全身與局部聯合用藥治療慢性皮膚潰瘍26例報告

李燦惠

(廣西柳州市龍擎苑社區衛生服務中心，柳州市 545005)

【摘要】目的 探討有效、簡便、價廉、易操作的慢性皮膚潰瘍治療方法。方法 對26例慢性皮膚潰瘍患者全身應用胰島素+葡萄糖+18復方氨基酸靜滴、局部應用胰島素+慶大黴素+維生素B12濕敷並配以TDP特定電磁波治療儀照射聯合治療。結果 24例28處治癒，1處顯效，無效的2例(2處)最後確認為惡性腫瘤。結論 全身和局部聯合用藥可以加快組織修復，促進創面痊癒，方法簡單安全，價格低廉，值得推廣。

【關鍵詞】慢性皮膚潰瘍；聯合用藥；濕敷

慢性皮膚潰瘍又稱難治性皮膚潰瘍，為臨床常見疾病，多發於老年人，尤其是在合併有糖尿病、長期卧床、脈管炎和下肢靜脈迴流障礙的老年人群中更為常見[1]。由於創面慢性遷延，恢復時間長，嚴重影響身體狀況和生活質量，給患者造成極大損害。因不可能長期在大醫院住院治療，因此相當一部分患者轉回社區醫院求醫。慢性皮膚潰瘍的治療中常用的有手術治療、中醫中藥外敷、物理治療(激光照射、微波、封閉負壓吸引等局部理療)，前沿的有因子類、組織工程皮膚以及骨髓間充質幹細胞等治療方法[1]，然而仍有部分患者因年老體弱或合併多種慢性疾病等效果不理想。我們嘗試全身與局部聯合用藥治療26例31處慢性皮膚潰瘍效果良好，報告如下。

1.1 一般資料 對象為本院2005年至2015年門診和住院治療的慢性皮膚潰瘍患者26例，年齡39～78歲，男14例，女12例，其中壓瘡6例10處，外傷後潰瘍8例，皮膚感染後潰瘍7例，血管性疾病5例6處，多發於下肢、前臂和骶尾部，有15例合併有糖尿病，發病時間最短3周，最長8個月。

1.2 治療方法

1.2.1 局部濕敷 潰瘍面常規清創，用生理鹽水加雙氧水沖洗傷口，徹底清除腐爛壞死組織。碘伏消毒後創面灑上小劑量普通胰島素+維生素B12注射液+慶大黴素注射液，用量視創面大小而定，再用TDP特定電磁波治療儀照射30 min，然後用上述藥物浸濕紗布濕敷，無菌敷料包紮，開始時每天換藥1次。隨著創面逐漸癒合，可隔日1次以至2～3 d 1次，直到創面完全癒合。因雙氧水、碘伏、漂白類消毒水等對傷口細胞有不良反應，會中斷細胞的正常機能，對正在生長的細胞應以生理鹽水和抗生素為理想的沖洗劑或填充劑[2]，故在創面有新鮮肉芽組織生長後不宜再使用雙氧水和碘伏沖洗消毒。

1.2.2 全身治療 除對原發疾病和常規行治療外，糖尿病患者應嚴格控制血糖達標，同時每例患者每天均予靜脈滴注10%葡萄糖注射液250 mL+普通胰島素4U(糖尿病病人加6U)、18復方氨基酸注射液爛250 mL，對進食量少及挑食偏食的患者可在10%葡萄糖液中加入水溶性維生素1支靜滴，滴注速度40/min，輸液持續時間視患者體質和傷口癒合情況而定。為避免發生低血糖，外用胰島素應注意小劑量，建議每處小傷口用量不超4U，中傷口8U，大傷口12 U，儘可能在餐後或靜滴葡萄糖時換藥，以防血糖降低，用藥過程注意觀察病情變化。

1.3 療效判定標準[2] 痊癒：傷口肉芽組織充填，傷口的上皮組織向中間移動進行覆蓋；顯效：傷口內肉芽組織充填，傷口的上皮細胞向中間移動，傷口直徑較前縮小>1/2，但尚未覆蓋；有效：分泌物明顯減少，傷口有少量肉芽組織充填，傷口直徑較前縮小>1/3；無效：癥狀無改善。

本組26例患者的31處傷口，治癒28處，顯效1處，無效2例(2處)，總有效率93.5%。癒合時間14 d至80 d，視創面的大小深淺部位不同而異，癒合需時最長者為偏癱老年患者的骶尾部褥瘡，未發生不良反應；無效的2例經治療2周創面無變化，後經活檢均診斷為惡性腫瘤；1例為皮膚鱗狀細胞癌，另1 例為惡性黑色素瘤。提示經積極治療無好轉甚至惡化的皮膚潰瘍，排除其他原因後要考慮惡性腫瘤的可能，應及時取創面活組織進行病理檢查進一步明確診斷。

典型病例：謝某某，男，66歲，農民，因勞動時不慎被工具砸傷左下肢脛前下段皮膚，當時未予正規處理，此後形成潰瘍，歷時3月經久不愈。曾到某醫院行植皮手術未成功，患者不願再次植皮而自行轉來本院。查體發現左下肢小腿脛前外側中下1/3交界處皮膚有一潰瘍，面積約4.0 cm×2.5 cm，深達骨膜，創面蒼白無滲出。考慮為年老組織修復能力差，局部血運不良。入院後即對潰瘍面常規清創，取普通胰島素4U+慶大黴素注射液8萬U+維生素B12注射液0.5 mg塗灑創面，用TDP特定電磁波治療儀局部照射30 min，囑患者有灼熱感時要及時通知醫護人員調整距離避免燙傷，然後再用上述藥液濕敷，無菌敷料包紮，同時每天給予靜脈滴注10%葡萄糖注射液250 mL+普通胰島素4u、18復方氨基酸注射液250 mL，2 d後創面轉為粉紅色，可見新鮮肉芽組織生長。此後換藥僅用生理鹽水沖洗，碘伏消毒創面周圍皮膚，不再使用雙氧水，2周後肉芽組織長出填平創面，潰瘍面積縮小，此時改為隔日換藥並停止輸液，3周後改隔2 日換藥1次，4周創面修復痊癒。

3 討 論

慢性皮膚潰瘍因創面久治不愈又稱難治性潰瘍，多發於年老體弱者，主要常見於褥瘡、創傷性潰瘍、壓迫性潰瘍、糖尿病性潰瘍和下肢靜脈性潰瘍[3]，部分靜脈吸毒者造成靜脈閉塞也常有發生。本組1例39歲患者即為長期吸毒後四肢淺靜脈閉塞，左下肢被蚊蟲叮咬繼發感染未及時處理而形成潰瘍。患者往往行動不便，護理困難，治療棘手。

3.1 影響慢性皮膚潰瘍癒合的因素 ①潰瘍面積和深度：潰瘍面積越大、深度越深，則需要更多的肉芽組織填充，上皮組織移行覆蓋困難，越難以癒合。②病變部位：上肢和脛前等部位潰瘍相對癒合較快，足部及骶尾受壓部位的潰瘍因血液供應差，局部組織缺血缺氧，且易繼發感染，故相對癒合較慢。③年齡及體質：老年人的器官和組織的功能性細胞逐漸減少，蛋白質合成代謝降低，包括酶和激素合成亦減少，激素受體也因結構改變而對激素的敏感性低，使激素的生理效應下降[4]。人體內唯一同時促進糖原、脂肪、蛋白質合成的激素是胰島素，老年人年齡與胰島β細胞功能呈負相關，年齡每增長1歲，胰島β細胞功能減退1%[5]，不管是否患有糖尿病，都不同程度地存在胰島素分泌減少，故而損傷後修復困難。同時老年患者消化功能減退，消化道吸收能力降低，進食量少，部分老年患者受傳統觀念影響對食物忌口嚴重，挑食偏食，導致營養物質攝入不足，多重因素作用造成肉芽組織、上皮再生不良或延遲，此外免疫力下降易合併感染而加重傷口癒合困難。④基礎疾病：合併有糖尿病、感染、中風、周圍血管病變等疾病者也容易引起皮膚潰瘍，導致潰瘍經久不愈。

3.2 綜合治療 人體作為一個有機整體，創傷修復有賴機體各系統器官功能正常為基礎，必須重視局部與整體用藥的協同作用，才能達到最好的治療效果。①胰島素：胰島素是機體內唯一降低血糖的激素，也是唯一同時促進糖原、脂肪、蛋白質合成的激素，作用機理屬於受體酪氨酸激酶機制，在蛋白質代謝中一方面促進細胞對氨基酸的攝取和組織蛋白質的合成，一方面抑制蛋白質的分解[6]，糾正負氮平衡，因而有利於生長和組織修復。腺垂體生長激素的促蛋白質合成作用，也必須有胰島素的存在才能表現出來。另外，胰島素局部應用能提高潰瘍面組織氧分壓和pH值，促進成纖維細胞、上皮組織、毛細血管增生和膠原合成，使基底細胞分裂以及DNA合成加速，迅速使瘡面上皮化，加速癒合[7]。②復方氨基酸：18復方氨基酸輸液在能量供給充足的情況下，可進入組織細胞，參與蛋白質的合成代謝，獲得正氮平衡，並生成酶類、激素、抗體、結構蛋白，促進組織癒合，恢復正常生理功能。③維生素B12：參與脂肪、碳水化合物及蛋白質的代謝，促進上皮細胞生長和神經纖維的再生，加強核蛋白、核酸的合成，改善神經纖維代謝，維護神經髓鞘功能，對受損的神經可恢復髓鞘的完整性，從而緩解傷口疼痛[8]。④慶大黴素：為氨基糖苷類抗生素，屬廣譜抗生素，對革蘭氏陽性菌及革蘭氏陰性菌甚至綠膿桿菌均有較強作用，其注射液性狀穩定，無刺激性，極少過敏反應，使用安全。慢性皮膚潰瘍由於組織供血受限，全身用藥往往難以達到局部殺菌的有效濃度，局部用藥可使創面的藥物水平達一般殺菌濃度300倍以上，有效地保證了藥物在局部的殺菌、抑菌作用，使創面細菌減少，利於傷口癒合，且因藥物不經全身血液循環而直接作用於傷口，故不良反應很低[2]。⑤TDP特定電磁波治療儀照射：治療儀通過產生2～25 μm電磁波對病患部位進行照射，增強局部微循環，促進新陳代謝和上皮生長，同時增強免疫力以達到輔助治療的效果，兼有促進創面癒合和殺菌兩種功效[9]，與藥物聯合使用，效果更好。

綜上所述，影響慢性皮膚潰瘍的癒合有全身和局部兩方面因素，治療中應樹立整體和局部並重的觀念，全身用藥提供創面修復所需營養物質，結合補充胰島素的調節作用，可促進蛋白質合成、肉芽組織增生。局部使用藥物濕敷可使創面形成適合皮膚癒合的濕性環境，濕性技術可使密閉濕潤傷口表皮再生速度提高約40%[10]，傷口再上皮化能力提高，有利於上皮組織向創面移行覆蓋。TDP特定電磁波治療儀局部照射改善血液循環，增加局部血流，加速創面滲液吸收，藥液濕敷又避免了照射後創面滲液過度蒸發易於形成結痂癒合的不足[10]。多種措施並用，可更好地促進皮膚創面癒合，縮短創面修復時間，處方合理，價格低廉，操作簡便，方法安全，無明顯不良反應，值得在基層醫院推廣。

參 考 文 獻：

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作者簡介：李燦惠(1964～)，女，大專，主治醫師，研究方向：全科醫學。

【中圖分類號】R 751

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-6575(2016)02-0286-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.02.51

(收稿日期：2015-12-04

修回日期：2015-01-31)