名醫說 | 如何應對體檢查出的甲狀腺結節

　　每年的單位體檢，總會新增1-2位在做頸部B超時發現甲狀腺結節的同事。搞得大家都很慌張。

甲狀腺結節到底是個什麼「鬼」？

怎樣算良性？

怎樣又算是惡性？

什麼情況下需要手術？

什麼情況只需要隨訪？

　　今天，我們特邀復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院耳鼻喉科主任醫師、教授，頭頸外科主任周梁來給我們仔細「介紹」一下甲狀腺結節。

什麼是甲狀腺結節？

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甲狀腺結節是醫生對做頸部觸診或者B超檢查時發現甲狀腺內有結節狀的腫物的一種描述，小到幾個毫米，大到幾個厘米。

甲狀腺結節是一種常見病，根據流行病學研究，在非缺碘地區約5%－10%的成年人甲狀腺能觸及結節，隨著高解析度超聲檢查（能分辨2毫米的結節）的廣泛應用，甲狀腺結節的發病率急劇上升。在隨機選擇健康人群甲狀腺結節的檢出率可高達17%－67%。

甲狀腺結節好發於女性（女男比率6.4:1.5）、老年、有射線暴露史群體。長期以來認為碘缺乏與甲狀腺結節的發生關係密切，但越來越多的證據表明許多結節性甲狀腺疾病也發生在碘非缺乏地區。另外，發現結節並不能直接說明其是良性還是惡性。

甲狀腺結節等於癌？

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在眾多甲狀腺結節中，只有大約5%－15%是甲狀腺癌。如何篩選出這部分病人，在臨床顯得尤為重要。許多甲狀腺疾病可引起結節的發生，可以是良性或惡性病變。

良性病變中最常見的是結節性甲狀腺腫，其它包括濾泡性腺瘤、單純或出血性囊腫、橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等。

惡性病變包括乳頭狀甲狀腺癌、濾泡性甲狀腺癌、髓樣細胞癌、未分化癌、原發性淋巴瘤和轉移性腫瘤等。

對於新發現的甲狀腺結節，最為重要的是運用相關的檢查來進行評估，以排除惡性病變。

大多數甲狀腺結節患者無明顯癥狀，生長多年的結節往往被無意或在體檢中發現。突發性疼痛多源於囊性結節內出血。若結節體積迅速增大，應考慮未分化癌或原發性淋巴瘤可能。一部分結節性甲狀腺腫患者，到病程後期結節增大可出現壓迫癥狀，累及頸部重要結構如食道、氣管、喉返神經，從而影響吞咽、呼吸和發音。當結節性甲狀腺腫向下長入前縱隔，可使胸腔入口部分受阻，偶可導致靜脈迴流障礙。部分甲狀腺結節患者可伴有亞臨床（即生化指標異常但尚無臨床癥狀）或臨床甲亢。出現甲亢常提示為良性病變，因為自主功能性結節發生惡變的概率<>。之前報道單髮結節的惡變率比多髮結節高。但新近研究表明單發和多髮結節的惡變率相當；且惡變與結節大小無關，並非大腫塊的惡變風險性更高。

如何判斷甲狀腺結節良惡性？

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甲狀腺結節發生惡變的風險因素包括甲狀腺癌家族史，頸部射線暴露史，男性，腫塊生長速度加快、質地硬、活動度差、疼痛，聲嘶，頸部淋巴結腫大等。當然無臨床癥狀並不能排除惡性可能。因此，臨床上甲狀腺結節的患者同時出現聲音嘶啞，頸部包塊，甲狀腺腫塊生長速度快、質地硬、疼痛等要考慮甲狀腺癌的可能。

除了患者的上述臨床表現外，目前最常用的檢測手段是頸部B超和甲狀腺細針穿刺活檢（FNAB）。高解析度B超具有敏感性高、無創、無放射性等優點，成為首選檢查手段。B超的某些特徵往往提示有惡性風險，比如低回聲、微鈣化、血流增加、邊界不規則、聲暈消失、胞膜外侵犯、淋巴結腫大等。當出現至少2個上述特徵時，惡性腫瘤的發生概率明顯增加。在B超引導下甲狀腺細針穿刺活檢因安全、有效、性價比高，在甲狀腺腫塊的評估中正日益發揮越來越重要的作用。

一般認為，單髮結節或多髮結節中持續增大者（6－18月體積增加50%），超聲提示惡性可能，臨床表現提示惡性可能（聲嘶、吞咽困難、頸部淋巴結腫大等）需行細針穿刺活檢。

細針穿刺活檢結果如果是良性病變可定期隨訪，無法診斷臨床又特別懷疑者應重複穿刺，惡性者當然需要手術治療。由於甲狀腺細針穿刺活檢成功應用，有些良性病變可以避免手術，使我們的手術更具針對性，甲狀腺切除的手術量下降了，但手術切除的惡性腫瘤的比例上升了。

必須指出是到目前為止，無論哪種檢查手段都無法百分百預測腫塊的良惡性，需根據臨床表現和檢測指標進行綜合評判，手術切除標本組織病理學結果才是診斷的金標準。

甲狀腺結節都需要手術嗎?

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當甲狀腺結節患者出現臨床上懷疑惡性腫瘤的表現、頸部B超高度懷疑惡性病變或甲狀腺細針穿刺活檢發現癌細胞時，是需要手術治療的。對甲狀腺癌，手術切除是目前最佳的治療措施。

而多數甲狀腺結節生長緩慢，局部無癥狀，甲狀腺功能正常，甲狀腺B超和臨床表現未出現懷疑惡性腫瘤的表現。對這些結節無需手術治療，每6－12個月複查一次頸部B超，密切隨訪即可。

當然，對有些患者臨床上雖然未懷疑惡性病變，但出現以下情況，還是建議手術切除：

⑴腫瘤比較大，有食道或氣管受壓迫的癥狀；

⑵合併甲亢；

⑶有向下墜入縱隔趨勢者；

⑷嚴重影響美容；

⑸病人思想顧慮過重影響其生活者。

甲狀腺手術後是否會聲音啞掉?

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甲狀腺的背後方有喉返神經和甲狀旁腺，前者支配聲帶運動，與發音有關，後者是個較小的內分泌器官，分泌的激素（甲狀旁腺素）的功能為調節鈣的代謝，維持血鈣平衡。甲狀腺腫瘤手術除了要切除腫瘤外,頭頸外科醫生非常重視術中喉返神經和甲狀旁腺的保護。

隨著甲狀腺外科技術的提高，精細化的被膜操作技術的應用，保護喉返神經和甲狀旁腺的技術已經非常成熟。除了喉返神經被腫瘤侵犯外，甲狀腺手術後出現嘶啞的機會是非常低的。

專家簡介

周梁

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院耳鼻喉科主任醫師，教授，頭頸外科主任。上海市醫學會常務理事，《中國耳鼻咽喉頭頸外科》和《中國眼耳鼻喉科雜誌》副主編。

擅長耳鼻咽喉及頭頸腫瘤的外科治療，對咽喉部腫瘤以及甲狀腺腫瘤等頭頸部腫瘤的治療有豐富經驗。

特需門診時間

周二下午，周三上午，周五上午。