從少尿看《傷寒論》之蓄水證

現代醫學認為，正常健康人24 h尿量約 1500~2 000ml ；24h尿量少於400ml，或每小時少於17 ml稱少尿，少於50 ml稱無尿。多見於心、腎疾病和休克病人。在病房中，遇到（1）腎臟疾病：腎功能不全（尤其是急性腎功能不全）、腎病綜合征等；（2）心臟疾病：充血性心衰等；（3）消化系統疾病：大量腹水、腹瀉、嘔吐等；（4）危重症病人、老年患者；（5）特殊治療患者如激素衝擊治療、化療等皆需要記錄24小時出入量，這對於指導臨床用藥，疾病的轉歸等情況有積極的意義。而對於尿少的患者，我們在補足液體的前提下多用速尿，或導尿治療，對於緩解癥狀效果很好。而中醫在這方面是否有其獨特的治療方法呢？其實早在1800多年前仲景提出了對於小便尿少的治療，就是我們今天看到的《傷寒論·蓄水證》五苓散（當然還有其他方劑），如原文云：「太陽病，發汗後，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。」此條即談到蓄水證的脈證。五苓散之組方為：豬苓（十八銖，去皮） 澤瀉（一兩六銖） 白朮（十八銖） 茯苓（十八銖） 桂枝（半兩，去皮）。右五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈，如法將息。還有：「發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。五苓散主之。」這些條文闡述了五苓散的癥狀與用藥方法。那麼此方能否用於現代醫學的一些尿少疾病呢？我們一起來看看這些案例。如《傷寒論方醫案選編》載有治療子宮摘除術後小便不通，某，24歲，妊娠過月，分娩已有兩天。經檢查……子宮底界限不明顯，胎位不清，胎心消失，陰道有少量流血，子宮頸軟，工口開2指，胎兒顯露未觸及，右下腹部穿刺有陳血，診斷為子宮破裂，當晚7時即行剖腹，摘除子宮及左側輸卵管、卵巢，手術經過順利，手術後留置導尿管。術後第4天試拔導尿管，因膀胱麻痹不能自行解小便，又繼續用導尿管及熱敷，肌注維生素Β和士的寧，均未見效，於術後第8天轉中醫治療。患者頭昏，少腹脹痛，小溲不通，口渴不欲飲，大便正常，舌苔薄白微膩，脈象濡緩。證屬術後脾胃不和，膀胱氣化不利，州都之官失職……。治以和脾利水，氣化膀胱，方用五苓散加減：茯苓 豬苓 澤瀉 白朮各9克 桂枝2.4克 大腹皮 木通各4.5克 車前子6克 廣木香 防己 生甘草各3克，服藥一劑而愈。案例2為水腫，患者張某，男，7歲，於1962年2月出現浮腫，起於面部，繼而蔓延周身、四肢，伴有發熱、尿少色黃，食慾大便俱正常。4天後全身呈高度浮腫，皮膚髮亮，腹部膨大，經服中藥數帖後，腫勢漸退。但為及數十餘日，又腹膨如前，用西藥治療，浮腫又消退，前於11月15日又發病，病勢較以往二次為重，不僅腫勢更甚，並有氣喘現象，經服西藥，效果不著，該用中藥治療。現症：兩目四肢皆浮腫，按之沒指，腹大如鼓，臍突，睾丸腫大，陰莖前端腫如桃子，且透明發亮，呼吸短促，舌苔白膩，脈弦有力，體重50公斤，腹圍68厘米……。證屬於陽水證。按《內經》「開鬼門，潔凈腑」及《金匱》「腰以下腫當利小便……」的治療原則進行處理。方用五苓散、五皮飲加薏仁、六一散、陳葫蘆、車前子等，使水從上下表裡分消而解。服藥2劑，小便增多，喘略平，腫勢漸消，續服3劑，身腫逐漸消失，一般情況良好。前方再增入漢防己。服藥5劑後，檢查腹圍59厘米，體重43公斤，尿量不多，前方又去桂枝該官桂，去白朮改蒼朮，去葫蘆改牽牛子，並加黃芪皮，繼續服藥3劑，諸恙悉除，身腫俱消，後以六君子丸善其後。更有一案，治療臌脹，患者為43歲男性，患病2月余，腹大如鼓，臍突出，兩腿浮腫，按之沒指，活動困難，小便不利，口渴不利，胃納呆少，神疲乏力，面色蒼褐，身目俱黃，無汗，西醫確診為肝硬化腹水，住院治療，舌苔黃厚膩，脈沉弦而長。辨證：肝鬱積聚，臌脹黃疸，水濕泛濫，治以通陽化濕，行氣利水，擬茵陳五苓散加味：茵陳30克 白朮9克 茯苓9克 澤瀉4.5克 木香9克 桂枝4.5克 陳皮6克 枳殼6克 砂仁4.5克 水煎溫服，連進6劑，黃疸消退，水腫也消退大半，按上方隨症以川楝子、神曲、雞內金、大腹皮等寬中消脹，導滯化積加減出入，連進60餘劑，臌脹基本消退，起居如常，睡食均可，最後以乙癸丸健脾滋腎養肝，常服收功，好轉出院，隨訪數年，未再複發。　再如陳瑞春老師認為：五苓散證的病機在於「氣不化水」。氣化失司，水津不布，故見口渴；水液瀦滯，則見小便不利；同樣氣化失司，水不化氣，也可表現為尿多之證。因此，掌握了五苓散之病機為「氣不化水」，在臨床上便可靈活運用，治療各種疾病。 醫學教育網《傷寒論》中五苓散方用以治療外感後失治、誤治而致小便不利、口渴者，但陳老在運用時認為：無論有無表證，凡符合「氣化不利」之病機者均可運用。老師用於治療老年性前列腺增生而致小便不利、點滴而下者，認為此種癃閉證，若只從活血化瘀施治，用諸如穿山甲、王不留行等類藥物，於本病並無稗益，因為老年性前列腺肥大既是病理變化，也是生理的必然，豈能用活血攻破葯根治，這也是不符合臨床事實的，但從膀胱氣化不利，腎虛不能布化來認識小便淋瀝不通，是有道理的，因為老年腎衰，氣化功能失常，開合失司而小便不利。西醫手術是根本治療辦法，但用中藥也不失為有效之舉，因其有增生之實體，故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀，以漸消增生之實體。 如治療張某，男，75歲，以夜尿頻（7～8次/夜），點滴而下，前來就診。B超顯示：前列腺肥大伴有慢性炎症。問診得知小腹有時脹痛，小便點滴，大便1～2天一次，質軟，舌淡紅、有齒痕，苔白，脈微弦。給予五苓散加減：桂枝10g，茯苓10g，豬苓10g，澤瀉10g，白朮10g，台烏10g，香附10g，牛膝15g。3劑後，小腹脹痛明顯減輕，小便能自行排出，尿量增加。又服5劑，小便流暢。 從以上案例可以看出，五苓散為治療「小便不利」之主方，也就相當於現代醫學的很多疾病導致的尿少癥狀的常用方。比如泄瀉、寒濕霍亂、水腫、黃疸，以及現代醫學的腦積水、功能性尿儲留、美尼爾氏綜合症以及尿崩症等等疾病，臨床只要辨證以小便不利為主症者，用之效果皆很好。（2013年1月9日整理）
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