腔靜脈濾器，不能說放就放

腔靜脈濾器（VCF）的臨床應用已30餘年，它的使用不僅使下腔靜脈結紮預防肺栓塞這一粗暴的手術方式成為歷史，還極大程度地降低了致死性肺栓塞（PE）的發生率。然而，當患者病情不再需要VCF時，它便轉化為威脅患者健康的「定時炸彈」。如何選擇適應人群？各種濾器如何選擇如何回收？就這些問題，《醫學界》記者採訪了北京積水潭醫院血管外科劉建龍主任。

作者：光啊啊

來源：醫學界外科頻道

仁者見仁智者見智的適應症

2012年，中華醫學會發布了我國關於濾器使用最權威的指南。其中講到，對多數深靜脈血栓（DVT）患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器（IVCF）；對於有抗凝治療禁忌證或有併發症或在充分抗凝治療的情況下仍發生PE者，建議置入IVCF；下列情況可考慮置入IVCF：髂股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；急性DVT，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓清除術；具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術。

循證醫學的發展帶來了VCF置入的指南，指南能否指導臨床，答案是肯定的。

「無疑VCF的作用是巨大的，但具體到實際病例往往是：醫生決定是否要置入VCF時，一定能找到一條或多條相應的適應症，如果不打算置入也會找到多條理由。」北京積水潭醫院血管外科劉建龍主任告訴《醫學界》記者。

他認為，濾器的優化選擇包含兩個方面。一是對要選擇的濾器有很深的了解，能否取出？取出時間窗是多久？需要什麼管理措施？可能的併發症是什麼？二是對病人的評估，PE對患者的威脅時間可能有多久，終身還是暫時，如果是暫時的，究竟是幾天還是幾個月？濾器攔截血栓後能否處理？將來的併發症可能有多少？

想清楚以上問題，相信不難做出正確選擇。

怎樣正確選擇濾器

「事物總有其兩面性，永久性濾器的置入併發症是必然的。」

因為將濾器從體內取出可能會消除遠期併發症，因此有支持者主張使用可取出的VCF，並認為可取出VCF的出現解決了這一用其它方法無法滿足的需求。「然而事實是，可回收濾器的取出率僅為30%左右，大量患者還是成為永久濾器的使用者。」劉主任介紹道。

那麼，是否存在一種理想的濾器？

「理想濾器的基本特點應包括血栓捕獲的有效性、腔靜脈壁的安全固定、可經小管徑套管皮下置入、兼容影像、併發症發生率低、成本低、可隨時取出。顯然目前所有的濾器都不能滿足上述全部標準，因此濾器的選擇顯得尤為重要。」

器材本身設計的特點決定了濾器各有特點，例如：Tempofilter II完全回收管理相對繁瑣是真正意義的「臨時」濾器，100%取出；血栓攔截功能良好，安全性可；不需要特殊回收器材，花費較少；植入期變形移位需嚴格監控；支腳有斷裂風險尤其在腎上植入；植入通道單一僅能通過右側頸內；適合絕對年輕、無心肺疾患、短時間PE風險患者。

Optease回收率較低、時間窗短；植入過程較為簡單，植入通路多；穩定性好移位可能性小，真正的「兩用」；血栓形成可能性大回收率低；徑向支撐力強較易內皮化植入時間窗短；永久使用腔內金屬異物較多，阻塞率高；適合老年合併心肺疾病患者或預計PE風險較短。

Tulip同樣因濾器本身的設計問題，超過一個月回收率會大幅度下降。

Celect 濾器長期植入是安全的、可回收率高；血栓攔截效果良好；植入期間須進行必要的檢測與管理；儘管可長期植入，還是建議PE 風險可控時及早取出；較易傾斜，穩定性的問題值得關注；回收技術要求較高；適合病患群體較多，有嚴重心肺疾患慎用；盡量不做為永久使用。

預計近期會有新濾器上市，它擁有更長的植入期，便於長時間置入者取出濾器。

劉主任強調，濾器置入前切記了解患者特點、了解濾器特點，選擇合適的濾器便於後續的治療措施。

濾器位置、形態提示的信息要重視

濾器傾斜與變形有可能是大血栓栓塞血流變化所致，可提示我們及早進行溶栓治療。變形後的濾器一則可能會折斷，二則會給回收帶來不必要的麻煩，早期發現早期處理尤為重要。每周的腹部X光平片即可提供大量的信息沒必要定期行有床造影。

回收濾器這事不能大意

提高濾器的回收率無疑是減少遠期併發症最有效的手段。

「一段時間來，我們清晰的看到，許多專家在為提高回收率做不懈的努力，尋求各種方法與技巧，甚至採用超常規、超時間窗、冒巨大的風險以期換來濾器的回收。但濾器回收不能一味地追求回收技術，濾器應用的每一個環節、每一個要點均影響濾器最終的回收，濾器隨意的置入又疏於管理，大錯鑄成後很難有補救措施！」

臨床上真正需要永久濾器的患者並不多見，絕大多數可在PE可控的條件下回收濾器。劉主任講了積水潭醫院在濾器回收標準上的經驗：

1.血栓抗凝治療已逾三周；

2.動態監測D-二聚體基本恢復正常；

3.彩超提示下肢血栓已機化或溶解；

4.未發現明確下腔靜脈阻塞，或下腔靜脈造影未見攔截大於1cm的血栓；

5.肢體DVT發生概率已減少。

總體來講，判斷血栓穩定即可取出濾器，濾器置入期抗凝治療及濾器的監控亦是必不可少的措施。

「可以說，只要前期工作到位濾器的回收很少會有困難，不管用什麼技術無外乎怎麼捕捉回收鉤，熟能生巧。」

警惕解剖變異陷阱

有資料顯示，腔靜脈解剖變異率是0.2%-1%。據劉建龍主任介紹，北京積水潭醫院遇到各類下腔靜脈變異10餘例，上腔靜脈變異2例，均為診療造成麻煩。他提醒大家，仔細造影發現變異能提早防範不必要的併發症。

採訪最後，劉主任說，許多年輕患者（產婦或外傷等），其肺栓塞發生概率是一過性的，終生戴有濾器會為健康埋下隱患。因此他強調未來必將以可回收濾器的使用為主，也希望相關科室醫生共同努力，當患者VT風險來臨時，能用濾器助他安全度過；在風險過後，能順利取出，儘可能減少患者長期攜帶濾器生存。他還建議醫生要加強對置入濾器的管理、提高對患者的判斷和濾器回收技術；生產企業則應在濾器性能方面提供更可靠的保障。