宮外孕的那些事兒！

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，俗稱宮外孕。作者|孫東霞 王敏 盧曉芬來源 | 醫學界婦產科頻道病例張女士，32歲，平素月經規律，5-6/28天，末次月經是2017.6.8。本次妊娠為試管嬰兒助孕，15天前無明顯誘因出現少量陰道流血，色褐，未行治療。4天前無明顯誘因出現下腹痛，未行治療，1天前腹痛加重，測血HCG:367mIU/ml，B超示:右側附件區範圍約5.8*3.1cm不均質回聲，子宮直腸陷窩可探及深約2.2cm遊離液性暗區。既往史：體健。門診以「異位妊娠？」收入院治療。面對異位妊娠的情況，如何在短時間內對病情進行詳細的評估，如何進一步的診治，對於一名婦產科醫生尤為重要。那麼問題來了！什麼是異位妊娠？什麼情況下需要保守治療，什麼情況下需要手術治療，如果做手術的話是切除輸卵管還是保留輸卵管呢？哪些是導致宮外孕的發生的危險因素，該如何避免？下次懷孕會不會再次出現宮外孕的悲劇？別著急，本文接下來將逐一展開論述。

什麼是異位妊娠受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，俗稱宮外孕。根據受精卵在不同的部位分為：輸卵管妊娠（佔95%，壺腹部最常見）、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠、子宮瘢痕部位妊娠。因輸卵管妊娠在臨床上最為常見，所以接下來重點介紹輸卵管妊娠的相關知識。

異位妊娠的危險因素是什麼輸卵管炎症輸卵管炎症是輸卵管妊娠的最常見的病因。輸卵管炎症常造成官腔狹窄，蠕動減弱，影響受精卵運行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及粘膜，而流產和分娩後感染往往引起輸卵管周圍炎。所以出現上述感染時應積極治療。輸卵管妊娠史或手術史對於曾有過輸卵管妊娠史，如病例二的患者，不管是保守治療還是輸卵管保守性手術，再次發生輸卵管妊娠的幾率可達10%。對於那些曾因不孕接受輸卵管粘連分離術、輸卵管成形術的患者，再次妊娠時發生輸卵管妊娠的可能性也增加。如本文病例2的患者。輔助生殖技術近年來，由於輔助生殖技術的廣泛應用，促排卵情況下導致內分泌環境的改變，使得輸卵管妊娠發生率增加。如本文病例3的患者。避孕失敗避孕失敗，尤其是口服流產葯，因部分患者流產不完全可增加輸卵管的炎症，從而導致輸卵管妊娠的增加；人工流產操作不當導致受損傷的子宮內膜受細菌污染，血液倒流入輸卵管使輸卵管發炎，導致宮腔狹窄、粘連、管形扭曲，輸卵管內膜上纖毛缺損，阻礙孕卵在輸卵管中的正常運送，從而導致宮外孕的發生。宮內節育器宮內節育器放置過久會引起宮腔內產生一種非細菌性炎症的異物反應，影響受精卵在宮腔著床，另外放置宮內節育器時可能把細菌帶入宮腔，引起子宮內膜炎及輸卵管炎，增加宮外孕的危險。輸卵管發生不良若輸卵管的功能調節失敗可影響受精卵正常運行。其他子宮內膜異位症、子宮肌瘤、卵巢囊腫等也可增加輸卵管妊娠的發生。輸卵管妊娠有哪些臨床表現輸卵管妊娠的臨床表現與受精卵著床部位、有無流產或破裂以及出血量多少和時間長短等有關。（註：輸卵管妊娠也會流產的哦！）1.癥狀 主要表現為停經後的腹痛及陰道流血。停經 首先，輸卵管妊娠的患者往往會有停經史。但是有20%-30%的患者無停經史，而是把異位妊娠的不規則流血誤認為是月經，超過平時月經的天數經進一步檢查才發現是妊娠後的陰道出血。腹痛 佔95%，是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。輸卵管的管徑很細，由於隨著時間的增加，胚胎在輸卵管內逐漸增大，常表現為一側下腹部隱痛或酸脹感。當發生輸卵管流產或破裂時，腹痛更為劇烈，常伴有噁心、嘔吐。如本文中的病例2。另外，輸卵管流產組織進入到腹腔後還可引起腹膜刺激征，患者疼痛難忍。陰道流血 原因是胚胎死亡後，常有不規則陰道流血，色暗紅或深褐，少量點滴狀，一般不會超過月經量，僅有少數患者表現為類似於月經量，此種情況相對嚴重。暈厥與休克 若腹腔內出血嚴重及劇烈腹痛，輕者出現暈厥，嚴重者出現失血性休克。腹部包塊 部分患者可在腹部捫及包塊，對於輸卵管妊娠形成的血腫時間較長者，由於血液凝固並與周圍組織或器官（如子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網膜等）發生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，可摸到包塊。2.體征一般情況 當腹腔出血不多時，血壓可代償性輕度升高；當出血較多時，可出現面色蒼白、脈搏快而細弱、心率增快和血壓下降等休克表現。腹部檢查 下腹部可有明顯的壓痛及反跳痛，尤其是患側顯著，但腹肌緊張輕微。對於出血較多的患者可有移動性濁音。盆腔檢查 陰道內常有來自宮腔內的少許血液。如何診斷輸卵管妊娠hCG測定首先連續監測血hCG，若翻倍情況不理想，考慮異位妊娠的可能性較大。孕酮測定輸卵管妊娠的患者孕酮水平偏低，多數在10-25ng/ml之間。B超檢查對於停經天數少的患者可行陰道檢查，時間較長者了行腹部檢查。特點：宮腔內未探及妊娠囊，若宮旁探及異常低回聲區，且可見胚芽及原始心管搏動，可明確診斷為異位妊娠。腹腔鏡檢查 是診斷輸卵管妊娠的金標準。陰道後穹窿穿刺 若抽出不凝血，說明有血腹症存在。但是，穿刺陰性不能排除輸卵管妊娠。此種方法在臨床上應用相對少些。診斷性刮宮 不常用，適用於不能存活宮內妊娠的鑒別診斷和超聲檢查不能確診妊娠部位者。將宮腔排出物或刮出物做病理檢查，切片中見到絨毛，可診斷為宮內妊娠；僅見蛻膜未見絨毛，有助於診斷異位妊娠。輸卵管妊娠該怎麼治療1、藥物治療適應症：無藥物禁忌症；輸卵管妊娠未發生破裂；妊娠囊直徑≤4cm；血Hcg＜2000IU；無明顯內出血。禁忌症：生命體征不穩定；異位妊娠破裂；妊娠囊直徑＞4cm或3.5cm伴胎心搏動。藥物治療方法：全身用藥，常用甲氨蝶呤（MTX），劑量0.4mg/(kg.d)，肌肉注射，5天為一個療程；若單次劑量肌肉注射常用50mg/m2體表面積計算，在治療第4日和第7日複查血hCG，若治療後4-7天血Hcg下降＜15%，應重複劑量治療，然後每周重複測血Hcg，直至下降至5IU/L，一般情況下需要3-4周。若用藥後14天血Hcg下降並連續3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止則視為有效。局部用藥：可在超聲引導下將MTX直接注射到輸卵管的妊娠囊內。注意無論是全身用藥還是局部用藥，治療過程中可能出現包塊破裂、腹腔大出血、失血性休克，必要時需急診手術。2、手術治療適應症：生命體征不穩定或有腹腔內出血徵象者；診斷不明確者；異位妊娠有進展者（如血Hcg＞3000IU/L或持續升高、有胎心搏動、附件區大包塊等）；隨診不可靠者；藥物禁忌症或無效者。根據患者是否有生育需求分為保守手術和根治手術治療，多採用腹腔鏡手術。保守手術：對於有生育要求的患者，臨床上一般在腹腔鏡下將妊娠囊剝除後，再把輸卵管吻合上，而不切除輸卵管。根治手術：適用於無生育需求、內出血並發休克的急症患者。應在積極糾正休克同時，迅速打開腹腔，提出病變輸卵管，用卵圓鉗夾出血部位，暫時控制出血，並加快輸血、輸液，待血壓上升後繼續手術切除輸卵管，並酌情處理輸卵管。異位妊娠需要哪些疾病相鑒別輸卵管妊娠流產急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉停經多有無無無多無無腹痛突然撕裂性疼痛，自下腹一側開始向全腹擴散下腹中央陣發性疼痛兩下腹持續疼痛持續性疼痛，從上腹部開始經臍周轉至右下腹下腹一側突發疼痛下腹一側突發疼痛陰道流血量少，暗紅色，可有蛻膜管型排出開始量少，無增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出無無無或有如月經量無休克程度與外出血量不呈正比程度與外出血量呈正比無無無或輕度休克無體溫正常，有時低熱正常稍高升高正常稍高盆腔檢查宮頸舉痛，直腸子宮陷凹有腫塊無宮頸舉痛，宮口稍開，子宮增大變軟舉宮頸時兩側下腹疼痛無腫塊觸及，直腸指檢右側高位壓痛無腫塊觸及，一側附件壓痛宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯白細胞計數正常或稍高正常稍高升高正常或稍高稍高血紅蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常陰道後穹窿穿刺可抽出不凝血陰性可抽出滲出液或膿液陰性可抽出血液陰性hCG檢查多為陽性多為陽性陰性陰性陰性陰性B超一側附件低回聲，其內有妊娠囊宮內可見妊娠囊兩側附件低回聲子宮附件區無異常回聲一側附件低回聲一側附件低回聲，邊緣清晰，有條索狀蒂輸卵管妊娠的患者再次懷孕該如何助孕在排除其它引起不孕的因素外：對於行藥物保守或保守手術治療的患者，再生育前最好先行輸卵管造影檢查，來評估輸卵管是否通常；對於一側輸卵管已切除的患者，可通過監測排卵或促排卵的方式來助孕，由經驗豐富的生殖醫生指導助孕；對於因雙側輸卵管妊娠行雙側輸卵管均切除的患者，可行輔助生殖技術助孕。下次懷孕會不會再次發生宮外孕會有一定的可能性，輸卵管殘斷及宮角部位的妊娠也屬於異位妊娠。該如何避免？引起宮外孕的原因很多，常常是多種因素共同作用的結果，應掌握宮外孕的發病原因和影響因素，實施針對性預防對策，以對宮外孕形成正確預防，避免宮外孕的發生:加強計劃生育宣傳，使育齡婦女採取恰當的避孕措施，減少人工流產次數，在一定程度上可減少或避免宮外孕的發生；如必須行人流術，需在正規醫院進行；加強衛生知識宣傳，提升生殖健康知識水平，提倡良好生活方式，降低婦產科疾病發生的概率，特別是盆腔炎和輸卵管炎症，合理進行治療，從而降低宮外孕發生的概率；嚴格掌握各宮內絕育器的放置指征、時間、放置年限；保持良好的生活方式。參考文獻1.謝幸,苟文麗.第8版婦產科學[M].人民衛生出版社,2013.2.李傳棠，羅國賢，梁嘉欣.85 例宮外孕臨床分析[J].世界最新醫學信息文摘,2017,17(34)85.3.陸彩鳳.引起宮外孕相關因素的臨床分析及預防對策[J].臨床研究,2017,15(10)156-157.4. 謝秀媚.異位妊娠發生的相關因素及預防[J].現代預防學,2012,39(13):3254-3255.5.張彥君.影響婦女發生宮外孕的相關因素研究[J].安徽醫藥,2014,18(9):1697-1698.
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