荊全民:在慢性完全閉塞介入治療中我是怎樣合理選擇器械的？·365醫學網

冠狀動脈慢性完全閉塞病變( chronic total occlusion CTO)約佔全部冠脈造影18.4％，僅有10％-15％對CTO血管進行PCI治療,大部分患者因為CTO病變血管PCI手術的難度較大而採取了CABG治療或藥物保守治療。CTO血管再通可以挽救頓抑的心肌細胞（冬眠心肌細胞），增加心肌縮收力，改善左室射血功能，提高患者生活質量，進而減少患者的病死率。近二十年來，隨著科技創新和醫療技術的發展，PCI治療器械較以前有了明顯改善, 但常規CTO病變應用正嚮導絲技術的成功率仍不理想, 因此冠狀動脈慢性完全閉塞病變仍然是介入手術的難題和挑戰。 1 CTO病變導絲的選擇順序 　 慢性完全閉塞病變（ＣＴＯ）在形成中，混合了纖維鈣化斑塊、血栓、平滑肌滲入、彈力纖維和血管負性重塑，病變處成分複雜，閉塞時間長短不一，血管可能的迂曲度，都預示著ＣＴＯ血管再開放的難度。ＣＴＯ介入中的關鍵是導絲通過ＣＴＯ進入血管遠段真腔 ，而ＣＴＯ導絲研發進展較快，各公司均研製了不同性能的ＣＴＯ專用導絲，不同術者對病變和導絲的特點理解不同，則選用的不同導絲次序也不同，雖然不能說應用是否不當，但由於近年對ＣＴＯ病理研究的重視，並且ＣＴＯ病理顯示的存在微孔道理論，已經成為選用ＣＴＯ導絲的重要依據。CTO病變中微通道存在增加了應用較小外徑的超滑導絲通過的機會 ，即使CTO病變中微通道部分存在或不連續，也會減少導絲在CTO的盲目性，相對縮短導絲在ＣＴＯ內盲目走行，利於在剩餘的閉塞段內進一步的精準穿刺成功率。 　 依據ＣＴＯ病變病理研究的成果，近年來國際介入領域在冠脈導絲選擇上已經越來越多的把Fielder XT導絲作為首選ＣＴＯ導絲，我在臨床大量的實踐中也深切體會到Fielder XT導絲優越性，取得了極好成功率，Fielder XT尖端0.009」比常規的導絲尖而細,頭端0.8g，這種尖細、超軟、親水塗層導絲可以比較容易發現和尋找到閉塞病變存在的微孔道，而進入閉塞病變內，即使在平頭或者有邊支發出的正向介入不利特徵的ＣＴＯ病變，通過耐心的操作尋找，Fielder XT導絲也往往會有令人驚訝的表現。需要注意的是，該導絲尖端柔軟尖細，操作上注意應用試探的方法尋找微孔道，而避免推送，保持導絲尖端不彎曲變形，否則影響導絲觸感和降低成功率。 　 本人在臨床應用中，結合Fielder XT導絲的首選應用，形成了正向ＣＴＯ導絲模式組合，即單一Fielder XT, Fielder XT加Miracle 6g或加Conquest pro，Fielder XT加微導管交換加Miracle6g定向穿刺等。實踐中強調了Fielder XT首根導絲進入ＣＴＯ病變的真腔價值，也就是說由於微孔道理論，首根細軟的Fielder XT導絲只要進入病變內，一般多在真腔，即使其後該導絲在ＣＴＯ後段顯示非真腔，但此後的導絲操作設計一定圍繞著保留的首根Fielder XT導絲，在導絲的入口進行第二根導絲定向穿刺，並在閉塞初始段嚴格循徑首根Fielder XT導絲重合操作，直到預定假腔段利用平行導絲技術再完成定向穿刺尋找真腔。 2 微導管的應用時機 　 在ＣＴＯ介入中，微導管的支持很重要，在Fielder XT導絲尋找到閉塞病變進入病變後，由於導絲細軟，在操作導絲前行困難時，及時跟進微導管，有利於增加Fielder XT導絲的穿透力。但需要注意的是微導管也是雙刃劍。導絲從CTO病變開口尋找到真腔是ＣＴＯ成功的關鍵，即使應用IVUS協助開放ＣＴＯ病變的關鍵點也是指導導絲在閉塞的開口尋找到真腔並進入真腔。而開口微通道需要非破壞性尋找，如果過早將微導管抵近閉塞段操作將增加導絲強度，可能破壞和影響導絲的感知，甚或造成CTO開口新的凹陷切入點，導致後續的導絲容易進入錯誤。實踐中我的習慣：微導管不首先實用，或者遠離CTO部位駐留微導管，當Fielder XT導絲通過耐心尋找進入CTO後再微導管抵近增加穿透力。目前上市常用的兩種微導管，Finecross和Corsair,　兩種微導管的外徑和尖端不同,例如Finecross微導管外徑相對小，在常用的６Fr指引導管中操作方便，而Corsair微導管具有旋轉通過閉塞病變的能力，導絲跟蹤性好，注意掌握其不同特點來分別選用。 3 指引導管的選擇 　 CTO病變硬度高，導絲、球囊、微導管通過都會面臨較強阻力，指引導管選擇應該超支持導管，橈動脈徑路左冠脈常規選用EBU,XB或BL, 必要是選用AL，而右冠脈選用AL，但JL3.5也可以用於右冠脈，臨床實踐觀察到，部分病人JL導管進入右冠脈，即使進行逆向介入治療也可以提供足夠的支持力，並且可以通過自然推送JL導管即可以深插導管，並利用JL大彎側起到強支撐作用。 　 對於CTO介入用６Fr或7Fr指引導管，沒有確定意見。但是指引導管大小的選擇一定與介入計劃相匹配，例如，如果計划進行IVUS指導，或者預計做同側的逆向介入治療，或者鈣化病變預計同時旋磨治療就要選擇７Fr以上的指引導管。　 總之，ＣＴＯ介入中需要建立清晰的器械選擇思路和技術操作思路，耐心細心認真。逆向介入的掌握對正向介入思路有益。
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