【總結】顯微血管減壓術後顱內出血

一、MVD術後顱內出血的概述

有國外學者對49家開展MVD的醫院進行了調查，其中14家醫院發生過手術後死亡，最高病死率達7％；在死亡的原因中，第2位為小腦腦內血腫或後顱窩硬腦膜下血腫。國內文獻資料顯示，切斷岩上靜脈後導致小腦、腦幹出血或梗死及後顱窩硬腦膜下血腫是導致手術患者死亡的最重要原因。因此，術後顱內出血也被稱為MVD致死性併發症。MVD術後出血、血腫形成可在術後數小時、數天、甚至數周后發生，難以精準預見，但多發生在術後24 h內。根據出血部位不同，按照發生率高低排序，MVD術後顱內出血包括：手術側小腦腦橋角(cerebellopontine angle，CPA)出血、小腦腦內血腫、蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)、腦室內出血、後顱窩硬膜外血腫、小腦半球靜脈性梗塞後出血、遠隔部位出血、腦幹出血等。術後顱內出血量較大者多表現為劇烈頭痛、嘔吐、煩躁、譫妄、血壓波動範圍大、嗜睡、意識淡漠等，出現這些情況應立即行頭部cT掃描，早期發現顱內出血能贏得寶貴的治療時間和相對較好的預後。當患者出現昏迷、雙側瞳孔不等大、呼吸等生命體征不穩定等腦疝癥狀時，即使急診手術減壓清除血腫，也往往預後不良。因此，頭顱CT一旦發現顱內較大血腫，應立即採用積極的治療方法，根據血腫的情況和患者的狀態決定進一步的救治措施。此類患者腦疝速度發展極快，積極及時的手術清除血腫和後顱窩減壓能有效預防腦疝發生。術中清除血腫後，根據顱內壓(intraeranial pressure，ICP)情況決定是否需要擴大後顱窩骨性減壓範圍和開放枕大孔，根據幕上腦積水情況決定是否行側腦室穿刺腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)外引流術。MVD術後少量顱內出血經過密切觀察、保守治療多預後良好。

二、MVD術後顱內出血原因分析

1．CSF釋放過快和(或)過多：

MVD手術中初始探查CPA時釋放CSF過快，ICP迅速下降，導致岩靜脈或幕上橋靜脈撕裂引起顱內血腫或SAH，尤其在腦萎縮的高齡患者，快速釋放CSF可使腦組織移位、扭曲的概率增大，增加顱內出血風險。王曉松等報道2例術中CSF放出速度過快，腦組織迅速塌陷後即見淡紅色血性CSF由深部流出，術後立即複查CT證實，1例腦幹周圍及同側顳部蛛網膜下腔有薄層高密度影，另1例左側腦室內少量出血。同樣過度釋放CSF導致CSF容量降低，增加腦組織變形和岩靜脈、橋靜脈撕裂的風險，容易引發顱內出血。

2．小腦損傷：

患側小腦損傷通常由暴力機械牽拉造成。術中切開硬腦膜後，部分患者CSF釋放不充分，小腦組織張力較高，為了追求良好的視野顯露和手術空間，過度及長時間地牽拉壓迫小腦半球，可能造成小腦損傷出血。術中對小腦牽拉方向的錯誤是導致小腦半球組織損傷、出血的原因之一。左煥琮等通過對牽開小腦的方法進行改進，成功使小腦損傷的概率由0．52％下降至0．22％。

3．岩上靜脈處理不當：

岩上靜脈是位於CPA三叉神經根頭側匯入岩上竇的後顱窩最粗大的主要引流靜脈，可以是單一主幹或由幾支屬支靜脈匯合而成。在TN患者MVD術中，岩上靜脈處理不當可導致術後岩上靜脈再次出血，形成後顱窩急性硬膜下血腫。文獻報道，切斷岩上靜脈有可能造成極其嚴重的後果，如小腦梗死後出血，甚至危及生命。如果小腦半球內部存在畸形血管團，岩上靜脈作為主要迴流靜脈被切斷後可造成血液迴流障礙，進而引發畸形血管團破裂出血。

4．手術後血壓波動：

MVD術中麻醉不平穩或麻醉較淺時，過度騷擾三叉神經根或後組腦神經常可導致血壓劇烈波動，甚至誘發顱內出血。梁維邦等對2 100例MVD術後顱內出血的10例患者進行分析，提示血壓波動與術後出血密切相關，是導致顱內出血的最直接原因。

5．創傷性動脈瘤形成：

術中吸引器造成CPA小動脈壁損傷，有可能導致創傷性動脈瘤形成，術後一旦破裂可造成SAH。國外學者通過對術後出現SAH的患者進行血管造影也證實了這一點。

6．術中顱內止血不徹底及關顱止血操作不細緻：

術中如遇意外較多量動脈性或靜脈性出血，因術野可操作空間狹小，出血後小腦組織膨起，止血困難，如術者經驗不足，往往止血不徹底而至顱內血腫。關顱時硬膜、肌肉、皮下組織滲血未徹底止血，硬腦膜未嚴密縫合，術後腦組織未能及時復張，出血可通過硬膜缺損處滲至顱內導致SAH或硬膜下血腫，或積聚至硬膜外導致硬膜外血腫。

7．手術體位不正確：

健側卧位是MVD常用的手術體位，通常頭部下垂並向健側旋轉，頸部稍前屈。如頸部過度扭曲或旋轉可能引起靜脈迴流受阻，進而導致靜脈梗塞後出血。如患者頭位過高，CPA探查時幕上CSF快速和(或)過量流失，大腦半球組織過度塌陷撕裂幕上橋靜脈可導致顱內遠隔部位出血。

三、MVD術後顱內出血相關因素分析

1．年齡：

過去一直認為老年患者MVD術後顱內出血發生率比年輕患者高，但近年來國內外臨床研究發現，二者發生率差異並不明顯。高齡並非MVD的手術禁忌證。相反，由於老年患者腦萎縮致蛛網膜下腔增寬，腦池相對較大，CPA探查開始時CSF釋放較容易，手術野暴露較好，小腦受牽拉相對輕微，術後低顱壓癥狀嚴重程度也相對較輕，這是老年患者行MVD的優勢所在。只要能夠耐受全身麻醉，高齡因素並不增加術後出血性併發症的發生率。

2．血壓：

對於高血壓患者是否會增加MVD術後顱內出血的風險，歷來有不同的報道。王曉松等對106例接受MVD手術的老年患者[平均年齡為(69±4)歲]與同期手術的年輕患者[平均年齡(46±8)歲]進行分析，結果顯示，2組術後顱內出血發生率差異無統計學意義。而陳國強等報道，5例MVD術後顱內出血患者中有3例患有高血壓。目前，較為趨於一致的觀點為，術前存在未經正規治療及嚴格控制的高血壓是MVD術後顱內出血的高危因素。

3．血糖：

多數學者認為糖尿病增加手術風險，但目前尚沒有足夠的證據，有待進一步研究。從理論上講，血糖控制不佳的患者血管壁及血流動力學的改變會增加術後顱內出血的風險。而Youn等對MVD患者併發症的危險因素進行分析，認為高齡、卒中病史、多支責任血管壓迫是術後發生併發症的危險因素，糖尿病與術後併發症無關。

4．頸枕部軟組織肥厚程度：

有學者認為，對於頭顱胖大、頸項短粗肥厚的患者接受MVD治療時，其手術切口應較常規切口向後下延長到頸上部、二腹肌溝以後枕部顱底區骨質。避免「小切口」造成的術野暴露不佳，過度及長時間牽拉壓迫小腦造成的損傷出血。

5．後顱窩容積(volume of the posteriorcranial fossa，VPCF)：

VPCF先天性狹小在腦神經疾病患者中經常可以見到。小腦飽滿、橋延池蛛網膜下腔狹窄、絨球小結肥大、岩骨面道上結節明顯突出等都可使VPCF變得狹小。有研究認為，VPCF狹小是青少年HFS患病的重要因素。VPCF狹小增加了探查和處理責任血管的難度與危險，術後併發症發生率高。有學者甚至建議，對VPCF狹小的HFS患者於術前行腰大池置管引流，可顯著增加手術視野的顯露並增大手術操作的空間，減少術後併發症的發生。

6．蛛網膜增厚粘連：

蛛網膜增厚粘連本身也是腦神經疾病的重要致病因素。蛛網膜增厚粘連導致遊離神經、血管困難，增加手術的難度與危險，術後併發症發生率增高。國外學者對經過立體定向放射外科技術治療後複發的TN患者與未進行放射治療的患者進行比較分析，前者術中可見蛛網膜粘連顯著增厚、血管神經粘連，需要仔細分離，分離難度的增加並不一定影響手術的效果，但是存在較高的風險。

7．責任血管因素：

責任動脈為粗大、擴張、迂曲、硬化的椎動脈或基底動脈時，張力高而難以推移，勉強推移粗大動脈可能使術後併發症增多，出血的風險增加。有研究發現，多支責任血管壓迫較單支血管壓迫術後併發症增高。對責任血管硬化是否會增加術後出血的風險，有不同報道。有文獻報道，老年人的責任血管出現部分動脈硬化的現象比較多見，手術時在動脈硬化和非動脈硬化的交界處較易發生血管扭曲、打折，有並發腦梗死的風險。有學者認為，老年人動脈硬化及動脈壁脂質斑塊的存在，使血管壁脆性增加，墊開時要輕柔操作，以防硬化的血管壁破裂而引起出血。

8．MVD困難減壓：

MVD困難減壓的概念為，由於各種原因導致MVD術中無法接近腦神經根進／出腦幹區(rootentry exit zoon，REZ)、確認責任血管困難、責任血管無法被滿意推離REZ、勉強推移責任血管有可能引發難以恢復的嚴重併發症或術中遇到難以控制的CPA出血等，從而使減壓非常困難，甚至被迫放棄進一步操作。

導致困難減壓的主要因素有：

(1)責任動脈迂曲延長，多處壓迫REZ，墊棉無法滿意放置或需放置大量墊棉，後者容易壓迫REZ和(或)腦幹而引起併發症，Et後也易於因粘連而導致癥狀複發；

(2)責任動脈為粗大、擴張、迂曲、硬化的椎動脈或基底動脈，張力高而難以推移，勉強推離後其搏動性衝擊壓力仍可能通過墊棉傳導至REZ，而導致療效不佳或複發，勉強推移粗大動脈可能使術後併發症增多；

(3)責任動脈雖可被滿意推離REZ，但置入墊棉後發生不可避免地發生動脈扭曲成角，影響血流通過，有可能導致嚴重神經缺血性病變；

(4)責任動脈發出較多穿動脈至腦幹，此處的穿動脈在解剖和生理上均為終末支，少有側支循環存在，必須小心保留，一旦損傷後可能導致嚴重後果，穿動脈多、行程短或走行複雜常可使推移責任動脈和置入墊棉的操作變得困難和危險；

(5)在腦神經疾病患者中，經常可以見到因顱底凹陷和(或)扁平顱底導致的VPCF先天性狹小，有人甚至將其列為病因之一，嚴重的顱底凹陷可致難以接近或滿意顯露REZ，責任動脈與REZ、腦幹之間空問狹小將使墊棉置入困難而影響減壓效果；

(6)CPA蛛網膜嚴重增厚、粘連，解剖困難；

(7)術中CPA出血，因局部空間狹小、視野不清、出血位置判斷不明、小腦膨起等原因至止血困難。上述的困難減壓常常會直接或間接導致無效、複發及併發症增多，甚至會導致出血性嚴重併發症。

9．術者經驗與量一效的關係：

國外學者對美國1996年至2000年由27名醫生在305所醫院進行的MVD進行量一效分析，醫生的手術量是MVD術後神經系統併發症、出血相關併發症的重要預測因子。Kato等總結日本23家醫院採用MVD治療的4 865例HFS患者，比較同一術者不同時期的手術療效，強調術者經驗對手術結果及併發症有重要影響。

四、MVD術後顱內出血的預防

1．正確的手術體位與微骨孔定位：

McLaughlin等特彆強調，手術的難易與體位有直接的關係，術中需適時調整患者頭位和顯微鏡光軸的導向，以利於顯露。HFS、GN行MVD時，取健側向下側卧位，頭部下垂15°，並向健側旋轉100，頸部稍前屈，使下頜距胸骨約2橫指，患側乳突與手術檯面水平大致平行，並位於最高位置，有利於保持手術顯微鏡光軸與入路相一致，便於顯微鏡下操作；同時術中適時軸向轉動頭位，防止過度牽拉小腦造成損傷。TN MVD的手術體位大致與HFS相同，頭部下垂沒必要太低。術野良好暴露的第一步是通過合理的微骨孑L定位而不應靠牽拉小腦而獲得。HFS、GN的骨窗直徑為1．5—2．0 cm，上緣不必顯露橫竇，前緣至乙狀竇，下緣接近顱底水平。必要時可打開乳突氣房以利顯露，但必需用骨蠟嚴密封閉。骨窗前緣越接近乙狀竇，鏡下操作過程中對小腦組織的牽拉越小，不良損傷越輕微。TN的骨窗上緣至橫竇，前緣至乙狀竇。

2．探查CPA過程中的腦組織保護：

滿意的顯露是MVD手術的成功關鍵，而探查CPA過程中的腦保護對防止腦組織損傷、出血等嚴重併發症至關重要。切開硬膜後，多數患者CSF釋放並不充分，小腦的張力往往較高，如急於進一步深入探查，勢必需強力牽拉小腦，可能會造成小腦損傷甚至出血。應在妥善保護腦組織的前提下，在顯微鏡下尋找CPA增寬的蛛網膜下腔，再銳性開放蛛網膜，必要時可開放枕大池，緩慢釋放CSF，待小腦張力下降後再逐漸深入。切開硬膜時偶可遇CSF快速大量外涌，可先用棉片部分封堵，使CSF緩慢流出。探查CPA時正確牽拉小腦半球是避免小腦出血的重要因素。釋放CSF要耐心、緩慢，待腦壓下降後再輕牽小腦。建議選用明膠海綿棉片妥善保護小腦後再用腦壓板輕輕牽開小腦。為了避免腦壓板的固定壓力與腦搏動間的矛盾，一旦獲得操作空間後即可不使用腦壓板。關於牽拉方向問題，有學者認為，應向術者方向輕抬小腦，而不是簡單地向中線壓迫小腦，更有利於釋放CSF，而不需要對小腦過度牽拉。還有學者認為，在緩慢釋放CSF的同時，用腦壓板沿小腦下外方將其抬高，並牽向術者方向，而不是單純將小腦壓向內側。限制牽拉小腦的程度及持續時間對避免小腦損傷是非常必要的。Kondo建議，術中持續牽拉小腦半球的時間不宜超過5 min，間隔應大於2 min。

3．岩上靜脈的處理：

岩上靜脈的處理是TN MVD術中最常遇到的問題之一，正確處理岩上靜脈也是降低MVD手術出血性併發症的關鍵。術中應儘可能避免切斷岩上靜脈，如必須切斷也儘可能減少切斷的靜脈屬支數量。充分解剖岩上靜脈周圍蛛網膜袖，一般即可良好顯露三叉神經根與小腦幕間的術野，而不必切斷岩上靜脈。如充分解剖後顯露仍有困難，則可嘗試自聽神經根處自下而上觀察顯露REZ。如仍不成功再考慮切斷靜脈，在每切斷一根岩上靜脈屬支後應觀察數分鐘，以了解小腦是否出現腫脹、ICP是否發生變化等。如發現岩上靜脈異常粗大或三叉神經根周圍存在異常的靜脈血管叢，在電凝時應採取非常謹慎的態度。當岩上靜脈屬支較短粗、遊離度較小時，試圖通過解剖蛛網膜或經聽神經上方人路良好顯露三叉神經根與小腦幕之間空間的嘗試有時是徒勞和危險的，強力牽拉小腦半球可將岩上靜脈主幹自岩上竇處撕裂，造成意外的大出血，此類情況還以切斷靜脈為宜。電凝靜脈時應貼近其小腦側以較小功率反覆燒灼，較粗的屬支有時需分數次方能完全切斷。偶可遇見牽拉或電凝過程中靜脈破裂洶湧出血，往往令術者措手不及，吸凈術野後耐心壓迫止血是唯一的處理方法。一旦發生岩上靜脈出血，手術止血時間往往長達半小時之久，且發生腦神經、小腦不良損傷、術後出血的可能性增大。有學者指出，切斷岩上靜脈的電凝位置應在匯入岩上竇處遠側約0．5 cm處，雙極電凝的功率盡量小，最好是在沖水情況下電凝，減少大功率可能造成的靜脈破裂、過度收縮及與雙極電凝鑷粘連撕裂，同時避免熱傳導造成神經及周圍組織的損傷。操作時先切斷靜脈的一部分，無出血後再將斷端電凝數次，然後再完全切斷，將再出血的概率降到最低。

4．血管減壓過程中的動脈保護和止血：

術中針對責任血管的操作應盡量輕柔，移位時應避免血管壓迫、成角，盡量減少創傷性動脈瘤形成的可能。國內學者發現，術中某些小滲血若止血不徹底可致血腫形成，故術中必須嚴密止血，尤其顱壁上滲血需重視。術中銳性剝離操作時，要確保顯微剪刀的尖端始終在可見視野範圍內。責任血管遊離後，應先抬起了解其行程和穿動脈情況，確定減壓墊棉的放置位置後，再進行推移和放置墊棉的操作。手術操作過程中的血管損傷，如為靜脈或細小動脈，可採用電凝或止血材料壓迫止血。止血後切記要對術野反覆沖洗、確認組織結構清晰後再繼續下一步操作。當遭遇後顱窩狹小、術野顯露不佳、血管周圍粘連嚴重等困難減壓情況，銳性剝離或推移血管時造成的動脈主幹損傷，出血兇猛，加之術野狹小、腦組織膨起，往往很難處理，預後兇險。大動脈出血壓迫止血困難，往往需電凝止血，電凝後如動脈閉塞可造成小腦或腦幹梗死。

5．關顱注意事項：

建議關顱前充分沖洗，觀察是否止血滿意，同時請麻醉醫師將動脈血壓適當升高，通過壓頸或升高氣道壓力，監測是否有動脈性滲血或靜脈出血。確認無出血後，在硬膜剪開處下方小腦表面放置一塊明膠海綿，防止關顱前沖洗過程中和縫合時縫針損傷腦組織，也可避免硬膜外滲血進入蛛網膜下腔。關顱前應注入足夠的溫生理鹽水。縫合硬膜時避免張力過大致硬腦膜與顱骨內壁分離，出現術後硬膜外血腫。利用切口的肌筋膜補片或人工硬膜將硬膜嚴密封閉至不漏水，避免皮下出血通過硬膜裂口滲至顱內。再次用骨蠟嚴密封閉骨緣乳突氣房。使用小鈦板修補顱骨缺損時不要用力過大，以免螺釘誤傷腦組織。嚴格按肌肉、筋膜、皮下組織、皮膚4層縫合切口，不留死腔。