高血壓的個體化用藥建議——2018 CHEP指南更新 |他山之石

近日，加拿大高血壓教育計劃（CHEP）再次更新了高血壓診治指南，今年成人和兒童高血壓指南合為一個文件，提出了高血壓的循證管理框架。本文主要介紹降壓治療目標值、個體化的藥物選擇和強化降壓三部分內容。

啟動降壓的閾值和降壓治療目標值

關於成人中開始降壓治療的閾值和治療目標值，2018 CHEP高血壓指南推薦詳見表1。

表1 成人中開始降壓治療的閾值和治療目標值

個體化的藥物選擇

1. 高血壓，無其他明顯合併症

（1）舒張期高血壓，伴或不伴收縮期高血壓

起始治療：單葯或單片復方製劑（SPC）；推薦的單藥包括：噻嗪類/噻嗪樣利尿劑（優先使用長效利尿劑）、β受體阻滯劑、ACEI、ARB或長效CCB；推薦的SPC包括：ACEI/ARB+CCB或者ACEI/ARB+利尿劑。

二線治療：加用一線藥物。

注意事項：不推薦的單藥包括α受體阻滯劑，≥60歲者使用β受體阻滯劑，黑人使用ACEI；接受利尿劑治療者應避免低鉀血症；生育期女性慎用ACEI、ARB和直接腎素抑製劑；不推薦聯合使用ACEI和ARB。

（2）孤立的收縮期高血壓，無其他明顯合併症

起始治療：噻嗪類/噻嗪樣利尿劑，ARB或長效二氫吡啶類CCB。

二線治療：一線藥物聯合使用。

注意事項：同舒張期高血壓，伴或不伴收縮期高血壓。

2．糖尿病

（1）糖尿病伴微量白蛋白尿、腎臟病、CVD或其他心血管危險因素

起始治療：ACEI或ARB。

二線治療：加用二氫吡啶類CCB優於噻嗪類/噻嗪樣利尿劑。

注意事項：慢性腎臟病伴容量超負荷的高血壓患者可考慮袢利尿劑。

（2）糖尿病，未包括在上述類別者

起始治療：ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB或噻嗪類/噻嗪樣利尿劑。

二線治療：一線藥物聯合使用。ACEI聯合二氫吡啶類CCB由於ACEI聯合噻嗪類/噻嗪樣利尿劑。

注意事項：正常尿微量白蛋白/肌酐比值<2.0>

3．CVD

（1）冠狀動脈疾病（CAD）

起始治療：ACEI或ARB，穩定性心絞痛患者可選用β受體阻滯劑或CCB。

二線治療：高危患者聯合用藥時優先選擇ACEI+二氫吡啶類CCB。

注意事項：避免使用短效硝苯地平；尤其不推薦聯合使用ACEI和ARB；如果DBP≤60 mmHg，將SBP降至目標值時應特別小心，特別是左心室肥厚患者。

（2）近期心梗

起始治療：β受體阻滯劑和ACEI，若ACEI不耐受可換為ARB。

二線治療：若使用β受體阻滯劑存在禁忌或無效，可予長效CCB。

注意事項：合併心衰時不應使用非二氫吡啶類CCB。

（3）心力衰竭

起始治療：ACEI和β受體阻滯劑，若ACEI不耐受可換為ARB；近期因心血管疾病住院、急性心梗、BNP或NT-proBNP水平升高或NYHA II-IV級的有癥狀患者，可加用醛固酮拮抗劑（鹽皮質激素受體拮抗劑）。

二線治療：ACEI和ARB聯合；若不能耐受，使用肼苯噠嗪/硝酸異山梨酯聯合；不推薦噻嗪類/噻嗪樣或袢利尿劑；也可以使用二氫吡啶類CCB；高血壓合併HFrEF且有癥狀的患者，在標準治療基礎上，推薦ARB/腦啡肽酶抑製劑聯合來代替ACEI或ARB。

注意事項：選用臨床試驗中的ACEI和ARB滴定劑量；ACEI、ARB和/或醛固酮拮抗劑聯用時，密切監測血鉀和腎功能。

（4）左心室肥厚

起始治療：ACEI、ARB、長效CCB或噻嗪類/噻嗪樣利尿劑。

二線治療：聯合其他藥物。

注意事項：不應使用肼苯噠嗪和米諾地爾。

（5）既往卒中或TIA

起始治療：ACEI和噻嗪類/噻嗪樣利尿劑聯合。

二線治療：聯合其他藥物。

注意事項：除非血壓非常高，否則急性卒中患者不推薦常規降壓治療；不推薦聯合使用ACEI和ARB。

4．非糖尿病性慢性腎臟病

（1）非糖尿病慢性腎臟病伴蛋白尿

起始治療：若有蛋白尿予ACEI，若ACEI不耐受可換為ARB；可加用利尿劑。

二線治療：聯合其他藥物。

注意事項：服用ACEI或ARB的患者，密切監測血鉀和腎功能；無蛋白尿的患者不建議聯合使用ACEI和ARB。

（2）腎血管疾病

起始治療：不影響初始治療建議；動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄主要考慮藥物治療，腎動脈纖維肌性發育不良應考慮血運重建。

二線治療：聯合其他藥物。

注意事項：雙側腎動脈狹窄或單側雙側腎動脈狹窄合併孤立腎，應慎用ACEI或ARB；伴有腎動脈狹窄和複雜、不受控制的高血壓患者，可考慮腎動脈血管成形術和支架置入術。

5．其他

（1）外周動脈疾病

起始治療：不影響初始治療建議。

二線治療：聯合其他藥物。

注意事項：嚴重疾病患者避免使用β受體阻滯劑。

（2）血脂異常

起始治療：不影響初始治療建議。

二線治療：聯合其他藥物。

（3）整體血管保護

起始治療：≥3個心血管危險因素或動脈粥樣硬化性疾病患者予他汀類藥物治療；≥50歲患者服用低劑量阿司匹林；建議戒煙，若有指征則通過藥物戒煙。

注意事項：如果血壓未控制，慎用阿司匹林。

強化降壓

1．需要強化管理的高危臨床適應證（符合≥1項則為高危）

?臨床或亞臨床心血管疾病

?慢性腎臟病（非糖尿病腎病，蛋白尿<1 g="" d，估計腎小球濾過率20～59="" ml/min/1.73="">

?預計10年整體心血管風險（Framingham風險評分）≥15％

?年齡≥75歲

2．證據有限或缺乏證據

?心力衰竭（左心室射血分數<>

?符合β受體阻滯劑適應證但目前未用藥

?福利機構的老年患者

3．證據不確定

?糖尿病

?既往卒中

?eGFR <20 ml/min/1.73="">

4．禁忌證

?患者不願意或不能依從多種藥物

?立位SBP <110>

?無法準確測量SBP

?已知高血壓的繼發原因

文獻索引：Hypertension Canada"s 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol. 2018 May;34(5):506-525.

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