骨科患者術前發現下肢深靜脈血栓該怎麼辦？先從股淺靜脈說起……

蝸牛不是牛，股淺靜脈不是淺靜脈

遼陽市中心醫院新城醫院麻醉科 李寶申

骨科病人容易出現圍術期下肢深靜脈血栓，麻醉醫生對其診斷處理需要非常及時，如果並發肺栓塞將會帶來災難性後果！

今日話題：

在多普勒超聲和影像學輔助檢查報告中，我們經常會看到「股淺靜脈」這個名詞。「股淺靜脈」到底是個什麼鬼，如果發生血栓，需不需要處理呢？

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我們先從第八版《系統解剖學》了解一下它的來路。

下肢靜脈包括淺靜脈和深靜脈。

下肢淺靜脈：包括小隱靜脈和大隱靜脈及其屬支，其中大隱靜脈的屬支為股內側淺靜脈、股外側淺靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈。

下肢深靜脈：足和小腿的深靜脈與同名動脈伴行，均為兩條。脛前靜脈和脛後靜脈匯合成一條腘靜脈。腘靜脈穿收肌腱裂孔移行為股靜脈。股靜脈伴隨動脈上行，經腹股溝韌帶後方續為髂外靜脈。股靜脈接受大隱靜脈和股動脈分支伴行的靜脈，這些和股動脈分支伴行的靜脈包括股深靜脈、旋骨內靜脈、旋股外靜脈。

居然沒有「股淺靜脈」這個解剖名詞？！

經過查找文獻以及和超聲科及影像科醫生交流才得知，影像學醫師都將股深靜脈匯入點以下的股靜脈稱為股淺靜脈，把股深靜脈匯入點以上至腹股溝韌帶的一段股靜脈稱為股總靜脈。股總靜脈和股淺靜脈的使用在很大程度上提高了醫師對病變部位的準確判定，因此長期以來一直作為一個合法的術語被廣泛使用。甚至，在最新的文獻中，股淺靜脈和股總靜脈還一直作為常用術語在使用。

因此當我們拿到超聲報告時，不能將股淺靜脈血栓誤認為是淺靜脈血栓不採取處理措施。股淺靜脈血栓是深靜脈血栓，是肺栓塞的主要來源之一，必須積極及時處理，以免造成嚴重後果。

那麼為什麼老年骨科患者是下肢深靜脈血栓形成(DVT)的高發人群呢？首先我們要回顧DVT的形成原因：靜脈壁損傷；血流緩慢；血液高凝狀態。可見骨科疾患後卧床的老年人非常容易發生深靜脈血栓！這樣老年骨科患者術前下肢深靜脈血栓的篩查和診斷變的意義重大。首先讓我們來看看深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)是如何診斷的：

表格1:Wells臨床評分表

表格2

表格2中所說的輔助檢查包括：血漿D-二聚體測定、多普勒超聲檢查、螺旋CT靜脈成像、MRI靜脈成像和靜脈造影。從DVT診斷流程可以看出多普勒超聲和影像學是非常重要的輔助檢查，多普勒超聲和影像學檢查靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法。

今日話題：

那麼當我們對老年骨科患者進行術前評估時候發現下肢深靜脈血栓時該如何處理呢，是不經處理直接麻醉，還是需要抗凝處理又或需要置入下腔靜脈濾網？

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首先讓我們看看人民軍醫出版社出版的第六版《超聲醫學》是如何介紹的。

急性血栓是指兩周內的血栓。在此期間靜脈壁有炎症，血栓疏鬆的黏附在血管壁上，有脫落髮生肺栓塞的可能。

亞急性血栓一般指血栓發生的時間在2周至6個月，發生肺栓塞的可能性非常小。

血栓慢性期6個月以上的血栓還未溶解，就會被纖維原細胞浸潤，逐漸發生纖維化。

超聲是否可以估計血栓年齡和鑒別新舊血栓呢？

非常新鮮的血栓常表現為無回聲或弱回聲，超聲有助於提示急性血栓。慢性期血栓纖維化表現為強回聲，超聲也較容易判斷為慢性。在兩者之間，超聲對血栓年齡或使其的判斷只能大概的估測。

另外，在很多情況下，對於有血栓史的患者，僅憑血栓的超聲表現很難鑒別新舊血栓。新血栓的重要指征是在以前未被累及的靜脈系統內發現血栓。通過既往超聲檢查描繪的血栓範圍的標示圖，有助於判斷新發血栓。

超聲是否可以預測四肢靜脈血栓發生肺栓塞的可能性？

通過超聲觀察血栓近端的位置、活動度、與管壁的黏附性及血栓的年齡等，對預判肺栓塞的發生可能有一定的幫助。從理論上分析，靠近心臟的粗大靜脈內血栓、急性血栓、活動度大和粘附性差的血栓發生肺栓塞的可能性大。一般來說，髂股靜脈的血栓栓子最有可能引發肺栓塞，而膝部以下靜脈血栓幾乎不會形成有意義的肺栓塞。除外超聲可以較為準確的判斷血栓的位置外，對其他幾項的觀察可能有較大難度。

其次我們看看深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)如何介紹DVT的早期治療（包括急性期：發病後14 d以內；亞急性期：發病15～30 d）：

1.抗凝：

抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利於血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發生率。藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑製劑、Ⅹa因子抑製劑等。

推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯合低分子肝素或普通肝素；在INR達標且穩定24 h後，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Ⅹa因子抑製劑。

高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結果期間可行抗凝治療，根據確診結果決定是否繼續抗凝。

有嚴重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。

2.溶栓治療：

(1)溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應少；常見的不良反應是出血；治療劑量無統一標準，一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內靜脈推注；維持劑量為60～120萬U/d，持續48～72 h，必要時持續5～7 d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應多，出血發生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發生率低，可重複使用。

(2)溶栓方法：包括導管接觸性溶栓和系統溶栓。導管接觸性溶栓是將溶栓導管置入靜脈血栓內，溶栓藥物直接作用於血栓；系統溶栓是經外周靜脈全身應用溶栓藥物。導管接觸性溶栓具有一定的優勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓後遺症的發生率，治療時間短，併發症少。系統溶栓的血栓溶解率較導管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發生。

溶栓治療過程中須監測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，FG<1.0 g/L應停葯，TT的INR應控制在2.0～3.0。

推薦：對於急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件，可行系統溶栓。

3.手術取栓：

是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導管經股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。

推薦：出現股青腫時，應立即手術取栓。對於發病7 d以內的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術取栓。

4.合併髂靜脈狹窄或閉塞的處理：

髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發病中起重要作用，導管溶栓或手術取栓後同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發生。

推薦：成功行導管溶栓或切開取栓後，造影發現髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴張和 (或)支架置入術，必要時採用外科手術解除髂靜脈阻塞。

5.下腔靜脈濾器置入指征：

下腔靜脈濾器可以預防和減少PE的發生，長期置入導致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓複發率等併發症亦逐漸引起關注。

推薦：對多數DVT患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器；對於有抗凝治療禁忌證或有併發症，或在充分抗凝治療的情況下仍發生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。

下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：

(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓;

(2)急性DVT，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓清除術者;

(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術。

通過對上述資料和指南的學習，如果我們在骨科手術前遇到下肢深靜脈血栓患者該如何把圍術期肺栓塞的幾率降到最低呢？讓我們試著分析一下：

應先利用超聲和影像學檢查明確血栓的部位。如果血栓位於下肢淺靜脈或者膝部以下的深靜脈，這種血栓發生肺栓塞的概率非常低，我們可以進行常規麻醉前準備；如果血栓發生在靠近心臟的粗大靜脈如下腔髂股靜脈內血栓、急性期血栓、活動度大和粘附性差的血栓發生肺栓塞的可能性非常大。

之後利用超聲和影像學檢查明確血栓的分期。對於急性期血栓，發病<15天的血栓，當患者近期有創傷有抗凝顧慮或者手術為限期手術，我們可以考慮放置臨時性下腔靜脈濾器。當患者近期無創傷或者手術為擇期手術，我們可以按照深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)進行處理，當肺栓塞風險降到最低時再行麻醉手術。但是如果患者發生了股青腫，我們應首先進行手術取栓，之後再行其他治療；對於亞急性期血栓，發病15～30天的血栓，我們是無法用影像學方法與急性期血栓區分的，但是血栓脫落的可能性非常小，發生肺栓塞的概率非常低，我們可以常規進行麻醉前準備，術後給予規範抗凝治療即可；對於慢性期血栓，發病>30天的血栓，因為血栓脫落的可能性也非常小，發生肺栓塞的概率也非常低，所以我們可以常規進行麻醉前準備，術後給予規範抗凝治療即可。

以上觀點純屬一家之言，不知是否正確，歡迎各位老師指正！

參考文獻：

1.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版) 中華醫學會外科學分會血管外科學組

2.下腔靜脈濾器置入和取出的規範專家共識 中華醫學會放射學分會介入學組

3.中國骨科大手術靜脈血栓預防指南 中華醫學會骨科學分會

4.潘升權，殷世武，龍海燈 下腔靜脈濾器的應用現狀與進展 中國動脈硬化雜誌2017年第25卷第8期845-848

5.施洪峰，李曉燕，張偉 腔靜脈濾器聯合導管溶栓治療亞急性期下肢深靜脈血栓形成 中國醫療前沿 2011年1月 47-48 ，62

6.人民軍醫出版社出版的《超聲醫學》第六版 人民軍醫出版社 720-732

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