 得我們今天學習。所以今天在臨床上常常不是單獨用一個方子，經方和後世的時方相混合、兩個經方或者三個以上經方相混用，這些 思路都來於《傷寒論》，他可以提高臨床療效。當太陽表邪不解、邪 氣循經入里的時候，就可出現膀胱的腑證。太陽腑證有氣化不利的，我們把它叫做太陽蓄水證；太陽腑證有血熱互結的，我們把它叫做 太陽蓄血證；太陽蓄水證，我們大家都非常清楚了，膀胱氣化無力， 排出廢水的功能發生障礙，出現小便不利、小便少。膀胱氣化不利、津液不能輸布上承，出現口渴、消渴，渴欲飲水；膀胱氣化不利、 下焦氣機壅遏，出現了少腹苦裡急，同時它可以兼有脈浮、脈浮數、 身微熱這樣的表證。這是典型的一組太陽膀胱蓄水證。小便少、下竅不利、水邪上逆，可以阻滯中焦氣機而兼見心下痞；水邪上逆使 胃失和降，可兼見渴欲飲水，水入則吐，仲景把它叫做「水逆」。這在治療上都用五苓散，外疏內利、表裡兩解。而對太陽腑證的血分 證來看那是血熱互結於下焦，這時如果是血熱初結，熱勢重而且急，瘀血剛剛形成的話，癥狀見到了少腹急結，其人如狂，我們就用桃 核承氣湯，泄熱為主，兼以化瘀。如果是血熱瘀結、瘀血重，而瘀 血病勢比較急，熱邪已經收斂了，臨床癥狀見到了其人如狂或者發狂、少腹硬滿，那我們就用抵當湯來破血逐瘀；如果瘀熱互結，熱 雖有，但熱勢非常輕微，瘀血雖成形，但是瘀血的病勢非常和緩， 癥狀僅僅見到有熱少腹滿，用抵當丸化瘀緩消。抵當丸這個方子在《傷寒論》中可看作是消法的代表方，太陽本證就這麼多內容，當太陽病或者失治、或者誤治後，使臨床證候發生了新的變化，這個 新的癥狀又不能用六經正名來命名的，我們通通的把它叫做「變證」。 而張仲景把「變證」中的，因為多次誤治以後所造成病情複雜化的這種「變證」叫做「壞病」。變證也好，壞病也好，或寒或熱、或虛 或實、或在臟，或在腑，變化多端、錯綜複雜。張仲景提出「觀其 脈證、知犯何逆，隨證治之」12個字的治療原則，那麼這十二個字 也是《傷寒論》辨證論治精神在文字的表述上最集中的體現。所以我們特彆強調大家，能夠背會這12 個字，能夠領會它的精神。 「太陽病篇」隨後列了或熱、或寒、或虛、或實種種變證，這 些變證的治療，為我們臨床許多雜病的辨證論治，提供了思路，提 供了方葯，所以太陽病篇的這個變證的內容，有許多方子是我們在治療雜病中經常運用的，你比方說，桂枝甘草湯我們就經常用於治 療心陽虛的心慌心跳，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，桂枝去芍藥加蜀漆龍 骨牡蠣救逆湯，桂枝加桂湯，我們常常用於治療神經官能症而辯證屬於心陽不足的。治療脾虛的那幾個方子，象厚姜半甘參湯、小建 中湯，這在臨床上都非常常用。厚姜半甘參湯治療腹脹滿，小建中 湯或者是治療腹痛、或者是治療心中悸而煩，在臨床都非常常用。治療水氣病的苓桂術甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯，在臨床上更 常用。治療腎陽虛的乾薑附子湯不怎麼常用，但是治療腎陽虛，而 陽虛水泛的真武湯確是非常常用的一張方子。治療陰陽兩虛的炙甘草湯它治療脈結代，心中悸，那更是中醫治療心律失常的一個最古老的方子，而且用起來還是有效的。所以太陽病篇的變證的這些內 容也是臨床經常用到的內容，我們應當很好的掌握它。

邪入陽明，從陽明病的角度來看，它也有兩大類，那麼一類呢是邪偏於淺表的，我們把它叫做陽明熱證，前世醫家也有人把它叫 做陽明經證。這裡的經證也罷，熱證也罷，主要是指胃熱瀰漫的白 虎湯證和胃熱瀰漫、氣津兩傷的白虎加人蔘湯證。但是在《傷寒論》的原文中，陽明的熱證是怎麼來的呢？是陽明經脈有熱，誤下以後 所造成的。陽明經脈有熱，誤下以後的 221 條，首先出現了餘熱留擾胸膈的梔子豉湯證，所以後世醫家把陽明經熱誤下，餘熱留擾胸 膈出現心煩、心中懊憹，但頭汗出，飢而不欲食的這個證候，叫陽 明熱證的第一個證候，是熱在胸膈。儘管有的醫家說這是陽明經熱誤治以後的變證，但是因為陽明經脈行於頭面、胸腹，胸中也是陽 明經脈所過的部位，所以我們把熱在上焦的證候，說它是陽明熱證， 也沒什麼大的錯誤。上焦有熱用梔子豉湯清宣鬱熱；中焦有熱用白虎湯，白虎加人蔘湯辛寒折熱，而中焦有熱的證候重點是白虎加人 參湯證，所以我們在講白虎加人蔘湯證時，用了比較多時間來分析 它身大熱的問題、汗大出的問題，特別是口大渴的問題，還有脈洪大的問題。除此之外它還有熱盛耗氣，氣不固表，還有大汗出，腠 理開泄，經不起外來風寒的吹襲，而兼見時時惡風，或者背微惡風 寒的虛象，治療用白虎加人蔘湯辛寒折熱、益氣生津。而白虎加人蔘湯從今天來看，無論是外感熱病的病程中，還是治療雜病，都有 很多使用的機會。陽明經熱誤下之後，傷了下焦陰液，而餘熱和水 結於下焦，這就形成了陰虛水熱互結證，這就是「陽明病篇」熱證 熱在下焦的一個證候。它的臨床表現有心煩不得眠，有小便不利、有渴欲飲水，治療用豬苓湯，來清熱利尿育陰。所以陽明熱證上焦 的清宣法、中焦的折熱法、下焦的清利法，為後世醫家治療熱證上、 中、下三焦不同熱證提供了思路，提供了方法，提供了方葯，這是我們特別值得學習的。 當陽明燥熱、陽明糟粕相結以後就形成了陽明的實證。就陽明實證來說，陽明腑實證是主要的，構成陽明腑實證的基本證候特點有兩類，一類是全身獨熱、內盛的證候，一類是腹部實證的臨床表 現，這兩種證候同時具備，我們才可以把它診斷為陽明腑實證，如果只有第一類證候，陽明毒熱內盛的證候，那我們只能用清法，只 能把它看成是陽明熱證而不能把它看成是陽明腑實證；如果只有第 二組證候，也就是說只有腹部的實證表現，沒有全身的熱盛的癥狀，那它不是外感病，不是陽明病，只是雜病，是雜病中的腹滿的實證， 當然雜病中腹滿的實證可以用大承氣湯、小承氣湯來治療，但不能 把它叫做陽明病，只能把它叫做承氣湯的適應證之一。既然陽明俯實證是由全身獨熱內盛的證候和腹部的實證表現，兩組證候疊加而 成的，這就便於我們選擇在什麼情況下用調胃承氣湯，在什麼情況 下用小承氣湯，在什麼情況下用大承氣湯。如果以毒熱內盛為主的，我們用調胃承氣湯，調胃承氣重在瀉熱；如果以腹部的實證表現為 主的，我們用小承氣湯，小承氣湯重在通腑，重在導滯；如果毒熱 內盛的證候和腹部的實證表現兩者都重的，那自然是用大承氣湯，既瀉熱，又通腑。 陽明實證還涉及到脾約證，那是由於胃陽亢盛， 脾陰不足，脾不能把津液還入胃腸道。醫家把它叫作「脾不能為胃行其津液」，這時出現津液偏盛、小便數多、大腸濕潤、大便乾燥， 這就叫脾約，治療用麻子仁丸，起潤下的作用。因為麻子仁丸是為了通便，所以他以小承氣湯為底方，二仁一芍小承氣，它是潤腸通 便的一張方子。在外感熱病的病程中，由於熱盛傷津，也由於治療 時或用了發汗，或者用了利尿等等葯傷了津液，津虧。這時大便乾結，病人想解大便的時候，大便阻結在肛門那個地方排不出，這叫 津虧便結證。張仲景採取了蜜煎方來導便，來通便，或者用豬膽汁 來灌腸，導便法和灌腸法在世界上最早的應用，有文字記載的應當屬《傷寒論》了。 陽明實證，上面我們談到的腑實證也罷，脾約證也罷，津虧便結也罷，病都在氣分，陽明腑實證也有病在血分的，那是陽明之熱 和陽明久有的瘀血相結而形成的陽明蓄血證，由於瘀血久留，新血 不生，心神失養，還有喜忘，注意他的精神證狀，應當和太陽蓄血證的如狂、發狂這樣的精神癥狀相區別。由於血熱互結，大便雖然乾燥，其色必黑，反易解。「黑」提示了有瘀血， 「反易解」，因為畢竟是瘀熱互結，瘀血是陰性物質，它有濡潤腸道的作用，所以它 容易解出來，對於這種證候，《傷寒論》雖然提出了用抵當湯來治療， 那我們臨床上應當是一個根據病人的全身情況來決定，不一定用抵當湯，因為這像一個上消化道慢性出血的病人，沒準兒有的時候， 你還需要用涼血、止血、潤便的方葯來治療，這是我們應當注意的。至於陽明的變證，主要是指陽明之熱和太陰之濕相和，濕熱互結，濕不得瀉，出現小便不利、熱不得越就出現了但頭汗出，身無 汗，齊頸而還，濕熱互結於體內，阻遏了氣機，影響了肝膽疏泄； 或者迫使脾之本色外露而出現了發黃，這就是陽明濕熱發黃證。這種發黃證熱是大於濕的，熱為陽邪、濕為陰邪，當熱大於濕的這種 濕熱發黃證顯然應當歸屬於陽熱證的範疇。所以把他叫做陽明濕熱 發黃。一般情況下，治療這種證候用茵陳蒿湯，茵、梔、黃三個葯連續用、同時用。可是當濕熱未退、黃疸未退、而中氣已經有不足 的時候，這該怎麼辦？改用梔子柏皮湯，清熱利濕退黃，又兼有保 護中氣；而濕熱發黃的病程中，他有感冒，而治療濕熱發黃又不能夠間斷，這個時候改用麻黃連軺赤小豆湯，清熱、利濕、退黃兼於 解表。陽明病的主要內容就這麼多。

少陽病，從病位來說，它涉及到足少陽膽經、足少陽膽經腑和 手少陽三焦腑，少陽的陽氣雖然是比較弱小，不亢不烈，但是它對 全身五臟六腑的新陳代謝有促進和調節作用。少陽膽腑主疏泄，藏精之，寄相火，主決斷，它對人的情緒的調節、心情的調節，它的 膽汁的排泄和貯藏的正常功能，對胃氣的降濁、脾氣的升清都有著 重要的作用。而手少陽三焦腑作為一個水火氣機的通道，作為一個氣化的場所，作為一個能量代謝的場所，它對太陽陽氣的疏布，有 著調節作用。所以《黃帝內經》曾經說過「三焦膀胱者，腠理毫毛其應」。因此，足少陽膽經雖然在人體的一側，足少陽膽腑經雖然在 人體的一側，但是膽也罷，三焦也罷，他的功能卻是作用於全身的。如果說太陽主表，陽明主里的話，那麼少陽它既不主表，也不主里。 但是和主表、主里都有關係，後世醫家就把這種特殊的功能稱作「少陽主半表半里」。所謂「半表半里」就是「不表不里、非表非里」， 但是它絕不是一半表、一半里，更不是表裡之間的夾層、表裡之間的夾界，所以我們說，如果理解不好「半表半里」這個詞的話，不 如你就乾脆理解成少陽主樞。少陽樞機的暢達，能使人體的五臟六腑的氣機暢達，表裡內外的氣機暢達。還有足少陽膽經的經別和心 膽相連，這就溝通了心膽相關的聯繫。正因為如此，少陽病常兼有 太陽不和，兼有陽明不和，兼有太陰不和，兼有精神神志不寧。在一般情況下，如果只是一個輕微兼證的話，用小柴胡湯這一個方子 就可以了。如果它的兼證特別明顯的話，那就需要加減了，所以在 小柴胡湯的基礎上配合桂枝湯，那就是和解少陽，兼於解表，配合半個承氣湯，那就是大柴胡湯和解少陽，兼以清里，配合甘草乾薑 湯，那就是柴胡桂枝幹薑湯，和解少陽，兼以溫補太陰，當然這個 方子里，也有生津止渴的天花粉，而那個柴胡加龍骨牡蠣湯，那就是針對少陽不和、心膽不寧，出現胸悶煩驚的證候的。你看這幾個 加減方，或者涉及到太陽，或者涉及到陽明，或者涉及到太陰，或 者涉及到心主神志功能的失調，這正體現了少陽病作為一個樞機，它表裡內外的影響範圍是非常廣泛的，所以我們說少陽病有四大特 點：經腑同病的特點；容易氣鬱，容易化火的特點；容易兼夾太陽、 陽明、太陰不和的特點；容易化痰、生飲、生水的特點。這是我們在治療少陽病的過程中，都應當特別注意的。在少陽病的後面附了一個熱入血室證，其實熱入血室證不是少 陽病，而是婦女在月經期患外感，或者月經剛斷患外感，那麼這個外感可以是太陽病，可以是陽明病。然後血室空虛，邪氣趁虛內入 血室化熱，和水相結，由於胞宮的正常生理功能和肝膽的正常疏泄 功能有著密切的關係，一旦瘀熱結於胞宮，它就反饋性的影響了肝膽疏泄的失調。影響了肝經疏泄失調的可見胸脅下滿痛，如結胸狀， 並且出現瘀熱上擾、肝不藏魂的暮則譫語，仲景用刺期門穴的方法 來泄肝經之瘀熱。如果血熱結於胞宮，影響少陽經氣不利的，那可能就出現了寒熱交錯如瘧狀的臨床表現，仲景用小柴胡湯。好了， 小柴胡湯可以治療發熱，又可治療熱入血室的寒熱交錯如瘧狀。我們再總結一下小柴胡湯治療發熱。往來寒熱、頭疼發熱、嘔吐而發熱、發潮熱、差後複發熱，還有熱入血室的寒熱交錯如瘧狀。 但是治療熱入血室的寒熱交錯如瘧狀，我們必須在小柴胡湯的基礎 上，加活血化瘀的葯，丹皮、赤芍、茜草等等，這樣才能夠有比較好的療效。因為小柴胡湯畢竟是治療氣分的一個方，既然病入血分， 所以一定要加入血分葯。少陽病就這麼多內容。至於太陽病，非常清楚，它是一組脾陽虛、脾氣虛、運化失司、寒濕下注、升降紊亂的證候，這是它的主要癥候——臟虛寒證。那 么治療呢？用四逆倍，它包括了理中湯、附子理中湯、四逆湯等，來溫中散寒、止瀉。太陰病下利的主要特徵是「自利不渴、大便稀 溏」，這點我們必須掌握，當然太陽經脈受邪，出現腹滿時痛或者大實痛，治療用桂枝加芍藥湯疏通經脈、和里緩積。如果太陽經氣血 失和，進一步發展成氣滯血瘀，那我們就用桂枝加大黃湯，疏通經 脈、和里緩積、兼以化瘀止痛。如果是氣血兩虛，腹部經脈失養出現的腹中拘急疼痛，那就用小建中湯，溫中補虛、和理緩急。而小 建中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯這三個方都是以桂枝加芍藥 湯為基礎的，虛的加飴糖，實的加大黃。所以要學會這三張方子治療腹滿、腹痛的臨實用。這三個方子治療的證候，不在脾臟，而在 脾經，這要區別清楚了。

關於少陰病，病變的部位涉及到心、腎，從總體情況來看，它是以心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的具有全身性正氣衰弱的 證候。心為五臟六腑之大主，腎為元陰、元陽之根本，所以病變涉及到心、腎那就出現了人體根本之氣的動搖，所以少陰病應當說是 比較重的。因為心主火，腎主水，而腎中又內藏元陰、元陽，所以 就少陰本證、少陰臟證來說，它就可能出現寒化和熱化兩大類。當素體少陰陽虛而陰盛的時候，外邪從陰化寒就出現了少陰的寒化症， 少陰寒化證我們主要講了陽衰陰盛的四逆湯證，陰盛格陽的通脈四 逆湯證，陰盛戴陽的白通湯證，陽虛水泛的真武湯證和陽虛身痛的附子湯證。當然在我們的講義上，把胃寒劇吐的吳茱萸湯證，把腎 氣虛，關門不固，脾氣虛不能攝血而出現了下利滑脫，大便膿血的桃化湯證，都屬於少陰寒化證中。但是我說這兩個方證不是典型的少陰寒化證，象吳茱萸湯證可以把它看作是少陰病的類證；而桃花 湯證呢，勉強可以說那是腎氣虛、脾陽虛的一個證候，勉強可以把 它說成是一個少陰寒化證，當然桃花湯適應證有大便膿血，在「厥 陰病篇」的白頭翁湯的適應症有大便濃血，我們應當注意這兩個方 證的鑒別。當素體少陰陰虛而陽亢，外邪就容易從陽化熱，而出現少陰的熱化證。少陰熱化證的一個證候是，因腎水虛於下、心火亢 於上，出現的心中煩，不得卧，治療用黃連阿膠湯。黃連阿膠湯也 是溫病後期常用到的一個方子，有滋陰清熱、瀉南補北的作用。當少陰陰虛陽亢，外邪從陽化熱、熱與水結，這就形成了陰虛水熱互 結的豬苓湯證，所以豬苓湯的適應證，可以是由陽明經熱誤下而來， 也可以是由少陰熱化證而來。形成陰虛水熱互結證以後，它的臨床表現：一組是小便不利；一組是可以飲水；一組是心煩不得眠。這 是它的三大組證，既然有水邪，而水邪是逆流橫溢的、無處不到的、 變動不居的，所以水邪犯肺可以有咳嗽，水邪犯肺可以有嘔吐，水邪浸漬腸道可以有下利，當然對於豬苓湯適應證來說，特別是它由 陽明來的，它還有些熱，象脈浮呀、象身熱呀，治療用豬苓湯育陰 清熱利水。應當特別注意的是：真武湯、豬苓湯、五苓散都有利尿的作用，又都是特別常用的三張方子，應當注意區別這三張方子的 適應證。對於少陰病來說，還涉及到太少兩感證，涉及到少陰兼陽 明裡實的證候，也涉及到少陰咽痛證，這些證候在臨床上都可能遇得到，大家在複習的時候注意區別清楚就可以了。 六經病的最後一經病是厥陰病，關於厥陰病，我們剛剛講完，厥者，盡也，極也。就單從厥陰這個詞來說是陽氣衰竭到極點，或 者說是陰寒邪氣盛到極點，物極必反，窮則思變。所以病到厥陰， 當陽氣衰到極點的時候，那也許就死亡，也許像厥陰相火被陰寒邪氣鬱遏到極點的時候，那相火可能就要爆發，爆發，陽氣就來複， 這就可能由陰轉陽。所以「厥陰病篇」它的證候常常是或寒或熱， 或虛或實，或寒熱錯雜，或厥熱進退，或死或自愈，，變化多端、錯 綜複雜，具有兩極轉化的特點。由於「厥陰病篇」我們剛剛講完，我想這一部分內容呢，我們在這裡就不再給大家作更多的總結。但是厥陰病兩極轉化的這種特點，我們應當能夠掌握。在「厥陰病篇」 提到一些方子，在臨床也是特別好用的，像治療濕熱下注下利的白頭翁湯，象治療血虛寒厥的當歸四逆湯，和當歸四逆加吳茱萸生薑 湯，象治療肝胃兩寒，濁陰上逆的吳茱萸湯，象治療回厥，治療久 利的烏梅丸，還有「嘔而發熱者，小柴胡主之」，這些條文，這些方 劑，都是我們應當重點掌握的。
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