金匱名醫驗案精選----89、【大黃牡丹湯】（本方主治急性腸癰證。本證由熱毒內聚，營血瘀結於腸中，經脈氣血不通所致。以少腹腫塊(右下腹)，疼痛拒按，發熱惡寒為臨床特徵，相當於西醫所稱的「急性闌尾炎」，

【方葯】大黃四兩(12克)牡丹一兩(3克)桃仁五十個(9克)瓜子半升(12克)芒硝三合(6克)【用法】上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當下。如無膿，當下血(現代用法：水煎取汁，加入芒硝溶化，溫服)。【原文】腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復心,2E寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。(瘡癰腸癰浸淫病脈證並治第十八·四)【解說】本方主治急性腸癰證。本證由熱毒內聚，營血瘀結於腸中，經脈氣血不通所致。以少腹腫塊(右下腹)，疼痛拒按，發熱惡寒為臨床特徵，相當於西醫所稱的「急性闌尾炎」，全身癥狀常可見口渴，汗出，面赤，便干，舌紅苔黃，脈弦數或遲緊等熱毒熾盛之候。脈遲緊，為熱毒內伏之象，非陽虛寒盛也。本證病機關鍵是熱毒加瘀血，故治療當清熱解毒，逐瘀攻下之法。大黃牡丹湯用大黃、芒硝蕩滌實熱，攻下瘀滯；用丹皮、桃仁涼血逐瘀；瓜子，當是甜瓜子，後世多用冬瓜子或栝蔞子，其作用排膿散癰。關於本方適用範圍，《金匱》原文雖有『『膿已成，不可]÷也，，之說，但方後又雲「有膿當下」，臨床實踐證實，本方用於腸癰，不論是膿成與蠆，凡屬熱毒瘀結者，均可使用。但膿已成者，應刻刻防其【運用】一、腸癰(急性闌尾炎)鄧鐵濤醫案：張某，男，30歲。病者腹痛2天，乃就診於博濟醫院，欲得注射止痛針。但經診斷後，斷為盲腸炎，要立刻住院開刀，下午便不擔保，病人無款交手術費，亦怕開刀，邀為診治。查右下腹發熱，細按內有球形物，右足動則痛劇，乃出大黃牡丹湯予之。生大黃12克(後下)，粉丹皮12克，桃仁6克，冬瓜仁24克，芒硝9克(沖服)。服湯後，是晚痛仍劇，且覺球狀物微隆起。翌日再診時，大黃改為15克，芒硝12克，其他各味略增，服後3小時乃下黑黃稀糞不少，是晚痛略減。三診藥量略減，大黃12克，芒硝9克，服後又下黑穢之糞，痛再減。四診至七診均依方加減，其痛漸減，球狀物亦漸細，然身體疲倦無力。第8日乃將各葯減至：大黃9克，芒硝6克，丹皮9克，桃仁3克，冬瓜仁15克，另加以厚朴3克。、9日晨10時不見消息，心中不安，豈知彼昨夜痛大減，能安睡，是日晨起，腹飢思食，食粥後再來。是日九診乃將大黃減為6克，芒硝6克，各葯亦減其量。是日大便乃成條狀。十診乃不用大黃、芒硝。十一診停葯，進高麗參9克，細按右腹角仍有條狀如筆桿者。12日再服輕量大黃牡丹湯1劑，13、14日再服高麗參9克，15日愈。(中醫雜誌1956；(11)：563)按語：闌尾，中醫謂之闌門。，為「七沖門」之一，在大、小腸交界處，故闌尾發炎，中醫稱為「腸癰」，腸屬腑，以通為順，尤在大小腸交接之處，更應刻刻顧護通降。故腸癰之治，宜早用通下，失治誤治，禍不旋踵。二、痔瘡(血栓性外痔)劉芳貴醫案：何某，男，25歲，幹部。1989年9月15日診。患便秘病史3年余。近日來肛周有異物感，燒灼樣疼痛，行走艱難，坐卧不安。大便秘結，小便如常，舌淡紅，舌邊有瘀點，脈弦澀。肛查：肛門緣皮下截石位3、9點處，有約0．8×o．4平方厘米的紫暗色痔核、稍硬，壓痛明顯。診為濕熱蘊結，氣血凝滯之血栓性外痔。擬瀉熱破瘀，涼血散結消腫之法。予大黃牡丹皮湯加甲珠、白芷、赤芍、皂刺。3劑疼痛減輕，6劑痔核消散。(雲南中醫雜誌1993；<4)：24)按語：本病主要見症：疼痛、墜脹、有異物感。其痛乃濕熱聚阻，氣機不暢，通降失常，「不通則痛」。墜脹、異物感乃痔核形成所致。取大黃牡丹皮湯瀉熱解毒，涼血化瘀消腫，益用甲珠、白芷、赤芍、皂刺以增涼血散結止痛之功。三、臟毒(慢性增生性結腸炎)李盛甫醫案：辛某某，男，18歲。1982年7月22日診。患腹痛，大便膿血一年多，某醫院診為「慢性增生性結腸炎，，。近日來日瀉10餘次，呈膿血便，伴見腹痛拒按，里急後重，面色晦暗，形體贏弱，語聲低微，呼吸短促，氣不接續，口不渴，喜熱飲，惡寒怕冷，食慾尚可，脈滑而數。查大便見：膿細胞(++++)，紅細胞(++++)。辨證為濕熱瘀滯，腸道壅結。治宜活血化瘀，通腑散結。處方：丹皮、桃仁各9』克，冬瓜仁30克，大黃、芒硝(沖入)各6克，忌食辛辣油膩食物。服3劑後，大便已減為日瀉5～6次，仍有膿血，腹痛下墜已減。原方加枳實、桔梗各9克，赤芍12克。又服3劑，日瀉減為3～5次，食慾增加，脈象弦滑，黃苔已去。此熱邪瘀滯漸解，寒濕顯露。仍用上方赤芍易為白芍，加乾薑6克。服3劑後，大便日瀉又減為2～3次，僅有少量粘液，腹痛已除，食慾大增，面帶紅潤，舌苔薄微黃，脈沉略數。囑仍用上方服用，鞏固療效。共服藥11劑，大便化驗正常，隨訪二年余未見複發。(四川中醫1987；(6)：20)按語：大黃牡丹湯系治療腸癰的方劑，該患者雖非腸癰，但病在大腸，為濕熱壅聚蒸腐腸道氣血成膿成血，其病機與腸癰相同，故用以治之。濕熱膿血已去，腸道升清別濁運化水谷之功能自然得以恢復，是以能奏佳效。四、赤黃帶(急性盆腔炎)劉昭坤醫案：龔某，28歲，農民，於1993年8月15日初診。主訴：高燒寒戰，腹痛心煩，溺赤便干2天。伴噁心不眠，口渴咽干，腹痛拒按，帶下色黃臭穢雜有血液，舌質紅，苔黃燥，脈數。測T39．8℃。婦科檢查：外陰經產式，陰道紅腫而熱，宮頸充血觸痛，子宮體軟脹大觸痛。血檢：}tbgog／I。，RBC30×10他L，wBCl2．2×10。／L。門診醫生以急性子宮內膜炎收入住院。中醫辨證為熱毒內蘊，氣血瘀滯。治宜清熱解毒，涼血化瘀，通腑瀉濁。方以大黃牡丹皮湯加味：大黃(後下)10g，牡丹皮12g，桃仁10g，冬瓜仁30g，芒硝(溶化)6g，蒲公英30g，土茯苓30g，水煎分3次服，日1劑；同時靜滴青黴素800萬u／日。服藥2劑體溫降至39。C，3劑後大便得下，質稀臭穢，高燒退(T37．5rC)，腹痛輕微，帶下黃白間雜、臭穢帶血，無口渴、咽於、噁心，欲進稀粥，舌質紅，苔薄黃，脈沉細弦。效不更方，繼用8劑，體溫正常，無腹痛，少量白帶、無臭穢，舌質淡，苔薄微黃，脈沉細。為善其後，上方去芒硝，加黃芪、當歸，2日1劑。共用青黴素6天，住院25天，痊癒出院。經隨訪1年無複發。(河南中醫1996；(3)：151～152)按語：脈證所現，熱瘀為患，化瘀清熱，大黃牡丹。五、症瘕劉芳貴醫案：李某，女，36歲，幹部。1991年9月8日初診。主訴：小腹疼痛半年，左下腹腫塊3月余。患者小腹刺痛且脹，月經40～50天一潮，血量中等，小血塊較多。3月前發現左側有核桃大腫塊，局部有輕微壓痛。伴見：帶下量多，色黃白相兼，質粘稠，有臭味。陰部時有瘙癢，腰部刺痛且脹，身熱口渴，尿少色黃，大便乾結，舌紅，苔黃膩，脈滑數。婦檢：左側輸卵管處可觸及3×3平方厘米的腫塊，質稍硬，壓痛明顯。B超檢查：見左側輸卵管處有3×4平方厘米的囊性腫塊，中間有液平面，診為：「左側包塊型附件炎」。證屬：濕熱蘊結，氣血瘀滯之瘢瘕。治以清熱利濕，破瘀消瘢。方用大黃牡丹皮湯加味。處方：炒大黃lO克，丹皮20克，桃仁15克，冬瓜仁20克，芒硝12克(沖服)，敗醬草30克，苡仁30克，甲珠10克，莪術10克。守方加減1月病瘥。(雲南中醫雜誌1993；(4)：25)按語：本例患者乃濕熱蘊結胞宮，熱瘀互結，瘕瘕由生。葯取大黃牡丹皮湯清熱利濕，破瘀消瘕。加用大劑敗醬草、苡仁以清熱除濕消腫。配以莪術、甲珠以破瘀消瘢，軟堅散結。六、不孕(輸卵管阻塞)李玉有醫案：吳某，32歲，1989年5月20日初診。患者婚後9年不育，輾轉求醫，均不效。應他人之薦，延吾診視。訴因婚久不孕，又多治無望，遭受家人歧視虐待，曾幾尋短見未成。懇求醫治。曾診為雙側輸卵管阻塞不通、慢性附件炎。詢之，素體壯實，14歲月經初潮，周期略前，經量較多，色紫黯夾有瘀塊』，雙側少腹疼痛，時煩，便秘，帶下色黃。查：少腹兩側可觸及條索狀物。，壓痛明顯，舌紫黯、邊有瘀點、苔黃，脈沉澀有力。辨為熱瘀蘊結，胞脈閉塞。擬清熱逐瘀，疏通卵甬之法。方用大黃牡丹湯加敗醬草，香附、穿山甲(芒硝每服5劑用1次)。值經期易養血活血之劑。調治2月半，諸恙得平。再作輸卵管通氣複查，為雙側輸卵管暢通。斯時停葯，試觀如何。是年臘月，患者偕家人前來道謝，欣謂已懷孕3月矣。(新中醫1993；(3)：44)按語：脈證所現，為熱與血結之候。瘀熱蘊阻胞脈，用大黃牡丹湯以蕩滌瘀熱，加香附、山甲以助行氣化瘀之功。葯中病機，終得熱清瘀去，陰陽相合，珠胎孕結。七、產後高熱李玉有醫案：徐某，26歲，1988年8月12日初診。患者新產1周，發熱不退，醫者疑為產後失血正虛所致，以參芪類補之，不意服後竟熱勢更高，頭痛如劈，煩躁不安，兩目脹痛，邀余急診。症見面紅氣粗，高熱汗出，體溫39．8℃，時而神昏譫語，且大便3日未解，尿少色黃，捫之小腹脹滿疼痛拒按，惡露量少，氣味臭穢，色紫黯有塊，舌黯紅、苔黃燥，脈數而有力。診為熱毒與瘀血互結胞中，治擬清熱解毒，瀉下逐瘀。方用大黃牡丹湯加金銀花、連翹、敗醬草。囑服1劑，以觀動靜。翌日晨，其夫來告，謂頭煎服後，大便得通，脹痛隨緩，熱勢漸降，神志清醒，譫語未作，頭痛有歇。隨服2煎大效，熱退痛減，惡露下多，唯小腹稍有不舒，惡露氣味仍臭，慮其產後之殊，中病即止，以五味消毒飲加敗醬草、益母草，制其小劑，調之而愈。(新中醫1993；(3>：44)按語：此案屬熱毒與瘀血互結胞中所致，其邪勢鴟張，故選大黃牡丹湯加金銀花、連翹、敗醬草，滌熱逐瘀，清熱解毒而獲效。作者銘記前賢「勿拘於產後，亦勿忘乎產後」之明訓，立投大黃牡丹湯，適時瀉下，中病即止，使產後高熱之重證瞬息回春。八、產後缺乳李玉有醫案：朱某，24歲，1990年6月28日初診。患者產後半月，乳汁泌少，曾服下乳湧泉散、通乳丹等皆無效。其婆母誤為營養不足，特購排骨、鯽魚、豬蹄配西茴燉煮，令其姿意食之，然乳汁卻日益遞減，繼而點滴不下，後求治於余。症見：焦躁失眠，心中懊儂，兩乳飽滿，觸之硬而發熱，胸脘痞滿，口粘而苦，納谷不馨，尤厭油食，便干尿黃，舌紫紅、苔黃厚膩，脈滑數。此為濕熱瘀三邪互結阻滯乳絡。治宜清熱利濕，祛瘀通絡。方用大黃牡丹湯加通草、穿山甲。2劑，水煎服。方中取芒硝外用，與蒲公英搗敷兩乳。複診：葯後焦躁除，食慾增，乳硬消，汁泌出，諸症向安。既獲效機，且恐損傷胃氣，大黃用熟，繼進1劑，以臻全功。嗣後嬰食之而有餘。(新中醫1993；(3)：44)按語：此案屬濕與熱搏，熱與瘀結，滯塞乳絡，是以乳汁不下。辨證為實，故用大黃牡丹湯加通草、穿山甲，清熱利濕，祛瘀通絡而愈。視產後之病，虛者固然較多，然實者亦不少見。張景岳云：「產後氣血俱去，誠多虛證。然有虛者，有不虛者，有全實者。凡此三者，但當隨證隨人辨其虛實，以常法治療，不得執有誡心，概行大補，以致助邪」。此論頗為中肯，實為產後診治要領。九、腑實證(粘連性腸梗阻)劉昭坤醫案：崔某，男，31歲，工人，1991年5月8日上午10時以粘連性腸梗阻收入住院。患者半年前因罹急性化膿性闌尾炎而行闌尾切除術治癒。今腹脹腹痛4小時，曾嘔吐1次，為胃內容物，無矢氣，大便24小時未下，腹部腸型，腸鳴音亢進，舌質紅，苔黃厚而燥，脈弦滑。X線腹透：腸腔大量積氣。測T37．5℃，P80次／分，R20次／分，BPl6／10．8kPa。血檢：Hbllog／I_，，RBC42×10地／L，WBCll．3×10。／L。當即給予腹部熱敷、胃腸減壓、補液、灌腸諸法治療，5小時病情無轉機。在嚴密觀察下給予中藥治療。中醫辨證為腸腑不通，氣血瘀阻，熱毒內結。治宜通腑開結，行氣化瘀，清熱解毒，方以大黃牡丹皮湯加味：大黃(後入)20g，牡丹皮15g，桃仁12g，冬瓜仁30g，芒硝(溶化)10g，枳實15g，萊菔子30g。水煎250ml，經胃管1次注入。40分鐘轉矢氣，稍後大便排出，頭干，後為臭水稀便，諸症悉除。取出胃管，中藥略有出入，繼進2劑，每日1劑，觀察4天，痊癒出院，隨訪2年無複發。(河南中醫1996；<3>：151)按語：本案與腸癰病機相同，故與大黃牡丹湯治療。十、嘔血史獻章醫案：李某某，男，60歲，社員。1963年春，因嘔吐紫血一痰盂半，抬來就診，神識模糊，面黃暗晦，鼻尖涼，手足不溫，心下痞硬拒按，大便不通。舌暗紫，苔黃厚；脈沉細澀。綜觀脈症，屬陽極似陰之候。大量嘔血為熱損傷陽絡所致，「吐血脈以微細為順」。速擬釜底抽薪法，用大黃牡丹湯加味，冀其化險為夷。大黃10克，丹皮10克，桃仁9克，冬瓜仁9克，芒硝6克(沖化)，三七末10克(分二次沖)，童子便一茶杯(兌服)。複診，病人走來，自訴服藥1劑後，胃脘豁然，大便暢行，未再嘔血。繼以六君子湯調理善後。(黑龍江中醫藥1982；(3>：23)按語：大黃牡丹湯原為《金匱要略》主治腸癰方。用其加味醫治瘀熱型大嘔血，有較好療效。方以大黃，蕩滌瘀熱，芒硝瀉火散結，丹皮涼血散瘀，桃仁破血祛瘀，冬瓜仁清熱消瘀，三七化瘀止血，童子便瀉火散瘀，共奏祛瘀清熱止血之效。十一、中風(腦血栓形成)謝新陽醫案：王某某，男，57歲，1988年5月7日初診。頭痛6天伴肢麻未經治療，今晨突然頭暈，口眼喁斜，半身不遂，言語不利，大便秘結，舌苔黃膩，脈滑數有力。西醫診斷為腦血栓形成。此為瘀阻脈絡，腦失所養。治宜活血化瘀，通經活絡。用大黃牡丹皮湯加減：酒大黃(後下)、丹皮、桃仁各15克，芒硝(沖)、秦艽各10克，川牛膝25克。服藥3劑後，頭暈減輕，口喁改善，上肢能動。續服原方3劑，能流利對話，上肢活動自如，下肢可扶杖行走。後加減服12劑而愈。(國醫論壇1990；<3>：11)按語：此證乃內傷所致。凡瘀血在頭，可按《內經》「病在上取之下」之意以引血下行，故用大黃牡丹皮湯勇貫始末。方中黃、硝、丹、桃活血化瘀通下，伍以秦艽、川牛膝驅風引血下行，共奏化瘀絡通之功。十二、頭痛(顱內血腫)謝新陽醫案：向某，男，6歲，1988年12月26日初診。嘔吐、發熱、陣發性頭痛兩天，經某醫院作腦掃描檢查，見右側腦半球巨形病灶，診斷為「右額葉血腫」，治療5日症不減。現發熱(39．5℃)，頭陣痛劇，日嘔吐3至5次，舌苔薄黃，脈弦數。詢問病史，患兒於發病前幾天有頭部外傷史。此因外傷瘀血內停，阻塞脈絡，瘀滯熱伏所致。治擬活血破瘀，清熱涼血。投大黃牡丹皮湯加減：酒大黃(後下)、丹皮、桃仁、芒硝(沖)、紅花(泡)、三七粉(沖)各9克，3劑。外貼麝香追風膏。複診時，頭痛減輕，體溫降至37．8lC，日嘔吐1至2次，原方加刺蝟皮30克。續服16劑後，又在上方的基礎上加服腦復新調治月余，服訖經腦掃描複查未見任何異常，至今情況良好。(國醫論壇1990；(3>：11)按語：此證乃外傷所致。《素問·陰陽應象大論》云：「血實宜決之」，故用大黃特丹皮湯以清上攻下，破瘀瀉熱。伍三七、紅花、刺蝟皮以增活血鎮痛之功。十三、頭部皰疹(過敏性頭皮脈管炎)謝新陽醫案：楊某某，男71歲，1986年7月2日初診。頭痛發熱、頭皮左側瘀紫並有小膿泡疹4天而入某醫院診斷為「過敏性頭皮脈管炎」，經西醫治療13天，效果不顯。證見：左側頭皮呈瘀紫色且有小膿泡疹，發熱(38．6℃)，頭痛頭暈，大便三四日一行，小便黃，舌苔黃膩，脈滑數。此系腑氣不通，濕毒蘊蒸，熱伏血瘀。治當通里攻下，瀉熱解毒，涼血化瘀。擬大黃牡丹皮湯化裁：酒大黃(後下)、丹皮、桃仁、銀花各12克，冬瓜仁15克，芒硝10克，黃連9克。葯進4劑，小膿泡疹消退，頭皮轉為淡紅色，體溫降至37．5lC，頭痛頭暈緩解，大小便恢復正常；原方又續服5劑，諸恙悉除。隨訪三年未見複發。(國醫論壇1990；(3>：11)按語：此證乃熱壅血瘀於下，營衛阻滯不通，瘀熱上擾頭皮所致。故其治遵「上病下取」之原則，以大黃牡丹湯通下瘀熱收功。
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