結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（２０１５版）

本文原載於《中華消化外科雜誌》２０１５年第８期

加速康復外科（ｅｎｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ＥＲＡＳ）採用一系列有循證醫學證據的圍術期處理措施，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激，達到快速康複目的。這是２１世紀醫學一項新的理念和治療康復模式。ＥＲＡＳ理念獲益體現在：（１）提高治療效果；（２）減少術後併發症；（３）加速患者康復；（４）縮短住院時間；（５）降低醫療費用；（６）減輕社會及家庭負擔。在臨床上，目前ＥＲＡＳ以在結直腸手術中的應用最為成功。現根據臨床研究結果及專家經驗，結合文獻中結直腸手術的ＥＲＡＳ方案［１－１３］，形成《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（２０１５版）》。１　術前評估及宣傳教育

術前評估患者手術風險及耐受性，加強宣傳教育將有利於術後的康復。重點介紹治療過程及手術方案，便於患者配合術後康復及早期出院計劃，特別是讓患者了解自己在此計劃中所發揮的重要作用，包括術後早期進食、早期下床活動等。

２　術前腸道準備

術前常規腸道準備對患者是一種應激刺激，可能導致脫水及電解質失衡，特別是老年患者。薈萃分析結果表明：腸道準備對結腸手術患者無益，還有可能增加術後發生腸吻合口瘺的危險［１４］。因此，對進行結直腸手術的患者不提倡常規行術前腸道準備，術前腸道準備適用於需要術中行結腸鏡檢查或有嚴重便秘的患者。

３　術前禁食禁飲

目前尚無證據支持傳統的結直腸手術前過長時間禁食可避免反流誤吸。現在許多國家的麻醉學會推薦對無胃腸道動力障礙者，麻醉６ｈ前允許進食固體飲食，２ｈ前允許進食清流質食物。術前１２ｈ飲用８００ｍＬ、術前２～３ｈ飲用４００ｍＬ清亮碳水化合物飲品，可以減少患者術前口渴、飢餓及煩躁等癥狀，並且顯著地降低術後胰島素抵抗的發生率；讓患者處於一個更適宜的代謝狀態，減少了術後高血糖及併發症的發生。

４　術前麻醉用藥

除特殊患者，不推薦常規術前麻醉用藥（鎮靜及抗膽鹼葯）。對於緊張型的患者在放置硬膜外導管時，給予短效的抗焦慮葯可能有幫助。

５　預防性抗生素的使用

在結腸手術中預防性地使用抗生素有利於減少感染，但需注意：（１）預防用藥應同時包括針對需氧菌及厭氧菌；（２）在切開皮膚前３０ｍｉｎ使用；（３）單一劑量的預防與多劑量方案具有同樣的效果，如果手術時間＞３ｈ，可以在術中重複一次劑量。

６　麻醉方案

可採用全身麻醉、硬膜外阻滯、全麻聯合硬膜外阻滯等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滯有利於抑制應激反應、減少腸麻痹，利於術後快速蘇醒、術後良好鎮痛、促進腸功能恢復。

７　手術方式

直腸手術鼓勵應用微創技術，如腹腔鏡、機器人手術系統等。結腸開腹手術應用ＥＲＡＳ取得的效果也較好，不應忽視。

８　放置鼻胃管

結直腸手術中不應常規放置鼻胃管減壓，這樣可以降低術後發熱、肺不張及肺炎的發生率。如果在氣管插管時有氣體進入胃中，可以插入胃管排出氣體，但應在患者麻醉清醒前予以拔除。因此，不推薦術後常規使用鼻胃管減壓。通過鼻胃管給予進食流質飲有反流、誤吸的危險。國內外經驗給予果膠類膳食纖維可以減少此類不良反應。

９　避免術中低溫

避免術中低體溫可以減少對神經內分泌代謝、凝血機制的影響。推薦在術中常規監測體溫及採用必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。

１０　圍術期液體治療

最近的研究結果表明：減少術中及術後的液體及鈉鹽的輸入量，將有利於減少患者術後併發症的發生，加速胃腸功能的恢復，縮短術後住院時間［９－１０］。術中以目標導向為基礎的限制性容量治療策略，是減少圍術期液體過負荷、心肺過負荷的最佳方法。使用硬膜外麻醉可能引起血管擴張，導致血管內容量相對缺乏及低血壓。因此，因血管擴張引起的低血壓處理的方法是使用血管收縮葯而不是大量輸液。對於高危患者，術中使用經食道超聲多普勒檢查進行監測，可以幫助滴定液體的需要量。

１１　腹腔引流

放置腹腔引流管因為疼痛因素將影響患者的早期下床活動。結腸吻合後使用腹腔引流管並不降低吻合口瘺及其他併發症的發生率及減輕其嚴重程度。因此，結腸切除術不推薦常規放置腹腔引流管。

１２　尿道引流

放置導尿管也將影響患者術後的早期活動。在進行結腸切除使用硬膜外鎮痛的患者中，使用導尿管２４ｈ後，尿瀦留的風險較低。因此，推薦在胸段硬膜外鎮痛時使用導尿管２４ｈ後，就應考慮拔除導尿管。而直腸經腹低位前切除時，導尿管放置時間為２ｄ左右。

１３　術後噁心、嘔吐的治療

為了能早期口服進食需要有效地處理術後噁心、嘔吐癥狀。應避免使用可能引起嘔吐的藥物如新斯的明、阿片類藥物，而使用不良反應較少的其他藥物。有嘔吐風險的患者應預防性地使用止吐葯如昂丹斯瓊、地塞米松等。如果患者發生噁心、嘔吐時，可以聯合使用上述藥物。

１４　預防腸麻痹以及促進胃腸蠕動

應重視預防及治療術後腸麻痹，方法包括使用硬膜外鎮痛、避免或減少使用阿片類鎮痛葯、避免過量液體輸入、早期恢復口服進食等。從手術的前夜及術後早期口服緩瀉劑如乳果糖等。

１５　術後鎮痛

術後鎮痛是ＥＲＡＳ的核心內容。充分的術後鎮痛可以減少應激，有利於患者康復。ＥＲＡＳ術後鎮痛提倡多模式鎮痛方案。鎮痛的重要原則是非甾體類消炎藥（ｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｄｒｕｇｓ，ＮＳＡＩＤｓ）為術後鎮痛基礎用藥，盡量減少阿片類藥物的應用，以減少阿片類藥物引起的併發症如腸麻痹等，以促進患者的早期康復。ＣＯＸ-１和ＣＯＸ-２在功能上有重疊和互補性共同發揮對機體的保護作用。術前使用ＮＳＡＩＤｓ預防鎮痛可能改善術後鎮痛效果，加速患者康復。

１６　術後營養治療

胃腸手術後早期腸內營養或經口飲食與術後禁食比較，無證據表明術後禁食是有益的。早期腸內__營養可以降低術後感染髮生率及縮短術後住院時間，在吻合口的近端進行腸內營養並不增加腸吻合瘺的危險。但早期腸內營養可能增加患者嘔吐的發生率。在沒有多模式抗腸麻痹的治療時，早期腸內營養可能會增加腸脹氣，並且影響患者的早期活動及損害肺功能。因此，有必要加強術後腸麻痹的綜合治療，這才有利於術後早期進食的實施。在常規治療時，口服輔助營養常在術後４～５ｄ才開始；而在ＥＲＡＳ的計劃中，口服營養在手術前以及術後４ｈ就開始。有研究結果表明：當聯合使用術前口服碳水化合物、硬膜外鎮痛及早期腸內營養時，可以促進患者氮平衡，減少術後高血糖的發生［５］。需要強調多模式治療對維持手術營養狀態的重要性，鼓勵患者在術後４ｈ經口進食，進食量根據胃腸耐受量逐漸增加。對於營養不良的患者應在回家後繼續口服輔助營養物。

１７　術後早期下床活動

長期卧床不僅增加胰島素抵抗及肌肉丟失，而且減少肌肉的強度、損害肺功能及組織氧合，也增加了發生下肢靜脈血栓形成的危險。使用攜帶型的胸段硬膜外鎮痛泵或者常規使用ＮＳＡＩＤｓ可以很好地進行術後鎮痛，這是促進患者早期活動的重要保證。根據患者客觀情況，每天計劃及落實患者的活動量，並且建立患者的活動日記。目標是在手術後第１天下床活動１～２ｈ，而以後至出院時每天應下床活動４～６ｈ。

１８　出院標準

恢復進食固體食物，無須靜脈補液；口服止痛藥可以很好地鎮痛；可以自由活動到衛生間。患者達到以上全部要求並願意出院時，應給予出院。確定的出院指征應充分遵守。

１９　隨訪及結果評估

所有好的外科實踐均依賴於良好的臨床結果的監測與總結，這不僅有利於控制併發症及病死率，而且有利於對研究計划進行反饋，總結資料進行提高與教育。有研究結果發現：進行ＥＲＡＳ計劃的患者，如果住院時間縮短至２～３ｄ時再住院率約為１０％～２０％，極少數的患者有可能在出院後發生吻合口瘺［１５］。因此，應加強患者隨訪，以及建立明確的再入院「綠色通道」。在患者出院的２４～４８ｈ內應進行電話隨訪及指導，術後７～１０ｄ到門診進行回訪，如進行傷口拆線、討論病理學檢查結果，計划進一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ＥＲＡＳ的臨床隨訪至少應持續到術後３０ｄ。

參考文獻（略）

（收稿日期：２０１５-０７-２１）

（本文編輯：張玉琳、陳敏）

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