專題教程：如何更好的開展微創全膝關節置換術？
本文為作者授權骨今中外發表，未經授禁止轉載。
曹學偉
醫學博士，主任醫師，碩士生導師
廣東省中醫院關節科主任
廣東省中醫藥學會運動醫學分會主任委員
廣東省醫師學會關節分會常委
廣東省醫師學會運動醫學分會常委
傳統膝關節置換面臨的問題
手術入路：股四頭肌侵入，有可能延緩伸屈功能，延長康復進程
出血：軟組織侵入操作多，可能導致出血增多
手術時間：傳統步驟手術時間長，對心、腦、肺、腎等臟器造成打擊
腫疼：手術時間長，軟組織侵入多，有可能增加術後大腿腫痛，影響術後恢復
康復：術後腫痛控制不佳，康復時間將延長
微創全膝關節置換技術的發展
微創人工全膝關節置換術起步於20世紀90年代，Repicci等對單髁膝關節置換術的微創技術的研究，他的工作被擴展運用到全膝關節置換術。目前有關微創全膝關節置換術的概念還不十分明確。
①minimally incision surgery
②minimally invasive surgery
③more than minimally invasive surgery
2004年以後，Tria及Coon等 提出的「 股四頭肌無損傷」( quadireeps spiaring ,QS ) M IS -TKA 概念, 其核心仍然是強調對伸膝裝置的保護。
目前得到普遍認同的觀點是真正的MIS-TKA 應當具備以下三個條件：
①切口小, 儘可能地減少軟組織損傷;
②不損傷伸膝裝置, 不干擾髕上囊, 即所謂的「 股四頭肌無損傷」
③儘可能牽開髕骨而不翻轉髕骨。
微創全膝關節置換術慨念延伸
① 微創不僅僅是一門技術， 更是一種理念, 它要求手術者在術中始終堅持微創化操作的原則，以最大限度地減少手術創傷，不能以犧牲常規手術效果作為代價。
②微創全膝關節置換術不是對傳統手術的一次革命， 而是在其基礎上的進一步改進與優化。
③微創全膝關節置換術不僅僅是小切口，股四頭肌保護，還應包括軟組織技術的提高、假體設計與手術器械的改進、疼痛及圍手術期管理的完善、病人教育及術後快速康復質量的提高。
④為達到微創全膝關節置換手術的效果最佳化，你需要優良團隊配合。
適應徵
全膝關節置換5指征，BMI<>
負重全長正位片上測量，膝關節畸形內翻不應超過10°，外翻不應超過15度，屈曲攣縮不應超過10度。
查體時，關節活動度應大於110度。
既往無膝關節手術室，軟組織條件好。
禁忌症
手術相對禁忌症：
肌肉發達、過於肥胖，BMI>30
膝關節解剖明顯異常，如既往膝關節周圍骨折，患者股骨髁間距過寬或髕韌帶過短
既往膝關節周圍手術史，軟組織條件差，嚴重骨質疏鬆
手術絕對禁忌症：
全身或局部存在活動性感染，關節主要運動肌癱瘓或肌肉肌腱組織破壞，膝關節翻修患者
微創切口
股內側肌下人路
優點：
是唯一可完整保護伸膝裝置的人路
切口小，滿足患者美容的要求.
能將骸股關節不穩及運動軌跡不良可能性降至最低。
保護了膝上動脈與膝降動脈。
容易掌握, 不增加手術時間。
不干擾伸膝裝置與骸上囊, 術後粘連減少, 伸膝肌力量恢復更快。
缺點：
對手術區域的顯露往往具有不可預測性, 受病人的髕骨位置、股骨長短、股四頭肌強度與髕腱止點位置等諸多因素的影響。
在手術遇到困難需要延長切口時存在損傷重要神經血管結構的危險。
該切口區域有較為重要的神經血管結構如膝降動脈及其分支、肌間隔動脈、隱神經等
技巧：
充分松解股四頭肌肌腱深面的髕上縱膈，以利於髕骨外移
進一步松解股內側下方，鈍性分離
必要時沿髕內上方延長切口。
每個手術止血四遍
第一遍入路順帶止血，安裝假體前注意後方止血
第二遍在等待骨水泥時止血
第三遍在安裝假體完放止血帶後在直視下徹底止血
第四遍在脈衝洗後再次止血
出血管理
關注恆定出血點，提前處理
股骨前髁滑膜血管，來源於膝關節內外上動脈
股四頭肌與髕骨交界處營養血管，來源於膝關節內上動脈
髕下關節囊及脂肪墊營養支，來源於膝關節內下動脈
鵝足處滋養血管，來源於膝關節內下動脈
後交叉韌帶營養支，來源於膝中動脈
外側半月板滑膜緣血管，膝下外動脈
關節腔內恆定出血點
放止血帶後
張力側止血（外側）
內側止血
關節腔內恆定出血點
傳統截骨順序：
先截脛骨後截股骨→操作空間不足→造成膝關節兩側軟組織剝離過多→更大的術口、更多的出血→更長的手術時間
優化手術程序---先截股骨後截脛骨
優點：
預留更大的脛骨截骨空間
脛骨旁更少的軟組織剝離
儘可能使切口更短
手術時間短，出血減少
常規股骨遠端截骨
個性化股骨前後髁截骨
①由於脛骨未截骨，半月板未切除，屈膝狀態下，膝關節間隙未開放，股骨截骨模塊放置困難。
②技巧：參考Whiteside 線，通髁線，髁間穹窿，前後髁截骨量，確定外旋截骨
脛骨截骨
快速髓外定位
根據骨性標誌定出截骨線
重視軟組織保護，軟組織最小激惹
①保留股內側肌，不翻開髕骨
②股骨截骨後再脫位脛骨，
③脛骨截骨並內側半月板切除。
中西醫配方多模式鎮痛：雞尾酒注射+靜脈或口服非甾體藥物+弱鴉片口服藥物+局部中藥包熱熨+酸痛油塗擦+針麻鎮痛
關節腔周圍注射鎮痛，顯著減少鴉片藥物的使用
雞尾酒配方：訓練即可掌握，價格便宜。
基本配方：局麻藥+非甾體類藥物+嗎啡+低濃度腎上腺素
可選藥物：激素、抗生素
優點：複合的局部鎮痛技術操作簡單，不需要特殊的技能
改良雞尾酒（七彩虹）
羅哌卡因3支
凱紛1支
腎上腺素1/4支
嗎啡3mg-5mg
得寶松1支
慶大黴素16萬U
氨甲環酸加到60ml
關節腔內注射用。縫合後腔內再灌注40ml氨甲環酸
關節腔注射的注意事項
屈膝狀態下，後關節囊內側是安全的，緊貼股骨幹注射是安全的。
外側隱窩及副韌帶注射方向由後向前是安全的
關注術後的疼痛反彈
雞尾酒藥物在關節周圍組織吸收代謝約3-4天，術後第5天可能出現疼痛反彈
對策：
患者宣教，減少誤解和情緒波動
提前1-2天覆蓋弱鴉片口服藥物
靜脈使用非甾體藥物
使用加巴噴丁減少神經性疼痛
快速康復
術前評估、宣教。
是否能理解並執行康復指令。
肌肉力量是否滿足快速康復要求。
實驗室檢查指標是否滿足快速康復要求。
手術過程是否滿足快速康復要求。
手術第一天首次下地，建立快速康複信心。
主動鍛煉。
◆ ◆ ◆
微創全膝關節置換小結
微創全膝關節置換的概念已經延伸到more than minimally invasive surgery。
需要全程的精細化管理。
需要團隊協作管理。
把握好適應徵，不能以犧牲常規手術效果作為代價。
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