踐行「中國式抗癌」?：警惕化療的「反作用」

今天出門診，看到一位病人，讓我心裡久久不能平靜。患者女性，高高個頭，面色暗白無澤。頭戴帽子，顯然是化療引起了頭髮脫落。她32歲，家住在離我們醫院不遠的小區。她告訴我以下病史——

2013年7月，發現左側乳房腫塊，接受「乳腺癌根治術」，切除了整個左乳房加「腋窩淋巴結清掃」。病理：乳腺侵襲性癌T3N1M0，PR ，ER，HER2 。術後第4周起，接受化療（紫杉醇或多西他賽聯合），共9個周期。後接受赫賽汀（注射用曲妥珠單抗），每3周1次，共17劑。一直口服他莫替芬。

2014年4月，患者自感右側腰部疼痛，PET－CT檢查顯示後腹腔腫塊，3-4 厘米大小，累及右腎，同時發現甲狀腺右葉佔位性病變，大小2 厘米。兩個月後，後腹腔腫塊增大至5厘米。同年再次複查，腫瘤增大至7厘米，接受腫瘤切除術，同時切除右腎。術後病理：平滑肌肉瘤。

2014年11月，接受甲狀腺癌「根治術」，切除大部甲狀腺。

2015年4月，CT隨訪發現雙肺多發性「轉移」，接受胸腔鏡下左肺肺葉切除，術後病理顯示「乳腺癌肺轉移」。再接受化療（換方案），共9個周期。近期複查，「肺內轉移瘤稍有縮小」。

我問這位患者，希望我怎樣幫助她？她無奈地說：「我不甘心，為什麼接受了這麼多治療，乳腺癌還是轉移，化療後似乎癌腫長得更快，而且同時又生了兩種腫瘤？」

這就是湯釗猷院士說的「殺癌療法的反作用」。湯院士在他的《中國式抗癌：孫子兵法中的智慧》一書中這樣寫道：「孫子說"百戰百勝，非善之善者也』。抗癌戰使用抗癌療法雖取得巨大進步，但絕非十全十美。

它在殺癌的同時，不僅帶來"副作用』，還帶來"反作用』。這種"反作用』，主要是促進殘癌的轉移，使治療失敗。這是當前抗癌戰所存在的突出問題。」

化療的「反作用」並不罕見。湯院士在他的書中列舉在1960年代治療的一例患者。這位患者肝癌很大，不能切除，接受了超大劑量的化療葯甲氨蝶蛉，3周後，原先腹部隆起如山的腫塊已不復存在，但再過3周，患者死亡。屍檢發現肝臟布滿腫瘤，比原來的還要大，並播散到肝外。湯院士認為，這是化療的「反作用」。

近年來，很多膽管細胞性肝癌患者來找我，主要因為我本人患過同樣的癌，是他們的「癌友」，同病相憐，希望「跟著我抗癌」。這些病人中，大多數是手術後複發，一般在術後3-10個月發生殘肝和肝外轉移，而這些病人幾乎無一例外接受過化療，常常邊化療邊轉移。有的病人沒有接受化療，術後反而沒有複發。

我自己就是一個實例。化療對膽管細胞癌的作用有限，這已是共識，但化療是否誘發其進展，我沒有可靠資料，不敢斷言。

很多化療藥物在開始應用時，腫瘤可以縮小，但不一定能延長患者壽命，甚至縮短生命。靶向治療藥物已逐步取代傳統化療葯，成為抗癌的重要手段。但除對少數少見的腫瘤（如慢性白血病、間質瘤）外，這些針對分子靶點的藥物，不一定能延長患者的總生存期。

2011 年上市的藥物威羅菲尼(Vemurafenib)，對部分惡性黑色素瘤患者有非常明顯的效果，有些患者用藥後腫瘤幾乎完全消失。

遺憾的是，幾個月以後，腫瘤又回來了，再用威羅菲尼片不再有效，複發的癌症比以前的更加兇猛。本文中這位乳腺癌患者，HER2 強陽性，雖然接受了足量赫賽汀，仍沒有能阻止轉移，就是例證。

化療藥包括分子靶向藥物的「反作用」與癌幹細胞有關。正常幹細胞是一類具有自我複製能力、再生各種組織器官潛在功能的細胞。

和正常組織一樣，腫瘤組織也有幹細胞，也有自我複製和多細胞分化的能力，是癌症複發和轉移的「種子細胞」。現有抗癌藥物不僅不能對其產生效果，在有些情況下，尚能導致癌幹細胞大量增殖。

目前認為，化療引起的「損傷反應」是導致癌幹細胞增殖的主要機制。正常細胞受損傷時，釋放一種叫前列腺素的特殊物質，促進組織內幹細胞增值，修復創傷。這是好事。但癌症時就不同了。

化療引起腫瘤組織內癌細胞損傷或凋亡（細胞死亡）。瀕死癌細胞釋放前列腺素E2（PGE2），促進癌幹細胞增殖，後者大量轉化為癌細胞，重新填充因化療而縮小的腫瘤。這就是為什麼化療最初幾個周期腫瘤縮小，再繼續化療，腫瘤不小反而快速增長的原因。

實驗研究發現，阻斷前列腺素PGE2，可以干擾誘導癌症幹細胞再生的「損傷反應」。通常被用來治療關節炎的塞來昔布（Celecoxib）或西樂葆（Celebrex?）的藥物，具有這種作用。

湯釗猷院士的團隊研究發現，肝癌時，抗血管生成靶向葯多吉美初期可抑制癌細胞，但繼續應用時，肺轉移增加，如果同時應用阿司匹林可阻斷此種副作用，其原理即可能與阻斷損傷反應有關。

至於本文中這位患者，乳腺癌治療後，發現第二和第三種腫瘤：平滑肌肉瘤和甲狀腺癌。這是化療誘發，抑或是獨立巧合發生，尚難判斷。自上世紀70年代以來，化療誘發第二種腫瘤受到極大關注。

兒童腫瘤患者放化療後發生第二種腫瘤的危險性是一般人群的6倍，以誘發白血病為多。在化療後1-2年白血病發生率增加，5-10年達到高峰，10年後發生率下降。

有人分析4000例卵巢癌患者接受含鉑類化療，發生白血病風險比正常人高4倍。我親見一位朋友的女兒，卵巢癌化療後10 年發生急性白血病。

化療誘發第二種腫瘤的機制至少與下列因素有關：

1、癌細胞是正常細胞基因突變的產物，化療葯造成的損傷性微環境促進了基因突變；

2、化療抑制機體免疫功能，減弱或消除對癌細胞生成和增值的「免疫監護」作用。

回到我們這位患者，下一步如何治療？我建議她換個思路，實現「中國式抗癌」，消滅與改造並舉，從提高免疫功能入手，控制腫瘤發展，爭取「與癌共存」。

專家簡介

　徐克成教授：主任醫師、博士生導師，暨南大學廣州復大腫瘤醫院總院長，國際冷凍治療學會前主席，國家「白求恩獎章」獲得者，中國「時代楷模」，廣東省生命之光癌症康復協會主席，第五屆中國道德模範提名獎獲得者。