圍絕經期綜合征中西醫臨床研究進展

圍絕經期綜合征中西醫臨床研究進展

圍絕經期一般包括絕經前期(閉經前2-5年)、絕經期(持續閉經第一年)和絕經後期(月經停止至卵巢內分泌功能完全消失)這三個階段。國際上一般認為其從41歲開始歷時約15～20年，過去曾稱為更年期。絕大多數圍絕經期婦女在圍絕經期會發生月經失調，並伴發不同程度的植物神經功能紊亂為主的癥狀。現代醫學稱之為圍絕經期綜合征，中醫稱為「經斷前後綜合征」或「絕經前後諸症」。中醫古籍中，相關癥狀散見於「臟躁」、「郁證」、「虛勞」、「百合病」、「心悸」、「不寐」、「年老經斷復來」、「年老血崩」等中醫疾病。

1.病因病機的回顧

婦女隨著年齡的增長，卵巢的功能逐漸衰退，性激素分泌減少，促性腺激素升高，進入圍絕經期。這個階段機體的內分泌重新調整過程中患者不能適應，引起植物神經功能紊亂。雌激素減少時，有雌激素受體的器官和組織就會發生退行性變化。圍絕經期，下丘腦一垂體一卵巢這個內分泌軸發生變化，首先是卵巢的功能的衰退，絕經後卵泡不能達到成熟階段，雌激素、孕激素分泌減少以致消失，引起垂體促卵泡生成素、黃體生成素分泌增加，進而引起下丘腦促性腺激素釋放激素釋放增加。神經內分泌免疫網路與絕經期綜合征關係也十分密切。體內雌激素水平的下降，可能會影響免疫活性細胞不能產生足夠量的白介素一2和B內啡肽等免疫介質。圍絕經期綜合征患者潮熱、出汗和綜合征癥狀可能和血漿中的吲哚類物質含量變化相關。圍絕經期潮熱產生的機制涉及腦內兒茶酚胺遞質的變化、下丘腦體溫調節中樞的功能等，並和促性腺激素、促卵泡生成素、黃體生成素分泌的升高關係密切。性腺甾體激素、神經多肽、神經遞質問的複雜相互作用是導致植物性自主神經系統與精神癥狀發生的基礎。

《素問·上古天真論》云：「女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。」歷代醫家從腎、肝、脾、心、肺、五臟合病、痰瘀、沖任二脈不同角度闡釋了中醫對絕經前後諸症的病機。圍絕經期綜合症以。腎虛為本，同時肝氣鬱結、痰瘀內生等病機也是絕經前後諸症重要病機。

2.現代醫學治療概述

2.1激素替代療法(hormone replacement therapy，HRT)

卵巢功能減退及雌激素不足是造成圍絕經期綜合征的病因，採用HRT因為其肯定的臨床療效成為防治該病的首選療法，在臨床廣泛應用。其中最常用的是雌激素，它可以改善潮熱、出汗、調整圍絕經期月經紊亂、緩解神經精神癥狀等圍絕經期癥狀，減少心血管疾病和骨質疏鬆的發生率，改善記憶力，預防泌尿生殖道萎縮、改善和滿足性功能，有助改善圍絕經期婦女的生活質量，使患者身體、精神和心理都維持良好的狀態。

現在應用的主要藥物有尼爾雌醇結合孕激素 、結合雌激素片 、7-甲基異炔諾酮 醋酸甲羥孕酮複合膠囊(含醋酸甲羥孕酮0.25 mg，炔雌醇O.625 ug、葡萄糖酸鈣和維生素E、A、D) 等。HRT的風險受益比一直是關注的重點。長期使用HRT可能會增加子宮內膜癌的發病率，外源性的雌激素刺激子宮內膜組織存在的雌激素受體，但又無孕酮對抗雌激素，引起子宮內膜過渡增生。孕激素通過抑制雌激素受體的補充而發揮拮抗雌激素對子宮內膜的增殖作用，孕激素還能使雌激素引起子宮內膜假蛻膜反應。使子宮內膜腺體萎縮。因此HRT時常規聯合應用雌孕激素，可以減低誘發子宮內膜癌的危險性。雖然使用HRT對乳癌發生率目前尚未定論，但已發現絕經後使用雌激素可誘髮乳腺囊性改變或結構不良。HRT可能會引致血栓栓塞性疾病發病率增加，增加患膽囊炎的相對危險性。HRT應用安全性，可接受性、用藥途徑及製劑的選擇等問題仍在研究中。

鑒於對子宮內膜癌等癌症的憂慮，選擇性雌激素受體調節劑可能是HRT的一個新研究方向。選擇性雌激素受體調節劑如阿左昔芬的開發正在探索之中。

目前的研究重點在於通過嚴謹的循證醫學證據，探尋激素替代療法更合適的劑量以及最佳的給葯途徑，尋找替代品如大豆異黃酮等的開發同樣是研究的熱點之一。

2.2非激素類藥物治療

大豆異黃酮具有輕度雌激素樣作用，可以和內源性雌激素受體結合。遲曉星等研究認為大豆異黃酮可有效改善婦女圍絕經期綜合征癥狀，增加骨密度，預防和治療由於更年期綜合徵引起的骨質疏鬆。薛曉鷗等的臨床療效觀察發現，大豆異黃酮膠囊和結合雌激素片(倍美力片)對圍絕經期綜合征患者臨床癥狀、癥狀積分改善無統計學差異，大豆異黃酮膠囊升高血清中雌二醇水平、降低促黃體生成素水平。

鎮靜類藥物如舒樂安定、利眠靈等可以幫助不適於或不願使用激素的患者，對各種神經、精神癥狀如失眠焦慮等有良好治療作用。a-腎上腺激動劑可以穩定下丘腦調溫中樞，也可直接作用於周圍血管，阻滯血管擴張從而令潮熱癥狀消失，常用的有可樂定，甲基多巴等。

2.3圍絕經期的心身護理

不能夠簡單地理解圍絕經期綜合征只是身體內分泌疾病。社會、文化因素和婦女本身情志、性格因素也和圍絕經癥狀密切相關，其輕重程度心理因素影響很大。加強心理護理、醫療護理和社會支持在本病的治療中佔有重要位置。中藥結合心理治療可減輕圍絕經期綜合征潮熱出汗癥狀，改善生殖激素水平，提高生活質量。楊洪艷等以中藥協定處方免煎顆粒(主要成分熟地、白芍、淫羊霍等)加替勃龍片安慰劑片與替勃龍片加中藥免煎顆粒安慰劑進行臨床療效比較，發現兩組均能改善圍絕經綜合征患者軀體和輕中度的抑鬱癥狀。中醫心身同治方案與替勃龍片聯合心理治療效果一致，並且安全性上避免了激素帶來的常見不良反應，可提高患者的耐受性和依從性。

3.中醫治療研究進展

3.1圍絕經期綜合征的中醫證型研究

李力等通過對20年問的關於圍絕經期綜合征的470篇文獻進行證候分析和證素分析，歸納出144個證候名稱，肝腎陰虛證、腎陰虛證、腎陽虛證、心腎不交證、肝氣鬱結證、脾腎陽虛證出現頻次均占出現證候總頻次的5％以上。文獻中共出現證候要素48個，其中病位類證候要素依次為腎、肝、心、脾、胃、心神、膽等19個，病機、病性類證候要素依次為陰虛、陽虛、火、氣滯、虛、氣虛、血虛、血瘀等29個。絕經期綜合徵文獻中證候的多樣性反映了該疾病的複雜性，也反映了臨床辨證缺乏統一性的現狀。正虛邪實是多數醫家一致的認識。

陳家旭等從《中華人民共和國中醫藥行業標準》、《中藥新葯臨床研究指導原則》、近代各類婦科學、中醫診斷學教材及1994～2006年的國內各類中醫藥雜誌、學報搜集資料，篩選出腎陽虛證、腎陰虛證、肝鬱證、心腎不交、。腎陰陽兩虛、心脾兩虛證6個主要證型。並經對102篇相關文獻的癥狀體征頻次統計，整理各中醫證型可能出現的癥狀及體征，依據累積頻率確定各證的主要癥狀體征、次要癥狀體征。以求探索圍絕經期綜合症中醫辨證分型的客觀規律，規範其中醫分型。

劉雁峰等從1976～2006年的期刊文獻中篩選出485篇文章進行分析，歸納其證型分布。與腎相關的證型出現頻次為454次，尤其以腎陰虛。腎陽虛為主。與肝相關的證型出現183頻次，肝鬱為主要證候。與脾相關的證型出現68次，脾虛、脾氣虛為主。與多個臟器相關的證型主要是肝腎陰虛110次，脾腎陽虛出現59次，心腎不交出現58次。按照陰陽分類，陰虛出現432次，陽虛出現159次。

目前中醫對圍絕經期綜合征分型辨證分型尚無統一的標準，診斷及療效標準尚須進一步規範化、科學化。

3.2辨證論治

趙曉琴將本病分為腎陰虧虛型、腎陽虛弱型、肝鬱氣滯型、脾虛痰阻型四型。其中腎陰虧虛型治以左歸飲加減，腎陽虛弱型方用二仙湯合黃芪建中湯加減，肝鬱氣滯型方用丹桅逍遙散合甘麥大棗湯加減，脾虛痰阻型治以參苓白朮散加減。

張桂珍將本病分為肝腎陰虛型、心腎陰虛型、腎虛肝鬱型、脾腎兩虛型、腎虛血虛型、腎虛血瘀型六型。其中肝腎陰虛型方選知柏地黃丸加味，心腎陰虛型治以六味地黃丸合生脈散加減，腎虛肝鬱型治以左歸丸合逍遙丸加減，脾腎兩虛型選腎氣丸合理中丸加減，腎虛血虛型以六味地黃丸加減，腎虛血瘀型方選二仙湯合丹參飲加味。

朱建貴教授把更年期潮熱分為陰虛化熱、痰濕蘊熱、肝鬱化熱三種證型，在自擬滋腎清心方基礎上隨證加減，探索簡化證型。

辨證論治是中醫治療疾病的基本原則，但臨床研究中的辨證分型多以初診時的表現為依據，患者觀察期間證型有可能發生變化，用藥也必須要變化，這時如何歸組就值得斟酌。把握疾病發展和治療過程中的證候演變，及時針對新出現證候進行再一次辨證治療，才能提高療效。

3.3中醫針刺治療

針刺治療圍絕經期綜合征，療效肯定，臨床應用較多。石學敏院士認為腎精虧虛是圍絕經期綜合征致病的基礎，腦腎失濟是該病病機的關鍵，調神益腎是針刺治療的根本法則，創製調神益腎針法，選取風府、百會、氣海、腎俞為主穴，隨證配以肝俞、脾俞、太溪、三陰交、足三里、內關、太沖、四神聰等穴。沈曉明等圍繞調神益腎針法開展了臨床與實驗研究都取得一定的進展。

朱桂玲等辨證施針治療圍絕經期綜合徵效果優於服用安定的對照組。主穴取印堂、百會、四神聰、神門、內關、安眠穴。心脾兩虛型配脾俞，肝鬱化火型配行間、足竅陰，痰熱內擾型配豐隆、中脘，心虛膽怯型配膽俞、肝俞。

陳妙霞等研究認為針葯結合治療圍絕經期綜合征與單用中藥治療療效比較，差異無統計學意義。但是在生活質量量表的軀體疼痛、總體健康、生命活力、情緒角色功能及綜合癥狀積分等方面，針葯結合優於中藥組，有統計學意義。

電針、耳針、艾灸與氣功等其他中醫特色非藥物治療在臨床也取得有益的嘗試。

4.結語與展望

圍絕經期綜合征為婦科常見病，同時涉及婦科、精神科、內科、內分泌、骨科等多個領域，難治並且易於複發。本綜述回顧了圍絕經期綜合征的中醫西醫病因病機、治療現狀，並展望了該病的可能研究方向。西醫治療以激素替代療法為主，有助改善圍絕經期婦女的生活質量，但其應用風險已經受到重視。改進激素替代療法所用藥品，改進給葯途徑，尋找替代品將是可能研究方向。大豆異黃酮治療以及心理治療也取得一定的研究進展。

中醫認為本病腎虛為本，同時肝氣鬱結、痰瘀內生等密切相關。中醫以辨證治療為主，專方專葯、針灸療法也廣泛應用於臨床。中醫治療可能有一定的治療效果，但是低質量的隨機對照研究充斥，尚無充分的循證醫學證據肯定其療效。嚴格的中藥治療圍絕經期綜合征的隨機雙盲對照試驗是未來的研究重點。國外學者也日益重視補充替代療法對圍絕經期綜合征的療效，開展了多角度的研究，取得一定的成果。這更要求我國中醫中藥領域專家的抓住機遇，積極進取，在圍絕經期綜合征的中醫藥治療領域取得更高的成就。