急性心力衰竭的治療，需要掌握這些！

急性心力衰竭（AHF）是常見急症，常危及生命，必須快速診斷和緊急搶救治療。

中國醫師協會急診分會組織相關專家複習國內外相關學術文獻，反覆討論，形成《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）》，期望能更好的指導急診醫師對AHF診治的臨床實踐。

以下主要為該指南中關於AHF的治療部分內容。

治療目標與治療原則

?AHF的治療目標依據心力衰竭的不同階段而採取不同的策略［I C］。

AHF治療目標依據心力衰竭的不同階段而不同，早期急診搶救階段以迅速穩定血流動力學狀態、糾正低氧、改善癥狀、維護重要臟器灌注和功能、預防血栓栓塞為主要治療目標；後續階段應進一步明確心力衰竭的病因和誘因給予相應處理、控制癥狀和淤血，並優化血壓，制定隨訪計劃，改善遠期預後。

AHF治療原則為減輕心臟前後負荷、改善心臟收縮與舒張功能、積極去除誘因以及治療原發病變。

AHF危及生命，對疑診AHF的患者，在完善檢查的同時即應開始藥物和非藥物治療。

一般處理

無創性多功能心電監測，建立靜脈通路等。允許患者採取最舒適的體位，通常為端坐位，兩下肢下垂，保持此體位10～20min後，可使肺血容量降低約25％（單純坐位而下肢不下垂收益不大）。

氧療與通氣支持

?氧療適用於呼吸困難明顯伴低氧血症（SaO₂＜90％或PO₂＜60mmHg）的患者［I C］。

?當常規氧療方法（鼻導管和面罩）效果不滿意時，應儘早使用無創正壓通氣（NIPPV）［I B］。

?經積極治療後病情仍繼續惡化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應氣管插管，行有創機械通氣［I C］。

常規氧療方法包括：①鼻導管吸氧：是常用的給氧方法，適用於輕中度缺氧者，氧流量從1～2 L/min起始，根據動脈血氣結果可增加到4～6 L/min；②面罩吸氧：適用於伴呼吸性鹼中毒的患者。

呼吸頻率＞25 次/min，SpO₂＜90％的患者在有條件的情況下應儘早使用無創正壓通氣（NIPPV）。NIPPV有兩種方式包括CPAP和BiPAP（雙水平氣道正壓），孰優孰劣，尚待進一步研究，不過，對於有二氧化碳瀦留者，應首先考慮BiPAP模式。

經積極治療後病情仍繼續惡化（意識障礙，呼吸節律異常，或呼吸頻率＜8 次/min，自主呼吸微弱或消失，PaCO₂進行性升高者）、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應氣管插管，行有創機械通氣（IPPV）。

此外，對於有NIPPV適應證而又不能良好耐受NIPPV的患者可應用高流量鼻導管給氧（NHFO）。NHFO是通過無需密封的鼻塞導管，持續提供超過吸氣峰流速的高流量的加溫（37°C）加濕（44 mg/L，100％相對濕度）的空氧混合氣體。

對於非低氧血症的AHF患者，可不常規給氧。

心源性休克救治

?對於所有疑似心源性休克的患者，儘早行超聲心動圖檢查［I C］。

?對於ACS並發心源性休克的患者，建議儘早（在入院2h內）行冠脈造影，以期對冠脈行血運重建［I C］。

?無臨床徵象提示容量負荷增多的情況下，首先在15～30 min內給予生理鹽水或平衡鹽溶液200ML［I C］。

?靜脈使用正性肌力藥物限於心輸出量嚴重降低導致組織器官低灌注的患者［IIb C］。

?存在持續組織低灌注，需要使用血管收縮藥物維持收縮壓者，首選去甲腎上腺素［IIb B］，並最好監測動脈內血壓［IIa C］。

?對於心源性休克的治療，不常規使用主動脈內球囊反搏（IABP）［III B］。

?根據患者的年齡、合併症和神經功能情況，可考慮使用短期機械循環支持以治療難治性心源性休克［IIb C］。

心源性休克時，心臟泵功能及外周循環功能障礙並存，此時補液應嚴格掌握補液量及補液速度，最好在血流動力學監測下指導補液。若肺毛細血管楔壓（PCWP）和CVP等提示血容量不足且有相應臨床表現時，可選用晶體液如生理鹽水或平衡液適當補充血容量；無臨床徵象提示容量負荷增多的情況下，首先在15～30 min內給予生理鹽水或平衡鹽溶液200 ml。進行容量負荷試驗時，心輸出量增加至少10％～15％提示患者對輸液有反應。

（見下文詳述）

應用了正性肌力藥物仍然存在低血壓的心源性休克患者，可給予去甲腎上腺素增加血壓和重要器官灌注，然而這可能將以增加左室後負荷為代價。

主動脈內球囊反搏（IABP）的常規適應證包括外科手術解決急性機械問題（如室間隔穿孔和急性二尖瓣反流）前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手術血運重建之前、之中和之後，用以循環支持。目前無證據表明在其他原因所致的心源性休克患者中IABP可以改善預後，不推薦常規使用IABP治療心源性休克。

根據患者的年齡、合併症和神經功能情況，可考慮使用短期機械循環支持以治療難治性心源性休克。臨床研究表明，體外模式人工肺氧合器（ECMO）可以部分或全部代替心肺功能，短期應用可改善預後。

急性可逆病因和誘因

?早期識別並處理AHF的急性病因或者誘因，可以避免心功能的進一步惡化［I C］。

STEMI或NSTEMI的AHF患者應積極進行再灌注治療；高血壓急症所致的AHF應儘早應用血管擴張劑積極控制血壓；因快速型心律失常或嚴重的緩慢型心律失常所致AHF應通過藥物或電轉復、臨時起搏等糾正心律失常，對於急性心臟機械併發症所致AHF應急診給予機械循環支持，而急性肺血栓栓塞合併AHF者應給予藥物溶栓、介入或外科取栓治療。

藥物治療

?AHF的藥物治療主要基於其病理生理學特徵或臨床分型［IC］。

關於利尿劑：

?有容量超負荷證據的AHF患者應在初始治療中採用靜脈利尿劑［I B］。

?有低灌注表現的AHF患者，在達到足夠的灌注前，應避免用利尿劑［I B］。

?袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為治療AHF的一線藥物［I C］。

?應注意由於過度利尿可能發生的低血容量、休克與電解質紊亂如低鉀血症等［I C］。

關於血管擴張劑：

?血管擴張劑通過降低靜脈張力（優化前負荷）和動脈張力（降低後負荷），治療伴有高血壓的AHF特別有效［IIa B］。

?SBP＜90 mmHg或有癥狀性低血壓的患者應避免使用血管擴張劑［IIa B］。

?血管擴張劑通常選擇靜脈用藥，應謹慎控制劑量以免過度降壓，過度降壓與預後不良相關［IIa B］。

?有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，血管擴張劑應慎用［IIa C］。

關於正性肌力藥物：

?靜脈使用正性肌力藥物限用於心輸出量嚴重降低導致組織器官低灌注的患者［IIbC］。

其他：

?不推薦常規使用嗎啡。對煩躁不安又除外持續低血壓、意識障礙、嚴重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射，同時注意個體化［IIb B］。

?先前未接受抗凝治療或無抗凝禁忌證的患者，應用低分子肝素（LMWH），以降低深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞危險［I A］。

?控制房顫心室率，洋地黃和（或）β受體阻滯劑是一線選擇［I A］；若無效或存在禁忌證，可用胺碘酮［IIa B］。

?AHF患者發生持續的心肌缺血或心動過速，可考慮謹慎地靜脈使用美托洛爾或艾司洛爾［IIa C］。

圖2 不同臨床分型的AHF患者的治療策略流程圖

高血壓導致速髮型肺水腫的患者需要積極的擴血管、降壓治療。對於血壓正常的容量超負荷患者，最佳的治療方案是利尿劑聯合血管擴張劑。低血壓的血管內容量超負荷患者無法耐受血管擴張劑，單用利尿劑或利尿劑聯合正性肌力藥物可能有效。正性肌力葯不適用於LVEF保留的心力衰竭患者。

無論病因為何，有容量超負荷證據的AHF患者均應在初始治療中採用靜脈利尿劑。但對於有低灌注表現的AHF患者，在達到足夠的灌注前，應避免用利尿劑。

袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為治療AHF的一線藥物，AHF時多首選靜脈注射，呋塞米靜脈注射後5 min出現利尿效果，30～60 min達到高峰，作用持續約2h。一般首劑量為20～40 mg，對正在使用呋塞米或有大量水鈉瀦留或高血壓或腎功能不全的患者，首劑量可加倍。單次給葯和持續輸注在有效性及安全性終點上均無顯著差異。也可以用布美他尼（丁尿胺）1～2mg、或依他尼酸25～100 mg、或托拉塞米5～10 mg靜脈注射。

利尿劑劑量應個體化，並根據療效和患者狀態逐步調整。長期使用袢利尿劑的患者在緊急情況下可能需要更高劑量；靜脈給藥劑量應等於或者大於（如2.5倍）口服維持劑量，然後根據治療反應進行調整。

托伐普坦具有排水不排鈉的特點，能減輕容量負荷加重誘發的呼吸困難和水腫，並使低鈉血症患者的血鈉正常化，特別適用於心力衰竭合併低鈉血症的患者。

①硝酸甘油與硝酸異山梨酯

硝酸鹽類尤其是適用於ACS伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈給葯，一般採用微量泵輸注，從10～20 μg/min開始，以後每5 min遞增5～10 μg/min，直至心力衰竭的癥狀緩解或收縮壓降至100 mmHg左右；硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量1 mg/h，根據癥狀體征可以增加到不超過10mg/h。

病情穩定後逐步減量至停用，突然終止用藥可能會出現反跳現象。硝酸酯類藥物長期應用均可能產生耐葯。收縮壓＜90 mmHg或較基礎血壓降低＞30％、嚴重心動過緩（＜40 次/min）或心動過速（＞120 次/min）患者不宜使用硝酸酯類藥物。

②硝普鈉

適用於嚴重心衰、有高血壓以及伴肺淤血或肺水腫患者。宜從小劑量10～20μg/min開始靜脈滴注，以後酌情每5～10min遞增5～10μg，直至癥狀緩解、血壓由原水平下降30mmHg或血壓降至100mmHg左右為止。

由於具有強的降壓效應，用藥過程中要密切監測血壓，調整劑量；停葯應逐漸減量，以免反跳。通常療程不超過72h。長期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，合併腎功能不全患者尤其謹慎。

③重組人利鈉肽——奈西立肽、新活素

該葯可作為血管擴張劑單獨使用，也可與其他血管擴張劑（如硝酸酯類）合用，還可與正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農等）合用。

給藥方法：1.5～2μg/kg負荷劑量緩慢靜脈注射，繼以0.01μg/（kg·min）持續靜脈滴注；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注，給葯時間在3d以內。

④烏拉地爾

可降低心臟負荷和平均肺動脈壓，改善心功能，對心率無明顯影響。通常靜脈注射12.5～25Mg，如血壓無明顯降低可重複注射，然後50～100Mg於100ML液體中靜脈滴注維持，速度為0.4～2mg/min，根據血壓調整速度。

傳統的洋地黃類製劑已很少作為正性肌力藥物用於AHF治療。對於收縮功能障礙的ADHF患者，如果存在低血壓，或在採取吸氧、利尿和可耐受血管擴張劑治療的情況下仍有肺水腫，靜脈給予正性肌力藥物以緩解癥狀。使用靜脈正性肌力藥物時需要持續或頻繁監測血壓，並持續監測心律。

①兒茶酚胺類

多巴胺1～4 μg/（kg·min）時主要是多巴胺樣激動劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴張作用；5～10 μg/（kg·min）時主要興奮β受體，可增加心肌收縮力和心輸出量；10～20 μg/（kg·min）時α受體激動效應佔主導地位，使外周血管阻力增加。靜脈內應用。可引起低氧血症，宜監測SaO₂。

多巴酚丁胺常用於嚴重收縮性心力衰竭的治療。用量與用法與多巴胺相似，一般在2～20 μg/（kg·min），但對急重症患者來講，藥物反應的個體差異較大，老年患者對多巴酚丁胺的反應顯著下降。

正在應用β受體阻滯劑的患者不宜應用多巴胺和多巴酚丁胺。

②磷酸二酯酶抑製劑

常用藥物有米力農、依諾昔酮等。米力農首劑25～75 μg/kg靜脈注射（＞10 min），繼以0.375～0.75 μg/（kg·min）滴注。常見不良反應有低血壓和心律失常，有研究表明米力農可能增加心臟不良事件和病死率。

③新型鈣增敏劑左西孟旦

左西孟旦宜在低心排血量或低灌注時儘早使用，負荷量12 μg/kg靜脈注射（＞ 10min），繼以0.1～0.2 μg/（kg·min）滴注，維持用藥24h；如血壓偏低患者，可不予負荷量，直接靜脈滴注維持量24h。應用期間一旦出現快速心律失常應立即停葯。

④洋地黃類製劑

主要適應證是房顫伴快速心室率（＞110 次/min）的AHF患者。可選用毛花甙丙（西地蘭）0.2～0.4 mg緩慢靜注；必要時2～4h後再給0.2～0.4 mg，直至心室率控制在80 次/min左右或24h總量達到1.0～1.4 mg。

使用洋地黃之前，應描記心電圖確定心律，了解是否有AMI、心肌炎或低血鉀等，AMI後24h內應盡量避免用洋地黃藥物；單純性二尖瓣狹窄合併急性肺水腫時，如為竇性心律不宜使用洋地黃製劑，因洋地黃能增加心肌收縮力，使右室排血量增加，加重肺水腫；但若二尖瓣狹窄合併二尖瓣關閉不全的肺水腫患者，可用洋地黃製劑。

目前沒有證據表明嗎啡能改善預後，不推薦常規使用。但對煩躁不安又除外持續低血壓、意識障礙、嚴重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射嗎啡，也可皮下注射，同時需注意個體化。

心力衰竭患者血栓栓塞風險估計為每年1％～4.5％。住院的心力衰竭患者發生有癥狀的肺動脈栓塞的風險為非心力衰竭患者的2.15倍，發生有癥狀的深靜脈血栓栓塞的風險為非心力衰竭患者的1.21倍，且由於臨床表現不一，鑒別困難，心力衰竭患者發生肺動脈栓塞及深靜脈血栓形成的風險可能較上述數值偏高。

6抗心律失常與抗心肌缺血治療

房顫合併快速心室率的AHF患者，洋地黃和（或）β受體阻滯劑是控制心率的一線選擇，若無效或存在禁忌證，可用胺碘酮。

目前尚無隨機臨床研究使用β受體阻滯劑治療AHF改善急性期病情。

若AHF患者發生持續的心肌缺血或心動過速，可考慮謹慎地靜脈使用美托洛爾或艾司洛爾。

EF降低的AHF，若未長期行β受體阻滯劑治療，不宜在早期治療階段使用β阻滯劑；若是平時服用β受體阻滯劑者，除明顯低血壓或有明顯灌注不足證據，β阻滯劑可根據耐受情況繼續使用，部分研究表明，對於AHF住院的患者，停用β阻滯劑與住院病死率、短期病死率和短期再住院或死亡聯合終點增高相關。

嚴重的容量超負荷和（或）需要正性肌力藥物支持的患者，不能用β受體阻滯劑。

適用於伴有支氣管痙攣的AHF患者。因其會增加心肌耗氧量，AMI和心肌缺血者不宜使用，老年人與肝腎功能不全者用量酌減。嚴重不良反應包括低血壓與休克、甚至室性心律失常而猝死。目前臨床已少用。

腎臟替代治療

?腎臟替代治療AHF患者減輕容量負荷很有效，但不建議代替袢利尿劑作為AHF患者的一線治療［IIa C］。

?對於難治性容量負荷過重、或對液體復甦無效的少尿，建議進行腎臟替代治療［IIb B］；

?出現下列情況者建議進行腎臟替代治療：嚴重高鉀血症（K⁺≥6.5 mmol/L）、嚴重酸中毒（PH＜7.2）、血清尿素氮水平≥25mmol/L（≥150 mg/dL）和血肌酐≥300mmol/L（≥3.4mg/dL）的患者［IIa C］。

其他機械輔助裝置

對於AHF經常規藥物治療無明顯改善時，有條件的還可應用其他心室機械輔助裝置技術如心室輔助泵（可置入式電動左心輔搏泵、全人工心臟）。

根據AHF的不同類型，可選擇應用不同種類的心室輔助裝置，在積極治療基礎心臟疾病的前提下，短期輔助心臟功能，也可作為心臟移植或心肺移植的過渡。

以上內容摘自：中國醫師協會急診醫師分會,中國心胸血管麻醉學會急救與復甦分會.中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）.中華急診醫學雜誌.2017.26(12):1347-1357.

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