被嚴重忽視的顱內動脈狹窄

關於卒中病因，你可能忽視了顱內動脈狹窄···

01/ 顱內動脈狹窄，國人卒中的主要病因

在中國，33％～50％腦卒中和50％以上的短暫缺血性腦卒中（TIA）存在癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄（slCAS）。根據大樣本人口學調查，約10%～29%的腦缺血事件是由顱內動脈粥樣硬化引起的。總之，顱內動脈狹窄在中國是高發區，非常常見，是缺血性卒中的重要病因（約是顱外動脈狹窄的2倍）。

其他亞洲國家如泰國、韓國和新加坡的腦卒中病例中，sICAS的比例也分別高達47%、28%～60%和48%。

美國非洲裔、亞裔和西班牙裔也是sICAS的高危人群。由於亞裔、非洲裔和西班牙裔佔世界人口的大部分，sICAS已成為全球範圍內最常見的血管病變。

而美國每年腦卒中或TIA病例中，僅10%由sICAS所致，顱外血管閉塞性病變在白種人中較為多見。因此在歐美的相關指南中有些數據不能平移到中國來，而顱內動脈狹窄的重要性也常被忽視。

02/顱內動脈狹窄，較少出現警兆癥狀

顱內動脈狹窄引起缺血性卒中，較少出現警兆癥狀，多數患者不出現短暫缺血性腦卒中而直接造成完全性卒中（偏癱、失語、昏迷等），尤其是位於遠端的血管，側枝循環少而不完全，卒中發生率更高，更易出現明顯臨床癥狀。

sICAS具有臨床複發率高的特點，風險高低因其狹窄部位不同而異。ICA顱內段狹窄患者，狹窄血管區域缺血性卒中的年複發率約為8%，任何血管區缺血性卒中的年發生率為4%-12%。癥狀性MCA狹窄患者，狹窄區域缺血性卒中的年複發率為7.8%。

03/顱內動脈狹窄，主要由顱內動脈粥樣硬化引起

顱內動脈狹窄，主要由顱內動脈粥樣硬化（ICAD）引起。一項屍檢研究表明，我國60-70歲的人群中，嚴重ICAD的發生率至少為30%，而在80-90歲的人群中，ICAD的發生率達50%。中國ICAD的發病率高達46%。

常見的顱內動脈硬化類型主要有：影響到穿支血管的主幹狹窄、穿支斑塊導致梗塞，大動脈粥樣硬化延伸，穿支粥樣硬化，小動脈玻璃樣變。

癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄的常見部位：ICA起始部和竇內段、MCA第一段、VA起始部和遠端以及BA中段。

在中國人群進行的屍解研究顯示， 病變最常見部位是中等管徑的顱內動脈以及其主要分支。MCA粥樣硬化常見於第一段，可從起始段延伸到外側裂的分支處；其次是第一段的遠端或者MCA主要分支的近端。大多數狹窄長度上少於7mm。

04/顱內動脈硬化狹窄如何導致梗塞？

發病機制：

ICAD最常累及的部位依次為：基底動脈、頸內動脈顱內段，大腦中動脈，椎動脈顱內段，斑塊多位於分支動脈開口的對側管壁。多為偏心性，MCA以上壁和下壁多（腹側壁、背側壁少）。而基底動脈以左右側壁多（腹側壁、背側壁少）。

MCA區域發現最常見的是單個穿支動脈閉塞，導致小的皮層下梗死；動脈至動脈栓塞伴栓子清除障礙，主要導致分水嶺區的多發小灶梗死。MCA狹窄的嚴重程度是預示腦卒中的獨立危險因素，提示低灌注對於腦梗死發生的重要性。

穿支動脈病變：載體動脈粥樣硬化堵塞穿支動脈開口處（圖 A）；穿支動脈開口處動脈粥樣硬化疾病（圖 B）；穿支動脈遠端玻璃樣變（圖 C）。

05/顱內動脈狹窄，如何檢出？

中國缺血性卒中和TIA患者， 必須高度重視sICAS的評估和診斷。MRA和CTA是目前臨床上常用的、可以獨立和準確地對顱內動脈狹窄及其側枝循環做出評估的檢查方法。

CE-MRA 較TOF-MRA準確性更高。TCD是具有良好費用－效益比的sICAS篩查工具，準確性與操作者技術水平相關。有條件的單位可以考慮DSA。

頭顱MRI DWI 提示右側腦橋旁正中支區梗死（圖 A、C），頭 MRA 提示基底動脈上段狹窄（圖 B，箭頭），提示載體動脈堵塞穿支動脈開口處；頭 MRA 未見基底動脈明顯異常（圖 D）；頭 MRI DWI 提示右側腦橋旁正中支區梗死，位於腦橋內部（圖 E），頭 MRA 未見基底動脈明顯異常（圖 F），可能為穿支血管病變。

而更為重要的是應用高分辨MR來直接觀察顱內血管的動脈粥樣硬化狹窄病變本身，它可以直接顯示動脈血管壁，以及動脈硬化病變。只有當高分辨MR檢查被廣泛接受時，顱內動脈狹窄的巨大冰山才可能被提示。

頭顱MRI 證實腦橋基底部腦梗死，MRA 未見明顯異常，高解析度磁共振 T1、T2、PD、T1E 證實基底動脈的動脈粥樣硬化斑塊堵塞穿支開口。

篩查顱內動脈狹窄，分析顱內動脈斑塊時，尤其要注意以下幾點：

1、高分辨MR的重要價值，可顯示脂質和間質，纖維組織、鈣化。

2、穩定性評估：斑塊表面不規則（斑塊表面邊緣不連續或斑塊內壁破裂），管腔的正性重構（內多見出血及炎症反應，而負性重構意味著斑塊纖維癒合反應）、斑塊內出血，斑塊強化（新生血管的形成，管壁通透性增加）。

3、管腔狹窄： 管腔狹窄與缺血性卒中並不完全相關。不能僅關注管腔的狹窄程度，同時應關注管壁斑塊的情況。

06/顱內動脈狹窄，如何處理？

造成顱內動脈狹窄的傳統危險因素包括：年齡、性別、高血壓、糖尿病和高脂血症等。

目前對於顱內動脈狹窄的藥物治療未能達到理想的療效。所以，處理重點依然是預防為主，預防第一（包括相關危險因素的處理，飲食控制、加強運動等生活方式干預）。

對sICAS患者，推薦儘早啟動他汀類藥物治療，建議目標LDL-C降至1.8mmol/L以下或使LDL-C下降幅度＞50%，並長期維持。針對膽固醇升高的治療都要包括生活方式干預和降脂藥物的使用。抗血小板藥物也常被推薦。

隨著技術的進步，血管成形和支架置入術因其安全、可靠、損傷小、療效肯定的優點，成為治療顱內動脈狹窄的有效手段。顱內動脈支架術應在有條件的單位、由經驗豐富的術者選擇性地進行。