男性的第二大癌症

股神巴菲特最近聲稱，他已被確診患一期前列腺癌，但狀況「根本談不上危及生命，甚至不會使身體顯著衰弱」。巴菲特說，從2012年7月中旬開始他將接受為期兩個月的每日放射治療，在這期間他的出行將受限制。CFP?圖◤在中國，一些大城市的流行病學調查表明，目前前列腺癌的發病率已經直追歐美國家。但是很多人對此知之甚少。2012年4月19日，北京市衛生局癌症防治數據顯示，2010年北京戶籍人口共報告惡性腫瘤新發病例3.7萬多例，平均每天約有104人被確診為新發病例。其中，男性前列腺癌、女性甲狀腺癌發病上升迅速。前列腺癌由2001年的第8位上升到了2010年的第6位。男人味儘管主要由睾丸決定，但是同樣離不開男人另一個特有的性腺器官——前列腺。人們肉眼是看不見它的。它位於陰莖根部深處的膀胱頸部，包繞在後尿道周圍，形狀很像一枚板栗，底向上，與膀胱相貼；尖向下，抵達泌尿生殖膈。這樣一個小小有腺體也是男性最大的副性腺器官，它的主要作用可以用一句話來概括：使男人具有男人味，促進和維護人類的繁衍。前列腺是具有內、外雙重分泌功能的性分泌腺。作為外分泌腺，前列腺每天分泌約2毫升前列腺液，是構成精液主要成分；作為內分泌腺，前列腺可分泌前列腺素，有降低血壓和興奮平滑肌的作用。細數起來，前列腺能促進精子和卵子的順利結合，激發精子活力，促使精液液化，提高精子成活率，維持生殖泌尿系衛生，改善性生活質量等。嬌貴的器官前列腺具有如此重要的作用，但又是一個嬌貴的器官，除了會產生前列腺增生外，最大的不幸是可能患癌。前列腺癌不僅可以危及男人的生命，更重要的是，會造成男人的生活質量的下降，甚至盡失雄風和性功能。在癌症的分類上，前列腺癌是全球第六大癌症，又是全球男性第二大癌症。歐美國家前列腺癌高於亞洲國家，是男性最常見的惡性腫瘤之一，發病率在100/10萬以上，美國年發病13萬例。在中國，一些大城市的流行病學調查表明，目前前列腺癌的發病率已經直追歐美國家。例如，上海的前列腺癌在2010年就已達到10/10萬，而且，60歲以上年齡組的發病率增加均在130%以上，75-79歲男性的發病率增幅達470.2%。2009年，廣州有專家預測，10年後，中國每年前列腺癌新發病例將達到60~70/10萬。前列腺癌有可能成為危害男性健康的第一腫瘤殺手。無論是中國還是世界各國的前列腺癌的流行病學調查都發現，前列腺癌的發生與年齡、種族、飲食、遺傳、肥胖、吸煙和其他前列腺病變有關。前列腺癌主要發生於老年男性，50 歲以上男性是前列腺癌發病的高危人群。但是，有種族差異，其中黑人的發病率要高於白人，而亞太裔人發病率最低。目前雖然不能明確前列腺癌有家族遺傳特性，但是，已有的研究發現，有前列腺癌家族史的男性，此癌的發病幾率會高於沒有家族史的男性。一個人的直系男性親屬（父親和兄弟）中有1人患前列腺癌，則其患前列腺癌的幾率會比普通人群高一倍；如果直系親屬中有2人患前列腺癌，其患癌幾率可增加3倍。從生活方式看，肥胖、吸煙可能增加前列腺癌的發病率，而且也有研究表明良性前列腺增生、缺少鍛煉、放射線或導致性傳播疾病的病毒可增加前列腺癌的發病率。放療的利與弊與其他癌症相比，前列腺癌的治療進展相對比較緩慢，採用手術治療或放射治療都可以達到較好的治療效果，5年生存率可以到60%-70%。然而，美國和中國的前列腺癌患者還有較大的不同。在美國，前列腺癌患者80%-85%是早期，10%-15%是中晚期，只有5%左右發生了骨轉移。但在中國，前列腺癌患者普遍發現得較晚，有80%-85%的前列腺癌患者確診時已經有骨轉移。儘管如此，對於前列腺癌患者現在一般採用的手術和放療也具有較好的效果，早期患者可採用手術切除，而中晚期患者可採用放射療法進行治療。但是，這兩種方法都可能為男人帶來難言之隱。因為，前列腺位於膀胱之下、直腸前部，附近還有支配陰莖勃起的神經，這就意味著這兩種治療方法都會引起副作用，包括尿失禁、陽萎、尿滲漏和直腸出血等。毫無疑問，臨床專家認為早期前列腺癌進行手術治療可以達到根除的效果，那麼，晚期前列腺癌是否應進行放療治療呢？2012年4月17日，發表於《美國醫學會雜誌》（JAMA）上的一篇文章對3種非轉移性前列腺癌放療方法的比較得出了一個趨向性結論，即便有陽萎等副作用，放射療法也是值得的。去勢治療前列腺癌的治療還有一種是男人最不願意採用的方法，即內分泌治療，換句話說，就是去勢治療。去勢治療包括手術去勢和藥物去勢。手術去勢有睾丸切除和包膜下睾丸切除；藥物去勢是服用或注射藥物，如諾雷德（Goserelin，阿斯利康）、抑那通和布舍瑞林（Buserelin）等阻斷雄激素。前列腺癌病因學的一個理論是，前列腺癌依賴雄激素刺激生長並惡化，而去除或抑制雄激素，即內分泌療法，可以治療前列腺癌。在患癌後是保命還是保持男性雄風的二選一情況下，一些患者不得不選擇了保命。內分泌治療的核心就是雄激素最大限度阻斷（MAB），即用手術或藥物去除或阻斷來源於睾丸和腎上腺的雄激素。手術去勢後，可以去除血清中90%的睾酮，但另外10%來源於腎上腺的睾酮依然存在。而65歲以上的男性60%的睾酮來源於睾丸，另外40%來源於腎上腺。然而，去勢對前列腺組織中活性睾酮——雙氫睾酮（DHT）的影響較小，前列腺組織中雙氫睾酮的水平仍可達到正常值30%-40%。如果阻斷前列腺組織中的這部分雄激素，會達到更好的臨床療效。因此，目前內分泌療法治療前列腺癌常採用去勢加抗雄激素治療。這種方法可以應用於各期前列腺癌，尤其是晚期無法做手術的前列腺癌，而且可以作為單一、輔助及新輔助治療方法。新的療法當然，前列腺癌患者和一些研究人員共同認為，可以採用其他一些治療方式，既能夠達到良好的療效，也能減少尿失禁、陽萎、尿滲漏和直腸出血等副作用。氬氦靶向冷凍消融（TCAP）療法，簡稱冷凍消融，就是一種可供選擇的新療法。1998年美國FDA批准冷凍消融用於前列腺癌治療，2003年中國也開始應用此項療法治療前列腺癌。2008年12月，美國泌尿學會發表了《前列腺癌冷凍治療最佳實踐聲明》，對冷凍消融治療前列腺癌效果給予了肯定。一些研究結果也顯示，冷凍消融既等於或優於放射治療，也可與外科手術媲美。但是，冷凍消融治療同樣不能保證不產生尿失禁、陽萎、繼發性尿路梗阻等副作用，而且還會發生骨盆疼痛，會陰、陰囊或陰莖腫脹，血尿，尿路感染，副睾炎和恥骨炎等。只不過，在治療後神經功能可以部分重建，部分患者的勃起能力可在2-3年內獲得一定程度的恢復。而且，如果在冷凍消融治療後輔以勃起功能恢復藥物，可以有效恢復性功能。由於這個因素，冷凍消融可能是前列腺癌患者比較樂意選擇的療法。治還是不治如同其他癌症，前列腺癌的防治也遵循早發現早治療的原則，如此有可能根治癌症。但是，現在美國也有專業人員並不認同這種原則，而且提出，一些前列腺癌不必治療。無論是在發達國家還是中國，相當多的人在確診前列腺癌之前是沒有癥狀的，在中國這一現象更為明顯，因此專業人員都贊同抽血檢測前列腺特異抗原（PSA），它是前列腺癌的特異性標誌物之一，被認為是診斷早期和未出現癥狀的前列腺癌的主要根據。但是，美國《新英格蘭醫學雜誌》2009年發表的一項對前列腺癌患者7年和10年的隨訪，證明檢測和不檢測前列腺特異抗原兩組病人的死亡率大致相當。2012年1月6日美國《國立癌症研究所雜誌》在線發表的有關前列腺等篩查試驗的13年隨訪結果進一步加深了人們的認識。華盛頓大學聖路易斯分校的傑拉爾德·安德羅爾（Gerald L. Andriole）等人對76693名55~74歲的男性進行研究，結果表明，每年接受前列腺癌篩查者死於前列腺癌的幾率並不低於接受常規隨訪和隨機篩查的男性。這些研究結果意味著，早期檢測前列腺特異抗原對於治療前列腺癌和防止這種癌症導致的死亡並無多大意義。而且，早期檢測前列腺特異抗原還可能產生另外的後果。在檢測前列腺特異抗原發現數值較高後，一些人會選擇治療。但無論是手術還是放療，都可能導致陽痿、尿失禁和直腸出血等副作用。美國預防醫學工作組估計，自1985年以來，已有100多萬男性因為檢測前列腺特異抗原而接受過治療。在這些人中，至少5000人在接受治療後不久便死亡，另有30萬人受到陽痿或（和）尿失禁的困擾。另一方面，前列腺特異抗原檢測陽性並不能確認受測者是否真的患有癌症，只是提示存在這種可能。在檢測呈陽性結果後，還需要進行生物活檢來確認。但是，即便生物活檢確認受測者前列腺存在腫瘤，醫生也無法判斷受測者所具有的腫瘤是否會危及生命。臨床屍檢表明，五十多歲的男性中一半以上和八十多歲的男性中3/4以上都患有前列腺癌，但他們並非死於這種癌症。因此，醫生也並不知道哪些人必須接受治療，哪些人不該治療。很多人都是為了保險而選擇治療。帶癌生存這一問題勢必產生爭論。現在，美國哈佛大學醫學院的前列腺癌專家馬克·B·加尼克（Marc B. Garnick）提出一種建議，不必對所有患者都實施激進的早期治療方案，而是採取更謹慎、更具個性化的療法。加尼克舉了一個他的患者拒接受治療的例子。16年前，加尼克的一名54歲的患者在一次前列腺特異抗原常規檢測後，確診患有前列腺癌。患者諮詢了包括加尼克在內的許多癌症專家，後者都建議他治療，但患者決定不做任何治療。因為患者查閱了已有的大量文獻，認為他的前列腺癌可能並不致命。而且，如果以後出現更新、更有效的治療方法，推遲治療效果會更好。因此，患者選擇了減肥和養成健康的生活方式來抗禦癌症，也即帶癌生存。16年後，患者依然健在，並且腫瘤仍然局限在前列腺內，沒有擴散。不過，他的前列腺特異抗原檢測值從7上升到18，但這個上升速度非常緩慢。這也證明前列腺癌的發展非常緩慢。所以，加尼克認為，如果在1996年他就知道這一點，也會建議患者不進行治療。當然，對於任何個人來說，對前列腺特異抗原檢測結果的解讀、是否確診前列腺癌、是否治療和採取何種療法，都應當聽從臨床醫生的建議。張田勘
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