需要準確認識的痹證良方 ——關於桂枝芍藥知母湯的幾個問題

需要準確認識的痹證良方

——關於桂枝芍藥知母湯的幾個問題

桂枝芍藥知母湯是《金匱要略·中風歷節篇》中的一張經典方，但是越來越感覺到熟悉這張方的人並不很多，萌大在醫院、學校問過好幾個中醫研究生、本科生，能完整說出組成這張經方的9味葯的人幾乎沒有，多數人只能順著方名說出「桂枝、芍藥、知母」3味葯就結束了。然後說這方子不在需要考試的100首方劑範圍內，方劑課上也沒有把這張方作為重點方來介紹。至於這張方的功效及應用指征，就更模糊了，大概是什麼書（萌大沒有看到過）將此方作為治療「風濕熱痹」的代表方，所以有些人也把「桂枝芍藥知母湯」與「風濕熱痹」聯繫在了一起。當然了，萌大水平有限，剛學完方劑傷寒金匱那會也是背不出這張方的，而且也是想當然的跟風遵從其治療風濕熱痹的說法的。自從2年前來到風濕科，發現這張方實在是太常用了，桂枝芍藥知母湯這個名字幾乎天天聽到，幾乎每位醫生都在用，但同時感覺關於這張方有一些基本的問題可能還沒有搞清楚，甚至有些觀點影響了我們對這張經方的發掘與運用。正好最近老師提出了這個問題，也有老師著手準備搞關於這張方的課題，萌大也利用這個機會，就關於桂枝芍藥知母湯的一些問題，進行簡單的梳理。

1.出處問題

了解一張方、一味葯，我們必須從源頭看起，桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略·中風歷節篇》：諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。

桂枝芍藥知母湯方：

桂枝四兩芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生薑五兩 白朮五兩 知母四兩 防風四兩 附子二枚（炮）

上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。

關於條文的解釋，《金匱要略》教材（范永升主編）認為這一條文是講「風濕歷節的證治」。身體魁羸形容關節腫大，身體瘦弱。腳腫如脫形容兩腳腫脹，似乎和身體要脫離一樣。溫溫，作蘊蘊解，指心中鬱郁不舒。

的確，「諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐」，張仲景用精鍊的文字將一個關節炎發作期的病人形象為我們展現出來，什麼關節炎張仲景沒說（也說不出來），但萌大的第一反應是感覺講的是類風濕關節炎的發作期患者，甚至是飽受疾病折磨多年的類風關晚期失治的患者。教材上還講桂枝芍藥知母湯用於「感受風濕，化熱傷陰之痹證。」其症可見發熱惡寒，遍身關節疼痛、腫大病伴有灼熱，或全身表現虛寒而局部有灼熱者。本證的辨證要點為「身體消瘦，關節疼痛、腫大或變形。」本證病程日久，本虛標實（本虛標實的說法基本上可以解釋所有的慢性病有沒有？寫病史濫俗到不行），桂枝芍藥知母湯祛風散寒化濕與溫陽扶正並用（注意，教材中也沒提到本方的「清熱」作用）。

2.桂枝芍藥知母湯藥物組成及方劑整體特性

任何一張方劑的功用均取決於組方藥物及藥物間的配伍。從這一點來講，準確掌握方劑藥物組成是認識、應用方劑的第一步。（所以我不相信開不出一首方劑全方藥物的中醫能夠全面認識這首方，更不用談用好這首方。）

桂枝芍藥知母湯方：桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生薑五兩 白朮五兩 知母四兩 防風四兩 附子二枚（炮）

首先，從全方藥物組成來看，桂枝芍藥知母湯以溫熱葯為主，通常所說的比較峻烈的「麻桂附」一一入選。生薑、白朮、防風、甘草均為溫性藥物，芍藥不管是赤芍還是白芍，均為「微寒」，而真正的「寒性葯」，只有知母一味。按照寒溫藥物藥味數比較，溫熱葯寒涼葯之比為7:2，按照劑量比則溫熱葯寒涼葯之比約為3~4:1。無論從藥味還是劑量上比較，整張方子均是溫熱葯占絕對優勢。（至於溫熱與寒涼的「程度」尚無準確數據可比，如附子桂枝的熱性程度與知母的寒性程度，怎麼比，尚無可量化標準，但是感覺上也應該是麻桂附比知母「偏性更明顯」一些。）

況且，《金匱》教材上說了，桂枝芍藥知母湯是祛風散寒化濕與溫陽扶正並用。壓根沒提寒涼的知母的「清熱作用」。所以我想，本方溫熱葯占絕對優勢應該比較明確。

3. 桂枝芍藥知母湯用藥配伍特點如何？

那如何理解這張方子的配伍、組方格局呢？為什麼選用這些葯，且將有些藥物（如桂枝、白朮、生薑）劑量定的很大呢？那配伍知母有什麼作用呢？

《經方傳真》一書中馮世綸將胡希恕老對本方的解釋總結為「本方是由桂枝湯增桂枝、生薑用量，去大棗，加麻黃、防風、白朮、附子、知母而成。增加桂枝、生薑用量並加入麻黃、防風旨在發汗解表並治嘔逆。加入白朮、附子功在利濕祛寒除痹，佐以知母消肢體腫，故全方用以治療風濕關節痛、肢體腫而氣沖嘔逆者。」

而胡希恕老先生在金匱要略講座中的口語化解釋更是形象：「這個方子治關節痛，尤其是腳特別腫，挺好使，這個方子我經常用。這裡頭飲也盛、濕也盛，外邊的水氣也有，所以這個方子，一般覺氣上沖的情形下也有用的機會，主要是因為桂枝是治氣上沖的。看看這個方子，我們臨床上遇到噁心的厲害，多加生薑，後世稱其「散寒」，其實不是，它是祛水氣、降逆，所以生薑有治「水往上逆」的作用。這個方子依然是桂枝湯化裁，桂枝湯去大棗，大棗有點壅滿，氣往上沖，甘葯不要用太多，所以把大棗去了。另外，合用麻黃、防風散外邪。一方面祛外邪，一方面治氣上沖，不是光用麻黃劑，桂枝用量特別重。由於噁心的厲害，所以生薑加量。知母不但能夠解煩，同時它能祛水，尤其是祛下面的水，由於「獨足腫大」，所以擱上知母。附子、術是祛濕解痹的，能從皮膚外祛水氣。這個方子很常用，不一定是歷節，關節都疼痛，如果下肢關節痛、有腫，這個方子就好使。」

4.關於知母在本方中的作用

4.1還是先捋一捋知母這味葯

《神農本草經》將知母列為中品，「知母味苦，寒。主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣。」《名醫別錄》在《本經》基礎上，有所拓展：「主治傷寒、久瘧、煩熱、脅下邪氣、膈中惡及風汗、內疸。」 還提出了「多服令人泄」的副作用。唐代《藥性論》將其主治證擴展到「骨熱勞往來，生產後褥勞，腎氣勞，憎寒虛煩。」《日華子本草》謂本品還能「通小腸，消痰止嗽，潤心肺，安心，止驚悸。」張元素雲知母「涼心去熱，治陽明火熱，瀉膀胱、腎經火，熱厥頭痛，下痢腰痛，喉中腥臭。」王好古總結「瀉肺火，滋腎水，治命門相火有餘。」《本草綱目》新增「安胎，止子煩，辟射工溪毒」的功用。（此處部分文獻參考《中華臨床中藥學》）

日本吉益東洞從白虎湯（「里有熱」）、白虎加人蔘湯（「大煩渴」「表裡俱熱，舌上乾燥而煩」）、白虎加桂枝湯（「發熱」「身熱而渴」）、酸棗仁湯（「虛煩」）總結出知母的葯征為主治煩熱。

從這些古代文獻可以看出來，中醫對某一味葯的認識也是逐漸發展完善的過程（誰說中醫千年來沒有發展），也是不斷「揚棄」的過程，最初對某一味葯的認識可能在後世逐漸不被重視乃至被忽略了，到了我們現在的《中藥學》教材，認為知母苦甘寒，歸肺胃腎經。清熱瀉火，生津潤燥。應用熱病煩渴，肺熱燥咳，骨蒸潮熱，內熱消渴，腸燥便秘。與最初《本經》的記載「主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣。」就有了很明顯的差異。甚至我們學過《中藥學》的人很容易對上面胡希恕老對知母的解釋產生疑問：知母這個治療「口大渴」的幹將什麼時候可以「祛水」消腫了？

其實幾百年前就有人發現這個問題了。清代名家鄒澍在其《本經疏證》就自問自答了一番：知母能益陰、清熱、止渴，人所共知，其能下水，則以古人用者甚罕，後學多不明其故。···而知母所治之肢體浮腫，乃邪氣肢體浮腫，非泛常肢體浮腫比矣。正以寒熱外盛，邪火內著，渴而引飲，火氣不能化水，水遂泛濫四射，治以知母是泄其火，使不作渴引飲，水遂無繼，蓄者旋消，由此言之，仍是治渴非治水也。

鄒澍也在《千金》和《外台》找到了水腫用知母的證據：《千金要方》以五苓散加知母、鬼箭羽、丹參、獨活、秦艽、海藻，治療「水腫腹大，其堅如盤，四肢細，少勞則苦足脛即腫，少飲食便氣急。」《外台秘要》載《古今錄驗》澤漆湯，療寒熱當風，飲多爆腫，身如吹，脈浮數者。藥用「澤漆、知母、海藻、茯苓、丹參、秦艽、防己、豬苓、大黃、通草、木香」。

成都中醫藥大學的資深教授張廷模先生在其主編的第二版《中華臨床中藥學》也提出了這個問題，認為結合桂枝芍藥知母湯的湯證條文，可以發現上述各證，雖表現各異，但相同的是均為火郁水阻，津失敷布，故見一處腫而他處反消瘦，或口渴喜飲。治療上開火郁，利水濕，散外邪為要法，知母善瀉有餘之相火，使火郁得開，水濕得除，而治水腫。這「一處腫而他處反消瘦」比較有特異性。劉方柏先生就認為仲景稱之為「腳腫如脫」的癥狀，是桂枝芍藥知母湯使用的一個特異性指征。

4.2所以如何解釋知母在桂枝芍藥知母湯中的作用，大致有兩種觀點。

第一種觀點認為桂枝芍藥知母湯證同時兼有「煩熱之徵」，即痹證日久出現了「熱象」。如毛進軍老師在《思考經方》一書中介紹，其診治一因外傷患右膝關節滑膜炎右下肢疼痛11月余的17歲女病人，處以桂枝芍藥知母湯合麻黃細心附子湯獲效。毛老師認為桂枝芍藥知母湯方證病機為風寒濕痹阻於筋脈關節，營衛氣血不通，兼陽明津傷。不難理解，桂枝芍藥知母湯中針對「陽明津傷」這一兼證的，應該是知母一葯。

第二種觀點認為知母一葯，為對「腳腫如脫」而設，無關熱象。劉方柏先生即認為桂枝芍藥知母湯以桂枝湯和血氣而護正，用麻黃、防風以通陽驅邪於表，重用白朮以除濕宣痹，用附子以溫經復陽。方中用一知母，人們多以清熱解釋，其實本方所主之證一般無熱象。仲景將知母用在這裡完全是遵《神農本草經》知母有「除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣」等功能。

在此，萌大認為二者皆可取，知母既有除煩熱之功，如有煩熱口渴見症，用之對證無疑。而《金匱要略》和《神農本草經》成書年代相近，仲景在組方、應用桂芍知母湯治療歷節病時，遵從《本經》直接用知母「除邪氣，肢體浮腫，下水」的可能性更大一些。

4.3 關於知母的一點現代研究

知母生品抗炎作用好，而鎮靜作用以酒炒和炒知母效果最佳。【中國中藥雜誌】這可以提示我們桂枝芍藥知母湯治療類風關，以生知母為佳；以酸棗仁湯治療「虛勞虛煩不得眠」當用炒知母。知母有一定的降血糖、提高耐缺氧能力及拮抗心率加快作用。不同炮製品在這方面差異不大。

另外現代文獻還報道，知母在治療類風關、痛風性關節炎、失眠、慢性腎盂腎炎、前列腺炎、前列腺肥大、血精、更年期綜合征、輸尿管結石、腫瘤放療副作用、糖皮質激素副作用等方面均有一定的應用價值。是治療上述疾病的高頻用藥。

（知母飲片）

5.如何運用桂枝芍藥知母湯？具體的應用指征有哪些？適用於哪些人群？疾病譜如何？

5.1南京中醫藥大學黃煌教授在其《經方使用手冊》中言桂枝芍藥知母湯為「古代歷節病的專方，有散寒止痛的功效，適用於以關節腫大為特徵的關節病。」

方證提要為「關節腫痛劇烈難忍者。」

適用人群：面色黃暗無光澤，關節腫大變形，疼痛劇烈，行走困難。

適用病症：以關節腫痛為表現的疾病，如類風濕關節炎、風濕性關節炎、銀屑病性關節炎、顳下頜關節紊亂綜合征、結節性紅斑、肩周炎、慢性椎間盤源性腰腿痛、馬尾神經炎、坐骨神經痛、梨狀肌綜合征、痛風、膝關節滑膜炎、膝關節積液、股骨頭壞死、骨質增生、腱鞘炎等。

注意事項：心功能不全者慎用。

5.2《漢方處方解說臨床應用》矢數道明認為本方應用於關節風濕病、關節炎等有腫脹疼痛，膝關節腫，上下之肌肉萎縮如鶴膝者；亦可用於下肢運動及知覺麻痹等。

5.3《經方傳真》中馮世綸先生認為本方辨證要點：關節腫痛、表虛寒明顯者。

臨床應用：慢性關節炎下肢或腕指關節腫痛者，用本方有良驗。本方加石膏治年余不解的風濕熱有奇效。本方與桂枝茯苓丸合用，治療下肢腫的脈管炎亦驗。

《經方傳真》還收載了胡希恕先生一則醫案：徐某，男，19歲，1966年2月15日初診。左足種疼已五六年，近兩年加重。經拍片證實為跟骨骨質增生。現症：左足腫疼，怕冷，走路則疼甚，口中和，不思飲，苔薄白，脈沉弦。

此屬風寒濕客表，為少陰表證，治以強壯發汗祛濕，與桂枝芍藥知母湯：

桂枝10克，白芍10克，知母12克，防風10克，麻黃10克，生薑12克，蒼朮12克，川附子6克，炙甘草6克。

結果：上藥服7劑，左足跟疼減，走路後仍疼，休息後較治療前恢復快。增川附子為9克繼服，1個月後左足跟腫消，疼痛已不明顯。

5.4劉方柏先生將桂枝芍藥知母湯列為「久驗屢用皆效」之方，認為臨床只要掌握兩大要點就可以遣用了：1.病程遷延，經年累月。2.全身多處關節疼痛。為了提高把握、準確使用，還需記住三個重要參考指征：1.關節變形。2.下肢浮腫。3.身體虛弱，消瘦。

6.名醫和桂枝芍藥知母湯

（焦樹德先生）

6.1焦樹德與桂枝芍藥知母湯、類風關的中醫病名「尪痹」的來歷

焦樹德老爺子曾是中日友好醫院的一面旗幟，老人家在《方劑心得十講》一書中提出：《金匱》所說「身體尪羸」，即指關節肢體僵屈變形，不能自由活動，身體羸瘦衰弱，生活不能自理，幾成廢人而言。焦老爺子說他自上個世紀50年代後期，即用本方隨證加減，用於治療類風濕關節炎、強直性脊柱炎等病，常常取得理想的療效。也講到他與桂枝芍藥知母湯的一段故事：

1974年左右，我在一次內科醫生業務學習會上向全科醫生做了「痹症辨治體會」的學術報告，其中也介紹了用桂枝芍藥知母湯隨證加減，治療類風濕關節炎的經驗方。1981年我院李恆敏大夫咋回答類風濕關節炎患者來信時，開出了我的這張經驗方。幾個月後，人民日報登出了這個病人的感謝信，因而醫院門診和院部都忙了起來，院領導責成我們成立了痹證研究組，專門開展了專科門診和病房工作。我又把桂枝芍藥知母湯和《太平惠民和劑局方》的虎骨散合併起來進行隨證加減，定名為補腎祛寒治尪湯。同時把具有肢體關節變形，骨質受損的痹證命名為「尪痹」。短短几個月我們小組就總結了「32例類風濕關節炎的臨床觀察」。1981年12月在武漢市召開的「中華全國中醫學會內科學會成立暨首屆學術交流會」上，我以《尪痹芻議》為題，向全國中醫同道宣讀了我們的文章。1983年中華全國中醫內科學會痹證學組採用了「尪痹」這一新病名，以補腎祛寒治尪湯為主商訂科研處方，進行了300多例的臨床觀察，研製了「尪痹沖劑」這一治療類風濕關節炎的新葯。

補腎祛寒治尪湯基本方如下：

補骨脂，熟地黃，川續斷，淫羊藿，骨碎補，制附片，桂枝，赤白芍，知母，羌獨活，防風，麻黃，蒼朮，威靈仙，伸筋草，牛膝，炙山甲，地鱉蟲，虎骨。因虎骨已禁用，常用透骨草、自然銅、焦神曲代替。（本方以治本為主，往往需服4-6周才出現療效；服用50-100劑取得顯效後，可將此方3劑研末，每次服3克，溫開水或加黃酒送服，長期服用。）

（陳慎吾先生）

6.2 劉渡舟、陳慎吾與桂枝芍藥知母湯

傷寒大家劉渡舟先生的學生張炳厚在回憶劉老文章中講了這麼一個故事，很生動：

吾畢業實習期間,臨證遇一下頜關節疼痛患者,一診無效,二診如故,吾冥思苦想,一籌莫展,請吾師會診。吾師見其寒熱不著,隨手開出「桂枝芍藥知母湯」原方,未行加減。吾問:「何以用此方?」師曰:「這是從陳慎吾陳老那裡學來的。說來還有一段插曲:一次,全國中醫諸老在南方開教學會議,某老說:『我身患下頜關節痛一疾,已延十載,疊治未瘥,祈求諸老,孰以高診?』沉默片刻,陳老說:『在下不才,班門弄斧,願以一試』。即開『桂枝芍藥知母湯』原方。與會期間,某老連進三劑,竟痛止病除,諸老稱讚不已。以後余用此方治療下頜關節痛,屢治屢驗,本例仍用此方,以期必效。」患者逾周複診,曰:「數年之疾,三日痊癒,真乃神醫。」葯既有效,仍宗前法,吾師又以原方減小劑量,囑繼服三劑,以竟全功。隨訪一年,病情悉愈,一切如常。吾師道高望重,尚如此謙虛好學,推崇同道,這種風度,使諸弟子聞之肅然起敬。

7.最後幾句結語

第一，桂枝芍藥知母湯因含有知母一葯，而具有比較輕的清熱作用，但與治療「風濕熱痹」還有一定的差距，也就是說桂枝芍藥知母湯並不是風濕熱痹的對證用方，而是針對風寒濕痹的經典方。

第二，風寒濕痹兼見一點熱象（陽明津傷）不等於痹證的性質就變成了風濕熱痹。

第三，仲景時代多以溫陽散寒葯治療痹證，仲景書中並沒有給出針對風濕熱痹、濕熱痹的最合適處方（雖然有白虎加桂枝湯、麻杏苡甘湯等，但遠遠不能滿足臨床需要），而溫病學家吳鞠通在《溫病條辨》中提出的宣痹湯、黃芩滑石湯等更適用於風濕熱痹、濕熱痹。在治療上，這是對仲景經方的有益補充。當然了，其他醫家對痹證也有貢獻，如李東垣的當歸拈痛湯、朱丹溪的上中下痛風丸等。

第四，為方便大家記憶，分享萌大所背該方方歌如下，

桂枝芍藥知母湯，

麻黃術附姜草防，

散寒祛風兼清熱，

風濕歷節服之良。

2017年8月6日，滬上

本文參考書目：《中藥學》《金匱要略》《神農本草經》《本經疏證》《葯征續編》《經方傳真》《思考經方》《劉方柏臨證百方大解密》《中華臨床中藥學》《方劑心得十講》《黃煌經方使用手冊》《漢方處方解說臨床應用》《胡希恕金匱要略講座》等。

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