預防接種工作規範

1.1、無菌性膿腫1.1.1、臨床表現1.1.1.1、 注射局部先有較大紅暈,2～3周後接種部位出現大小不等的硬結、腫脹、疼痛。1.1.1.2、 炎症表現並不劇烈，可持續數周至數月。輕者可在原注射針眼處流出略帶粉紅色的稀薄膿液；較重者可形成潰瘍，潰瘍呈暗紅色，周圍皮膚呈紫紅色。1.1.1.3、 潰瘍未破潰前，有波動感。輕者經數周至數月可自行吸收。嚴重者破潰排膿，創口和創面長期不能癒合，有時表面雖然癒合，但深部仍在潰爛，形成膿腔，甚至經久不愈。1.1.2、 治療1.2.1.1、 乾熱敷以促進局部膿腫吸收，每日2～3次，每次15分鐘左右。1.2.1.2、 膿腫未破潰前可用注射器抽取膿液，並可注入適量抗生素。不宜切開排膿，以防細菌感染或久不癒合。1.2.1.3、 膿腫如已破潰或發生潛行性膿腫且已形成空腔需切開排膿，必要時還需擴創，將壞死組織剔除。1.2.1.4、 有繼發感染時，先根據以往經驗選用抗生素，然後對分泌物進行細菌培養，按照葯敏培養實驗結果，選用敏感的抗生素；換藥時用3%硼酸溶液沖洗傷口，引流通暢。1.2、熱性驚厥1.2.1、 臨床表現1.2.1.1、 熱性驚厥是指先發熱，後有驚厥，體溫一般在38℃以上，驚厥多發生在發熱開始12小時之內、體溫驟升之時。1.2.1.2、 發作突然，時間短暫，肌肉陣發痙攣，四肢抽動，兩眼上翻，口角牽動，牙關緊閉，口吐白沫，呼吸不規則或暫停，面部與口唇發紺，可伴有短暫的意識喪失，大小便失禁。1.2.1.3、 預防接種引起的驚厥，多數只發生1次，發作持續數分鐘，很少有超過20分鐘者。有些兒童可表現為多次短暫驚厥。1.2.1.4、 無中樞神經系統病變，預後良好，不留後遺症。1.2.1.5、 驚厥應與腦炎，腦膜炎，破傷風等感染性疾病，以及腦水腫，癲癇，癔症發作等疾病鑒別。1.2.2、 治療1.2.2.1、 靜卧於軟床之上，用紗布纏裹的壓舌板使口張開，並放在上下牙齒之間以防咬傷舌頭。保持呼吸道通暢，必要時給氧。1.2.2.2、 止痙，如苯巴比妥鈉每次5～8mg/kg肌內注射，也可用10%水合氯醛，每歲每次1ml，灌腸。緊急情況下也可針剌人中。1.2.2.3、 可用物理降溫和藥物治療退熱。1.3、過敏反應在預防接種異常反應中過敏反應最常見，它是受同一種抗原（致敏原）再次刺激後出現的一種免疫病理反應，可引起組織器官損傷或生理功能紊亂，臨床表現多樣化，輕則一過即愈，重則救治不及時或措施不當可危及生命。1.3.1、 過敏性休克1.3.1.1、 臨床表現：出現以周圍循環衰竭為主要特徵的症候群，發病呈急性經過，一般在輸入抗原（致敏原）後數分鐘至1小時內發病，出現胸悶、氣急、面色潮紅、皮膚髮癢，全身出現皮疹，甚之由於喉頭水腫、支氣管痙攣而導致呼吸困難、缺氧、紫紺，面色蒼白，四肢冰冷，脈搏細而弱，血壓下降，呈昏迷狀。1.3.1.2、 治療（1）使病人平卧、頭部放低、保持安靜、注意保暖。（2）立即皮下注射1：1 000腎上腺素,小兒為0.01ml/kg／次，最大量0.33（1/3支）ml。如體重不明，用量為：2歲以下0.0625ml（1/16支）；2-5歲0.125ml（1/8支）；5-11歲0.25ml（1/4支）；11歲以上0.33ml（1/3-1/2支）（注意：如受種者有心臟病史，應請專科醫生會診處理）。（3）用腎上腺素15-30分鐘後，血壓仍不回升者宜用地塞米松，成人10mg，兒童5mg或每次0.1-0.3mg/kg稀釋於10%葡萄糖水10ml後靜注，並補充血溶量；兒童可用阿托品每次0.03mg/kg，或654-2每次0.3-1mg/kg稀釋於5-10ml 10%葡萄糖水或生理鹽水中靜注，必要時每隔15-30分鐘後重複應用，至病情穩定。為阻止組胺釋放，可給予氫化可的松成人每300-500mg，兒童每4-8mg/kg,稀釋於5%～10%葡萄糖液靜滴。如經上述處理仍不緩解時，成人可加用去甲腎上腺素1.0mg加於5%葡萄糖鹽水200-300ml作靜脈滴注(要嚴格注意不能注入血管外，以免引起局部組織壞死)。根據病情調整藥物濃度及滴入速度，使血壓維持在收縮壓12-13kPa(90-100mmHg)。待血壓穩定後可逐浙減量，於10小時左右停葯。兒童用量酌減。（4）發生呼吸衰竭，有條件時予插管給氧，或肌內注射洛貝林(山梗菜鹼)30mg或尼可剎米250mg,呼吸停止立即進行人工呼吸和作胸外心臟按壓，心跳停止立即心室內注射異丙腎上腺素1.0mg，兒童＜1歲0.25mg，1-4歲0.5mg，5-8歲0.75mg,≥9歲同成人。喉頭水腫阻礙呼吸應吸氧，並作氣管插管。（5）煩躁不安者可肌注鎮靜劑，如苯巴比妥，小兒5-8mg/kg,每次最大量不超過0.1g。（6）基層單位作上述處理後，待病情稍有好轉立即轉院以便進一步處理，或至少留觀12小時，以防晚期過敏反應的出現。1.3.2、過敏性皮疹1.3.2.1、 臨床表現（1）皮疹：接種疫苗後無其它原因而出現的皮疹。① 蕁麻疹：最為多見，一般在接種後數小時以至數日發生。一般先在皮膚瘙癢，隨後發生水腫性紅斑、風疹團。皮疹大小不等，色淡紅或深紅，皮疹周圍呈蒼白色，壓之褪色，邊緣不整齊。皮疹反覆或成批出現，此起彼伏，速起速退，消退後不留痕迹。嚴重者融合成片，有奇癢。② 麻疹、猩紅熱樣皮疹：常見於接種後3-7天。色鮮紅或暗紅。為隆起於皮膚表面的斑丘疹，可見於耳後、面部四肢或軀幹，多少不均，可散在發生或融合成片。③ 大皰型多形紅斑：接種疫苗後6-8小時或24小時內注射局部及附近皮膚髮生一至數個丘疹，並伴發熱，3-5天後發疹處出現水皰，皰液淡黃清晰不渾濁是其特點。有些可伴同側淋巴結腫大。經治療均可痊癒，預後良好。（2）其他癥狀① 呼吸系統：呼吸困難、哮鳴、咽喉水腫、聲音嘶啞、鼻眼癥狀如鼻塞、流涕、噴嚏、發癢和結膜充血、流淚、眼癢；② 消化系統：噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛；③ 神經系統：頭暈、頭痛、抽搐、意識喪失等。1.3.2.2、 治療（1）輕症僅口服抗組胺葯如撲爾敏、西替利嗪等即可。口服苯海拉明，成人每次25-50mg,兒童每次0.5-1mg/kg ,每日2-3次。氯苯那敏(撲爾敏)，成人每次4mg,兒童每次0.1-0.2mg/kg,每次2-3次。異丙嗪，成人每次12.5-25mg；兒童每次1mg/kg,每日2-3次。也可用阿司咪唑(息斯敏)或氯雷他定(開瑞特)治療。（2）重症給予1:1000腎上腺素，劑量見"過敏性休克"，靜脈輸液急救，吸氧。也可使用腎上腺皮質激素，如靜脈滴注氫化可的松，成人每日100-200mg，兒童每日按5-10mg溶於10%葡萄糖液500ml中，7-10天一療程，以後改為口服潑尼松(強的松)，成人每次10-20mg，兒童每天1-2mg/kg;兒童也可使用2.5-5mg加在10%葡萄糖液100-250ml中靜脈滴注，7-10天後改為口服，同時使用大劑量維生素C。（3）必要時用10%葡萄糖酸鈣10ml,加於25%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈注射。（4）出現以下情況應給予特殊處理：伴支氣管痙攣應吸入或口服支氣管擴張劑，喉水腫者立即噴入或霧化吸入1:1000腎上腺素，並可考慮皮質激素治療，抽搐者儘快用適當藥物鎮靜。（5）病情稍有好轉立轉院以便進一步處理，或至少留觀12小時，以防晚期過敏反應的出現。1.3.3、 過敏性紫癜1.3.3.1、 臨床表現（1）一般在接種某些疫苗1-7天在接種部位發生紫癜。（2）皮膚紫癜多對稱性分布於雙下肢，雙膝關節以下為多，也可見於雙上肢、臀部。呈大小不等的紅色斑疹、蕁麻疹樣丘疹，初起時可為淡紅色，壓之褪色，數小時即成為深紫色紅斑中心點狀出血或融成片狀，稍凸出於皮膚，壓之不褪色，少數病例可見出血性皰疹。紫癜分批出現，多於1-4周自然消退。部分病例於數日內，甚至數年內反覆出現。有時可伴頭面部、手足皮膚血管性水腫。（3）也可表現為腹部癥狀，關節及腎臟損害。腹部癥狀表現為腹痛、嘔吐，甚至血便。腹痛也可出現於皮膚紫癜以前數日或數周。可有一過性關節腫痛，多見於膝、踝、肘、腕關節。腎臟損害可有血尿，甚至水腫、高血壓。少數病例呈腎病綜合征或慢性腎功能不全表現。（4）血小板計數及出凝血時間均正常，嗜酸粒細胞可增高。1.3.3.2、 治療（1）給予大劑量維生素C、維生素PP等改善血管脆性。（2）糖皮質激素一般選用潑尼松，劑量為每天1mg/kg，也可用氫化可的松靜滴，每天4-8mg/kg。潑尼松用藥一般4-6周，用藥時間短易複發，病情穩定可逐步減量。（3）免疫抑製劑等藥物聯合應用：可用環磷醯胺和潑尼松或硫唑嘌呤和潑尼松聯合應用。每天用量：環磷醯胺1.5mg/kg，潑尼松1.5-2mg/kg，硫唑嘌呤2-3mg/kg（4）甲基潑尼松龍：對於重症紫癜腎炎宜早期使用甲基潑尼松龍衝擊治療，可使腎小球損傷恢復。兒童劑量每天5-30mg/kg（總量不超過1g），成人每天0.5-1g/kg,每日1次或每周3次，間日靜點，3次為一療程，一般2個療程，若效果不佳，過1-2周可再用1-2個療程。治療期間監測血壓，衝擊前停用潑尼松，衝擊治療後48小時重新用潑尼松。1.3.4、 血小板減少性紫癜1.3.4.1、 臨床表現（1）一般在疫苗接種後2周發生。（2）主要表現為皮膚粘膜廣泛出血，多為針尖大小的出血點，也可見皮膚瘀點或瘀斑。（3）重者有消化道、泌尿道或顱內出血。出血嚴重者可有貧血或失血性休克表現。（4）血小板減少多在50×109/L以下。1.3.4.2、 治療（1）適當限制活動，避免外傷。（2）糖皮質激素一般選用潑尼松，劑量為每天2mg/kg，也可用氫化可的松靜滴，每天4-8mg/kg。潑尼松用藥一般4-6周，用藥時間短易複發，病情穩定可逐步減量。（3）嚴重出血者可用丙種球蛋白，每天400mg/kg，連用5天；或每天2g/kg，靜滴1天。（4）難治性血小板減少性紫癜可用免疫抑製劑，硫唑嘌呤、環磷醯胺、長春新鹼等。（5）危及生命的嚴重出血可以輸注血小板。1.3.5、局部過敏性反應(Arthus反應)1.3.5.1 臨床表現（1）重複注射某種疫苗後易於發生。（2）在注射局部發生急性小血管炎症為特徵，其表現為局部組織變硬，並有明顯紅腫，輕者直徑5.0cm以上，嚴重者擴展到整個上臂。一般持續時間可達月余，愈後不留痕迹。（3）嚴重者在注射部位有輕度壞死，深部組織變硬。（4）個別嚴重者局部組織、皮膚和肌肉發生壞死和潰爛。1.3.5.2、 治療（1）反應範圍較小，僅有紅腫或硬塊，一般不需處理，可以逐漸消退。（2）癥狀較重者可以予抗過敏葯治療。可用氫化可的松每天0.5-2mg/kg，分3次口服，局部用氫化可的松油膏。（3）若壞死，局部保持清潔，防止感染，促使壞死組織更新。1.3.6、 血管性水腫1.3.6.1 臨床表現（1）注射疫苗後不久或最遲於1-2天內產生。（2）注射局部的紅腫範圍逐浙擴大，皮膚光亮，不痛，僅有瘙癢、麻木、脹感。重者腫脹範圍可以顯著擴大至肘關節及整個上臂。（3）水腫在全身各個部位均可發生，出現的部位可引起不同的癥狀和後果。發生在皮膚，表現為蕁麻疹或水腫，發生在眼瞼或眼結膜，則嚴重妨礙視覺；發生在視神經周圍可導致視力減退或暫時性失明；發生在尿道可引起尿閉；發生在咽喉或氣管可引起窒息；發生在腸壁、腸系膜可引起腹痛等癥狀。（4）如無其他癥狀，一般不會造成嚴重的或持久的損害，消退後不留痕迹。1.3.6.2、 治療（1）用乾淨毛巾熱敷。（2）抗過敏治療，口服苯海拉明，成人25-50mg/次，每天2-3次；兒童每次1mg/kg，每天3-4次。很快痊癒，預後良好。附件表3-1　局部炎性反應與超敏反應（血管性水腫，局部過敏反應）鑒別局部炎性反應血管性水腫局部過敏反應發生原因疫苗中異種蛋白及毒性物質Ⅰ型超敏反應Ⅲ型超敏反應反應發生疫苗接種後6～24小時達高峰，48 小時後緩解紅腫可由注射部達前手臂紅腫浸潤由注射部位為中心，直徑＞10cm局部表現紅腫熱痛，痛覺明顯紅、腫、熱、痛覺不明顯，而搔癢明顯，皮膚緊而有光澤浸潤為主，消退緩慢處置局部熱敷可加速緩解服抗組胺類藥效果顯著抗變應性炎症藥物如糖皮質類固醇葯口服和外用1.4、多發性神經炎1.4.1、 臨床表現1.4.1.1、 一般在接種疫苗後1-2周發病，通常開始為足部和小腿部肌肉無力和刺痛性感覺異常，在幾日時間內逐漸累及軀幹、臂部和頭頸肌肉。表現為對稱性的迅速上行性多發性神經炎，即四肢遠端對稱性分布的感覺、運動和營養功能障礙。起病最初表現為手指或足趾的疼痛、麻木、肢端皮膚可有痛覺過敏現象，輕觸亦有疼痛，並伴有蟻走感和刺痛等異常感覺。常有自限傾向。1.4.1.2、 典型感覺障礙的分布呈對稱性手套和襪子感，感覺一般不消失，但病區有明顯的壓痛及運動障礙，首先是肌力減退，以手、足部為顯，嚴重的可影響四肢關節的肌力，有手足部肌肉萎縮，但很少有上下肢肌肉萎縮的，引起全身性弛緩性癱瘓的也不多見。1.4.1.3、 常見併發症是肋間肌和膈肌麻痹，導致呼吸麻痹、吞咽困難和無力排除支氣管中分泌物。腦脊液檢查蛋白質增高。1.4.1.4、 一般起病後2～3周病情穩定，並開始逐步恢復。本病預後較好，大部分病人完全或幾乎完全恢復正常功能，少數可有複發。1.4.2、 治療1.4.2.1、 大部分病人應用激素治療有效。嚴重病例應給予氫化可的松，成人100-300mg，兒童每天4-8mg/kg加在10%葡萄糖液250-500ml，每日靜脈滴注。病情輕者可用潑尼松(強的松)，成人每天20-100mg，兒童每次1.0-2mg/kg口服，每日3-4次，一般均在數日內見效，療程2周左右。病情好轉可減量服至1個月左右停葯。1.4.2.2、 如有呼吸困難，關鍵在於維持呼吸，最理想的方法是用人工呼吸機、氣管插管，保持呼吸道暢通，一般度過2周左右，大多可恢復正常。1.4.2.3、 肢體疼痛對症治療，應用止痛劑。1.4.2.4、 應用葡萄糖、維生素C等靜脈滴注支持療法。1.5、臂叢神經炎1.5.1、 臨床表現1.5.1.1、 一般在接種後3個月內發生。1.5.1.2、 本病多見於成年人。急性或亞急性起病，病前及發病早期多伴有發熱及全身癥狀。1.5.1.3、 病初以肩和上肢的疼痛為主，繼而出現肌無力和肌萎縮。1.5.1.4、 臂叢神經炎臨床需與臂叢損傷鑒別。後者可呈疼痛持續性或有陣發性加劇，夜間或肢體活動時疼痛更甚，病因多為臂叢鄰近組織的病變壓迫，如頸椎病、頸椎間盤脫出、頸椎結核和腫瘤等。1.5.2、治療1.5.2.1、對症止痛藥物，如去痛片，芬必得等。1.5.2.2、理療、針灸和中醫中藥治療。1.5.2.3、病程超過數周，有學者主張用潑尼松治療或其他免疫抑製劑，對緩解疼痛有較好效果。1.6、癲 癇1.6.1、 臨床表現1.6.1.1、 一般在預防接種後15天內發生。1.6.1.2、 一次以上反覆出現的發作。臨床具有突然性，短暫性，複發性特點。1.6.1.3、 發作表現可以各式各樣，除了有意識改變和全身強直--陣攣性發作以外，還可以有感覺，精神，情感，行為及植物神經功能異常等。腦電圖記錄出現腦的異常放電，即典型的癲癇樣波，故腦電圖檢查對癲癇診斷有重要意義。1.6.2、 治療1.6.2.1、 癲癇治療以口服抗癲癇藥物為主。需遵循抗癲癇藥物治療原則，即根據發作類型選用不同藥物，提倡首選單一藥物治療，規律服藥，定期檢查血、肝、腎功能等，定期做血葯濃度監測，以保證患兒儘快控制發作，減少毒副反應，提高生活質量，適應正常學習和生活。1.6.2.2、 對少數難治癲癇，可考慮手術治療，術後仍需合理用藥。
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