常規轉流 VS 選擇性轉流

06-30

目的通過比較常規轉流及選擇性轉流下行頸動脈內膜切除術的頸動脈狹窄患者的術後卒中發生率，探討轉流在頸動脈內膜切除手術中的意義。

方法收集2008年4月至2014年7月中國醫科大學附屬盛京醫院神經外科行頸動脈內膜切除術的179例頸動脈狹窄患者的臨床資料。179例分為常規轉流組及選擇性轉流組，比較兩組術後30d的卒中發生率，以及選擇性轉流組中轉流與未轉流患者的術中頸動脈阻斷時間。

結果選擇性轉流組中，35％(29／82)的患者接受了轉流，而同時合併手術對側頸動脈重度狹窄或閉塞的患者中有64％(7／11)進行了術中轉流；選擇性轉流組中，術中轉流能夠顯著縮短手術中頸動脈阻斷時問(P<0．01)。常規轉流組與選擇性轉流組的術後卒中發生率分別為2％(2／97)和1％(1／82)，二者差異元統計學意義(p>0．05)。

結論合併手術對側頸動脈重度狹窄或閉塞的患者採取術中轉流能夠降低術後卒中的發生率；在頸動脈內膜切除術中採用選擇性轉流，能夠減少圍手術期卒中事件的發生，取得良好的手術效果。

轉流術：

常規轉流組在分離出頸總動脈、頸外動脈及頸內動脈遠端後，留置跨越手術區域上下兩端的頸動脈轉流管。選擇性轉流組在TCD監測下，試驗性阻斷頸總動脈，如監測顯示同側大腦中動脈血流下降>50％，則行術中頸動脈轉流。術中分離頸內動脈遠端時應分離至斑塊以上的正常動脈，頸總動脈近心端也應分離至正常的動脈，轉流管需在斑塊遠端的正常動脈處置入，以免造成頸動脈夾層及斑塊脫落。

顱外段頸動脈狹窄是短暫性腦缺血發作及缺血性卒中發生的重要原因，目前針對頸動脈狹窄的外科治療方式主要包括CEA與CAS。現有的證據顯示，對於有癥狀頸動脈狹窄患者行CEA的遠期療效和安全性要優於CAS。而對於無癥狀性頸動脈狹窄的患者，無論接受CEA或CAS均有較好的效果，其遠期卒中發生率均低於內科治療。因此，CEA是目前治療頸動脈狹窄的首選方法，並且其安全性和有效性已經被大規模的臨床試驗所證實。

CEA最常見的手術併發症為術後缺血性卒中，而導致卒中的主要原因為術中低灌注、栓子脫落和急性血栓形成。行CEA的患者其腦組織已經處於顱內低血流灌注的臨界狀態，當阻斷頸動脈時間超過一定範圍後，將導致嚴重的缺血性卒中。由於患者之間存在較大的個體差異，難以在術前準確地判斷患者所能耐受的缺血時限，因此儘可能縮短術中頸動脈阻斷時間、保持相對穩定的腦血流灌注對減少卒中的發生具有重要意義。雖然術中應用頸動脈轉流管是縮短術中動脈阻斷時間的重要手段，但目前對於術中是否應當使用轉流管尚存爭議。有學者認為，合併手術對側的頸動脈狹窄以及既往發生腦血管意外事件均為圍手術期發生卒中的高危因素，此時術中行頸動脈轉流可明顯降低術後卒中的風險。然而，在行頸動脈轉流時有可能造成斑塊脫落、頸動脈夾層及遠端動脈瘤形成等不良事件。目前多數學者建議採用選擇性轉流，評估手段主要包括術中TCD、腦電圖監測、頸動脈殘端反流壓測定和體表感覺誘發電位等監測方法。其中TCD是目前最常用的監測手段。但也有人認為依靠術中監測決定是否轉流存在一定假陽性及假陰性的可能，同時還提出可採用術中喚醒方式，臨時阻斷頸動脈後通過對患者的語言、肢體感覺、肢體運動等方面的評估來判斷有無腦組織缺血表現，進而決定是否需要術中轉流，但亦應考慮到術中喚醒對於患者心理上的負面影響。McCarthy等認為，目前尚無足夠的證據能夠證實基於TCD、頸動脈殘端反流壓監測的血流動力學改變能夠準確地判斷是否需要術中轉流。

既往報道術中頸動脈轉流導致卒中發生率增加的原因主要與轉流管置入過程中導致的栓子脫落有關。本研究結果顯示，在熟練掌握轉流技術的基礎上應用轉流並未增加手術卒中發生率，術中轉流是安全可靠的。此外，行頸動脈轉流後能夠保障腦血流灌注的穩定，給予術者充裕的時問去處理斑塊，以免在手術操作過程中由於時間緊迫、操作匆忙導致動脈內壁斑塊殘留或栓子脫落，同時可仔細處理動脈起始端內膜，從而避免手術切口兩端內膜縫合不全而產生頸動脈夾層及斑塊脫落。

本研究表明，無論是常規轉流組還是選擇性轉流組，均具有較低的術後卒中發生率，手術安全性及療效令人滿意，說明這兩種方式都是可以接受的。但是應當注意到，選擇性轉流組中行頸動脈轉流的患者顱內代償機制不充分，腦組織缺血程度更為嚴重，這部分患者對於血流動力學的改變也比較敏感，當缺血累積到一定程度後將會導致嚴重後果，故而對於此類高危患者行術中頸動脈轉流無疑是必要的。因此在進行轉流與非轉流患者的預後分析時，應當考慮到轉流患者的危險程度要顯著高於未轉流患者。Goodney等報道合併對側頸動脈狹窄或閉塞的患者術中應用轉流技術可以減少術中及術後併發症。本組合併手術對側頸動脈重度狹窄或閉塞的患者行選擇性轉流的比例為64％(7／11)，轉流比例顯著高於單側頸動脈狹窄者，說明伴有手術對側頸動脈重度狹窄或閉塞的患者行術中轉流能夠有效減少卒中的發生。

綜上所述，在CEA中無論是採用常規轉流還是監測下選擇性轉流都能獲得較好的手術效果。在熟練掌握轉流技術基礎上，術中轉流並未增加手術及術後的風險。但考慮到轉流可能導致的潛在風險，且多數的頸動脈狹窄患者術中並不需要轉流，因此，筆者建議行CEA時採用TCD監測下的選擇性轉流，從而提高手術的安全性，以達到更好的治療效果。但是對於合併手術對側頸動脈重度狹窄或閉塞的患者，採取術中轉流能夠有效降低術後卒中的發生。