2017年婦產科空間TOP10文章——NO.8 延遲臍帶結紮的研究進展

作者：宋欣燕、馬潤玫、楊明暉

選自：中華婦產科雜誌2017 年7月第52 卷第7期第496-498頁

臍帶結紮不僅是母兒之間分離的象徵，也是對新生兒巨大的生理性挑戰，對新生兒的健康有重要的影響。幾個世紀以前，學者即認為臍血可使新生兒「恢復活力」[1]。1796年，Darwin[2]提出，「過早地結紮臍帶是對新生兒的1種損傷，應該在建立呼吸或臍帶搏動停止後結紮臍帶」，提出了呼吸、臍帶結紮時間與新生兒健康的關係。1875年，Bennet發現，延遲臍帶結紮（delayed cord clamping，DCC）可使更多的血液從母體轉運至新生兒[1]。所以，之後幾十年，DCC一直是產科臨床實踐的主流，標準是新生兒娩出後1 min進行臍帶結紮為早臍帶結紮（early cord clamping，ECC）、5 min 為DCC。20世紀中期後，產科醫師為預防產後出血開始積極處理第三產程，分娩後立即結紮臍帶；同時有研究提出，ECC可減少新生兒紅細胞增多症和黃疸的發生。因此，開始實施在新生兒娩出後15～20 s內結紮臍帶[3-4]。然而，關於臍帶結紮時間的爭論仍然存在，直至2006年，WHO指南首次推薦DCC[5]，但產科醫師在DCC相關問題上一直存在爭議[6]。本文就DCC的臨床研究進展進行以下綜述。

一、新生兒在臍帶結紮前後的生理變化

胎兒循環系統與成人循環系統不同，胎兒的肺和肺泡腔內充滿液體，故肺循環的阻力較大，而體循環的阻力較小。來自胎盤的富氧血通過臍靜脈進入胎兒，然後進入下腔靜脈。胎兒的下腔靜脈還接受胎兒下半身的低氧血，組成混合血進入右心房，然後大部分經卵圓孔進入左心房，經左心室和主動脈轉運至全身；來自上腔靜脈的低氧血迴流入右心房，通過右心房進入右心室，由於肺循環阻力較大，從右心室流入肺動脈的血液，大部分經動脈導管流入主動脈，僅小部分經肺靜脈進入左心房。所以，胎兒左心的前負荷主要來自臍靜脈。

分娩時腎上腺素的釋放激活鈉通道，使鈉離子逆流從而改變了肺泡的滲透梯度，導致肺內液體經淋巴和血液系統吸收。隨著新生兒呼吸的建立，而產生了肺內壓力梯度，使液體從氣道進入肺泡內，進一步促進了液體的吸收。加之呼吸產生的胸腔內負壓，使肺泡內開始充滿氣體，肺部氣體交換建立。氣體交換功能的啟動使肺循環的阻力逐漸降低，而胸腔內負壓和新生兒初始的幾次呼吸可促使胎盤血液向新生兒灌注[7]。對足月兒的生理研究發現，娩出後1 min內胎盤向新生兒灌注的血液達80ml，娩出後3min內可達100ml[8]。

娩出後，新生兒的肺部開始進行氣體交換，肺循環的阻力降低；而臍帶結紮使胎盤臍帶循環中斷，體循環的阻力增加。肺循環和體循環阻力的改變使卵圓孔閉合，右心室輸出的血液完全通過肺部；隨著肺靜脈的迴流量增加，肺循環變成左心室的前負荷。如果ECC，肺循環阻力下降不充分，胎盤灌注至新生兒的血液減少，流至肺部的血液減少，左心室的前負荷將受到限制，導致血容量和心輸出量減少；使新生兒處於低氧的風險中，且將影響新生兒血壓及循環系統的穩定性，甚至會發展為低血容量性休克；特別是早產兒，由於心肌發育及大腦自我調控功能不完善，這種改變會增加腦室內出血的風險。如果在肺部充分通氣後再行臍帶結紮，則可維持新生兒心輸出量和血流動力學的穩定性，不僅增加了新生兒的血氧濃度，還增加了新生兒的心率和心功能，減少了新生兒腦室內出血的概率。肺部通氣是新生兒宮內、外生活轉變期的重要事件，在生理改變方面，DCC是有益的[3-4,9-11]。另外，DCC時胎盤向新生兒的持續灌注，可促使更多的免疫球蛋白和幹細胞轉運至新生兒，對新生兒組織和器官的修復有重要作用，尤其對早產兒有益[8]。

二、DCC對足月兒的影響

由於新生兒娩出後胎盤血液仍呈階梯式向其灌注，故DCC可以增加新生兒的血容量、血紅蛋白的含量和紅細胞壓積，受益可持續至出生後2～4個月[10,12-13]。研究發現，對於足月新生兒，DCC 組的胎盤殘餘血量較ECC 組降低約40.0%，DCC組的血容量較ECC組增加約7.1%。血容量增加可使新生兒的血清鐵含量增加40～50 mg/kg，使鐵蛋白的含量增加40%～50%，改善缺鐵性貧血[14]。Chaparro等[15]的1項隨機對照研究發現，延遲2 min結紮臍帶，可以改善嬰兒出生後6個月內的鐵儲備水平，預防鐵缺乏症。嬰兒出生後6個月內是其大腦發育的高峰期，而鐵在神經系統的發育中發揮著重要作用[16]。Andersson等[17]的1項隨機對照研究證實，與ECC者相比，DCC的兒童在4歲時精細動作和社會領域的評分較高。

胎盤血液灌注和血容量的增加，與新生兒發生紅細胞增多症和高膽紅素血症風險的關係，目前仍缺乏有統計學意義的結論。2013年的1項薈萃分析認為，對足月兒發生顯性黃疸的影響，ECC與DCC無差異；但ECC組新生兒光療的比例明顯低於DCC組[18]。2016年，Garabedian等[19]的小樣本量研究發現，DDC組和ECC組新生兒需要光療者的比例無明顯差異。鑒於新生兒黃疸可治癒，因而，總體上並不影響對DCC的推薦。

三、DCC對早產兒的影響

與對足月兒的影響相同，DCC可增加早產兒的血容量、血紅蛋白和血清鐵的含量。由於血容量增加、血壓和循環的穩定性得以維持，DCC可減少早產兒腦室內出血的風險[10]，減少由於低血壓和貧血導致其輸血的概率[8]。對早產兒神經系統遠期發育影響的研究發現，DCC和ECC無明顯差異[20]，但仍有待大樣本量的研究分析。DCC還可以減少早產兒膿毒血症、壞死性小腸結腸炎的發生風險[21]。

儘管DCC對早產兒有益已被公認，但仍未得到廣泛實施，這源於DCC可能帶來的風險，特別是對新生兒復甦的影響[10]。新生兒復甦對早產兒很重要，而在大多數產房裡，由於復甦台的擺放位置遠離產床，助產士必須行ECC將新生兒轉運至復甦台。現今的新生兒復甦指南[22]不推薦對需要復甦的新生兒實行DCC。但基於胎盤血液的氧含量較高，有些學者提出假說，對於因臍帶繞頸較緊或肩難產等造成的新生兒的短暫呼吸抑制，DCC可使新生兒獲得更大的益處[23]。Fulton等[24]提出，可以在不進行臍帶結紮的情況下，使用新型復甦車實施床旁新生兒復甦。WHO的指南指出，儘管在某些情況下床旁復甦是可行的，但仍需要大量研究來評價DCC對新生兒復甦的影響[12]。其次，DCC對新生兒的另一潛在風險是低體溫，新生兒的體溫與其患病率和死亡率密切相關，而DCC可影響新生兒與母體的早期接觸或輻射台上的升溫操作；但目前關於此內容的研究資料仍有限，答案仍不清楚[20]。在對新生兒黃疸的研究中，2012年的1項薈萃分析報道，早產兒中DCC組膽紅素水平的峰值明顯高於ECC組；但其中的3項研究認為，DCC和ECC組新生兒的黃疸治療率無差異，且均無進行換血治療者[25]。

關於DCC對早產兒帶來風險的研究樣本量較小，且大多數的風險未經臨床實踐的推論，臨床意義尚不明確。

四、DCC的禁忌證

在一些情況下不推薦DCC，包括：合併糖尿病產婦的新生兒、宮內生長受限或小於胎齡兒、高海拔地區出生的新生兒。這些新生兒在宮內為提高攜氧能力已處於高紅細胞壓積狀態，而DCC可能加重其發生紅細胞增多症的風險，從而導致器官損傷，如靜脈血栓、壞死性小腸結腸炎、心力衰竭等。另外，臨床專家建議，存在心臟及肺部病理情況的新生兒也應避免DCC，因為可能導致其循環系統超負荷。在胎兒窘迫和宮內窒息的情況下，分娩前就有較多的血液從胎盤灌注給胎兒，因此也不推薦DCC，但這仍需要大樣本量的研究進行證實[4]。

五、擠壓臍帶與DCC的比較

基於DCC對新生兒復甦的潛在影響，學者們提出了擠壓臍帶（umbilical cord milking，UCM）。UCM是指從胎盤向胎兒方向，在距胎兒臍根部20～25 cm的長度內，UCM 2～4次。UCM花費的時間<5>

目前的大多數研究發現，UCM與DCC的效果相似[26]；對於早產兒，UCM甚至優於DCC。1項隨機對照研究報道，在孕周<32周、剖宮產娩出的早產兒中，ucm組早產兒在出生後的前12 h內的上腔靜脈血流量和右心室的輸出量都較高，在出生後的前15=""><32周的經陰道娩出的早產兒中，ucm和dcc對新生兒的影響無明顯差異[27]。故在剖宮產或需要復甦的新生兒中，ucm可能更實用[11]。值得注意的是，與dcc不同，ucm時進入新生兒體內的不只是臍靜脈血（含氧量高），還有臍動脈血（含氧量低），因此，其影響還有待研究。而且,在其他方面，包括ucm的速度和頻率、臍帶的長度、與孕周是否有關等仍有很多疑問。who 指南指出，ucm並不等同於dcc；目前雖有幾項有關的研究，但仍有待大樣本量的研究，必要時ucm可以做為dcc的替代，特別是在早產兒中[12]。美國婦產科醫師協會（american="" college="" of="" obstetricians="" and="">

六、適宜的DCC時間和臍帶結紮時新生兒的位置

20世紀60年代，國外的學者們研究了不同的臍帶結紮時間對新生兒-胎盤循環間血容量分布的影響，新生兒娩出時血容量在新生兒與胎盤間的分布大約分別為67%、33%,娩出後1 min 分別為80%、20%,胎盤循環停止時分別為87%、13%，並提出生後15 s內臍帶結紮為ECC、1 min後臍帶結紮為DCC[28]。對於足月兒和有活力的早產兒，WHO推薦應在出生1 min後再結紮臍帶，美國兒科學會和ACOG推薦至少延遲30～60 s結紮臍帶，英國皇家婦產科醫師協會（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）推薦至少延遲2 min結紮臍帶[8]。此時間點的定義，對不同孕周或高危妊娠孕婦是否有差異，尚未有統一結論。多普勒超聲檢查發現，臍帶血流停止的時間與臍帶搏動停止的時間並非完全同步。Song等[29]的1項單中心前瞻性研究，比較在孕周<32周的早產兒中適宜的dcc時間點，發現新生兒娩出後延遲60～75 s結紮臍帶者較延遲30～45="">

Hooper等[3]則指出，許多因素可影響分娩後臍動、靜脈的血流，臍帶結紮的具體時間點應依據新生兒的生理狀況，如心肺功能等，而不僅僅是鐘錶上的時間長短。對DCC時新生兒位置的研究較少，目前的隨機對照研究認為，新生兒的位置（置於母親腹部或置於平行於陰道水平）並不影響DCC的效果[30]。

七、DCC對母體的影響

20世紀中期後，學者們認為，ECC作為積極處理第三產程的1項措施可以減少產後出血[8]。然而，有薈萃分析指出，DCC組和ECC組產婦的產後出血率無明顯差異，DCC對於人工剝離胎盤的比例、產婦輸血率和第三產程的長短也無明確的影響[18]。

總之，已證實無論對早產或足月新生兒，DCC都是有益的，且並不增加產婦產後出血的風險。但適宜的DCC時間點（娩出後1、2、3、4或5 min，或臍帶搏動停止時）及DCC的潛在風險，特別是對高危兒的影響仍有待進一步研究。

參考文獻：略

本文編輯：江琪琪