原發性骨質疏鬆症

07-01

原發性骨質疏鬆症

原發性骨質疏鬆症是低骨量、骨組織微結構退變，、致使骨的脆性增加及容易發生骨折的一種全身性代謝性骨骼疾病。原發性骨質疏鬆症包括絕經後骨質疏鬆（I型）和老年性骨質疏鬆症（II型）。

§診斷

㈠臨床表現

1.主要發生在老年人，以絕經後女性多見。

2.病情發展緩慢，早期常無明顯癥狀或癥狀輕微。

3.骨痛，腰背部慢性深部廣泛性鈍痛，伴全身乏力。

4.骨骼畸形，身高縮短和導致脊柱後突、胸廓畸形。

5.骨折，骨折最常見部位椎體(壓縮性骨折)、髖部和腕部。可在輕微外力下發生。

骨質疏鬆較輕時常無癥狀，往往偶由照椎體X線片而被發現。有的在椎體壓縮性骨折發生後，立即出現該部位的急劇銳痛。另一種是等。椎體壓縮骨折可引起輕微外傷和無外傷的情況下都容易發生骨折，尤其75歲以上的婦女骨折發生率高達80%—90%，

㈡實驗室檢查

1.血鈣、血磷、鹼性磷酸酶多正常，尿磷、尿磷也正常或偏高。

2.骨形成指標：血清鹼性磷酸酶（ALP）、骨鈣素（BGP）、Ⅰ型膠原前羧基肽（PICP）多在正常範圍或稍偏高。

3.骨吸收指標：血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）活性增高，晨尿鈣/肌酐比值（Ca/Cr）、空腹尿羥脯氨酸/肌酐比值（HYP/Cr）、尿吡啶酚（PYD）和尿脫氧吡啶酚(DPYD)排量增高。

4.骨代謝調節激素：血甲狀旁腺素（PTH）水平可正常或增高，血25（OH）D3和1，25（OH）2D3水平正常或降低。

5.X線攝片在骨量減少≥30%時才顯示，可用作骨折定性、定位檢查。

6.常用的骨密度（BMD）測量方法有：單光子吸收法（SPA）、雙能X線吸收法（DEXA）和定量CT（QCT）等。骨密度測量有利於了解早期骨量減少，預測骨折發生的可能性和監測給予防治藥物或措施後的骨量改變。

§ 鑒別診斷

1.原發性骨質疏鬆症的診斷，首先需排除其它各種原因尤其是惡性疾病所致的繼發性骨質疏鬆。世界衛生組織制定白人婦女骨質疏鬆症的診斷標準：

①正常人：骨密度（BMD）或骨礦含量（BMC）為骨峰值（20－40歲，正常人群平均值）的正負1個標準差之內。

②低骨量或骨量減少：BMD或BMC在骨峰值－1～－2.5標準差之間。

③骨質疏鬆：BMD或BMC低於骨峰值的－2.5標準差。

④嚴重骨質疏鬆症：BMD或BMC低於骨峰值的－2.5標準差，伴有1個或1個以上部位骨折。男性的診斷標準尚未確立。

2.非骨質疏鬆所致的骨密度減低：①骨軟化症：血鹼性磷酸酶升高，尿鈣、尿磷減少，X線有特徵改變。② 原發性甲旁亢所致纖維囊性骨炎；血鹼性磷酸酶升高，高血鈣，低血磷，血清PTH升高。③ 多發性骨髓瘤：尿本周氏蛋白陽性。

3.繼發性骨質疏鬆症：①糖尿病、甲狀腺功能亢進症、庫欣綜合征。②腎性骨病。

§治療

骨質疏鬆應注重預防：足量鈣的攝入，有規則負重運動，多曬太陽。避免不良生活習慣，如嗜煙、酗酒、過多咖啡因等。

1.鈣劑：為骨礦化所必需,鈣通過減饅骨的再塑造而抑制骨轉換保持骨量。補充元素鈣每日需1.0-1.5g，中國人的飲食鈣攝入約400mg左右，不足部分需口服鈣劑獲得，可口服葡萄糖酸鈣、氯化鈣、碳酸鈣和柯微酸鈣。

2.維生意D：促進小腸鈣的吸收，促進骨礦化和作用於成骨細胞使骨鈣素增高。維生物D每日需500－800IU，活性維生素D適用於老年人、肝腎功能不全患者，1a(OH)D3(萌格旺)或1，25（OH）2D3（羅鈣全）0.25一0.75μg／d。應定期監測血鈣、尿鈣，謹防高鈣血症和高尿鈣症。

3.雌激索：抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以預防骨量的丟失、減少骨折的發生率。但長期服用使乳癌、子宮內膜癌和靜脈血栓發生率增加，故應定期接受婦科和乳腺的檢查，靜脈炎者禁用。

①倍美力片(混合型雌激素)0.625mg／d 服3周後服用孕酮5—10mg。

②利維愛0.625-2.5mg/d，（兼有弱孕激素和弱雄激素作用）。

③乙炔雌三醇環戊醚（維尼安）即臨床常用的尼爾雌醇，其雌激素活性較強且長效，每2周至4周服藥一次。

4.選擇性雌激素受體調節劑（SEMS）：能與雌激素受體結合，在不同的組織器官中產生與雌激素的協同或拮抗作用，從而既可達到治療目的又可避免不良反應的發生。它在心血管和骨骼中能發揮類似雌激素樣有益作用，而在子宮和乳腺中拮抗雌激素的不利作用。易維特（雷諾昔酚）60mg/d。

5.降鈣素：快速作用抑制破骨細胞活性，緩慢作用減少破骨細胞的數量和止痛作用，減慢骨量丟失和減少骨折的發生。①密鈣息(鮭魚降鈣素)1001U/d，隔日或每周3次肌注。或鼻噴劑，每日劑量100~200IU。②益鈣寧(鯉魚降鈣素)10 IU／次，隔日或每周3次肌注。

6.二膦酸鹽：抑制骨吸收，大劑量時可抑制骨礦化。①羥乙膦酸鈉因其治療劑量抑制骨礦化，故採用間歇周期性治療方案： 400mg/d，可1次或2次服，服2周，停用10周，12周為一治療周期。停葯期間加服鈣劑和維生素D。②骨膦：3mg－5mg/(kg.d),靜脈點滴，3—5天。③阿侖膦酸鈉(福善美)防治骨質疏鬆症不引起骨礦化不良，10mg/d晨空腹白水送服，且保持直立位至少30分鐘後進食，睡前加服鈣劑。

7.氟化物：刺激骨形成，抗骨吸收。特樂定15一20mg/d，口服。

8.PTH：小劑量可刺激骨的形成。臨床試用階段。

異黃酮：雌激素樣作用但不具有雌激素固有特性，既能抑制骨吸收又能促進骨形成。依普拉封600mg/d口服。