哮喘支擴慢阻肺 霧化可以這樣做

作者：中華醫學會呼吸病學分會《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識》制定專家組

哮喘長期治療藥物可分為控制性藥物、緩解性藥物和重度哮喘的添加藥物三類。

長期維持治療，首先推薦定量吸入器或乾粉吸入器治療，但部分病情較重，需要較大劑量藥物治療的患者以及不能正確使用吸人裝置的患者如嬰幼兒，可考慮通過霧化吸入給葯。

哮喘急性發作的初始治療包括重複吸入短效支氣管舒張劑、吸入或全身應用糖皮質激素等。聯合霧化吸入支氣管舒張劑和糖皮質激素治療，可明顯降低住院率。

1. 支氣管舒張劑：是哮喘患者預防或緩解癥狀所必需。

對於輕、中度哮喘急性發作，重複吸入短效 β2 受體激動劑（SABA）通常是最有效的治療方法，可快速逆轉氣流受限（證據級別 A。推薦在初始治療第 1 小時，間斷（每 20 分鐘）或連續霧化給葯，隨後根據需要間斷給葯（1 次/4 h）；在治療效果不佳時，再考慮添加短效膽鹼受體拮抗劑（SAMA）聯合霧化吸入治療。

對於重度哮喘急性發作，聯合 SABA 和 SAMA 治療可更好改善肺功能，降低住院率。

2. 吸入性糖皮質激素（ICS）: 是當前治療哮喘最有效的抗炎藥物。

在哮喘發作或癥狀加重的初期，霧化吸入支氣管舒張劑聯合大劑量 ICS（2-4 倍基礎劑量）可以替代或部分替代全身應用激素。對全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等患者可以採用 ICS 霧化給葯。

在哮喘急性發作的急診治療中，出現癥狀後首個小時給予高劑量 ICS，可降低未接受全身糖皮質激素治療患者的住院需求（證據級別 A），且耐受性良好。

急診留觀結束回家後，大多數患者應給予常規持續 ICS 治療，因為重度急性發作是未來發生急性發作的危險凶素（證據級別 B）。

含 ICS 的治療方案可顯著降低哮喘相關性死亡或住院（證據級別 A）。

布地奈德（BUD）混懸液為臨床應用最早和最廣泛的 ICS。諸多研究結果表明，霧化吸人 BUD 可作為全身糖皮質激素治療哮喘急性發作的替代或部分替代治療。

對穩定期患者常用的藥物推薦治療包括支氣管舒張劑、ICS 和祛痰葯等。

霧化吸入給葯對於一部分年老體弱、吸氣流速較低、疾病程度較重、使用乾粉吸入器存在困難的患者可能是更佳選擇。

急性加重期患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，咳膿性或黏液膿性痰，需要改變藥物治療方案。

上下呼吸道感染、吸煙、空氣污染、吸入變應原、誤吸、維持治療中斷等均可導致急性加重。

病情較輕的患者可在門診霧化吸入支氣管舒張劑、口服或霧化 ICS、抗菌藥物治療。

病情較重需住院的患者，採用氧療、抗菌藥物、祛痰、營養對症支持、機械通氣、霧化吸入支氣管舒張劑、口服及靜脈使用糖皮質激素或霧化 ICS 治療。

1. 支氣管舒張劑：反覆給予霧化吸入短效支氣管舒張劑是慢阻肺急性加重的有效治療方法。通常 SABA 較適用於慢阻肺急性加重的治療，若效果不顯著，建議加用 SAMA。

2. ICS：霧化吸入高劑量 ICS 可降低慢阻肺急性加重炎症水平，緩解急性加重癥狀，改善肺功能。其療效與全身應用激素相當，且不良反應發生率相對較低。

單獨使用霧化吸入 BUD，可替代口服糖皮質激素治療慢阻肺急性加重。每天霧化 6-8 mg 的 BUD（3 mg，2 次/d 或 2 mg，1 次/6 h），能達到與靜脈注射甲潑尼龍（40 mg）相當的療效，但對劑量和療程尚未達成共識，現有臨床研究療程通常為 10～14d，根據急性加重嚴重程度，調整劑量和療程。

3. 祛痰葯：對於痰多黏稠不易咳出的慢阻肺急性加重患者，聯合 SABA 與祛痰葯霧化吸入可協同排痰，但慢阻肺全球倡議（GOLD）2016 中未被推薦為常規用藥。

由於支氣管結構破壞，痰液引流不暢，加上反覆急性加重、經常使用抗菌藥物等因素，使得氣道內以銅綠假單胞菌為常見的多重耐葯細菌長期存在。

一旦感染急性加重，治療十分困難。除了全身使用抗菌藥物外，可以霧化吸入抗菌藥物作為局部治療，增加抗菌治療的效果。

1. 抗菌藥物：美國 FDA 已批准妥布黴素用於霧化吸入治療囊性纖維化疾病。

有研究報道在支氣管擴張症急性加重期使用妥布黴素、慶大黴素、阿米卡星或多黏菌素 E 霧化吸入，2 次/d，療程 7-14 d，可獲得較好的療效。

近年國外也有一些作者報道，在支氣管擴張症穩定期長期霧化吸入上述抗菌藥物，療程為 4 周至 12 個月不等，多數為間歇給葯或周期性給葯，可以顯著減少支氣管擴張症患者急性加重的次數和延長急性加重的間歇期，降低痰菌負荷量，但是對患者的肺功能和生活質量改善不明顯。

2. 支氣管舒張劑和 ICS：由於支氣管擴張症患者常常合併氣流阻塞及氣道高反應性，可以按需使用支氣管舒張劑和 ICS 作霧化治療，使用的藥物和劑量可參照慢阻肺急性加重部分。

GOLD 2016 最新引用的研究發現，目前或既往長期吸煙者即使肺功能儲備良好，仍可伴明顯的呼吸系統癥狀 [慢阻肺評估測試 (CAT) 評分 ≥ 10 分]、氣道病理學改變，並發生慢阻肺急性加重樣事件，應當加以重視，並已使用多種呼吸系統藥物（支氣管舒張劑和 ICS）進行治療。

慢性支氣管炎急性發作期治療方案包括控制感染、鎮咳祛痰和平喘，緩解期治療包括戒煙、預防感冒、接種疫苗等。

對於癥狀顯著、常規治療效果欠佳者可以使用霧化吸入藥物如 ICS、支氣管舒張劑和祛痰葯，以促進患者恢復（可參考本共識第三部分慢阻肺章節）。

病因為導向的診斷流程是慢性咳嗽診斷和治療的基礎，可減少治療的盲目性，提高治療成功率；當客觀條件有限時，經驗性治療可以作為一種替代措施。

1.咳嗽變異性哮喘：咳嗽變異性哮喘治療原則與典型哮喘相同，ICS 聯合支氣管舒張劑治療比單用 ICS 或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀，建議治療時間至少 8 周以上，部分患者需要長期治療。

常用 ICS 如 BUD 混懸液為 1.0～2.0 mg/次，2 次/d，當效果不佳時可加用白三烯受體拮抗劑。臨床上成人和兒童劑量應予以區別。

2. 嗜酸粒細胞性支氣管炎：嗜酸粒細胞性支氣管炎對糖皮質激素治療反應良好，治療後咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選 ICS 治療，持續應用 8 周以上。

通常採用吸入中等劑量 ICS 進行治療，如 BUD 混懸液為 2.0 mg，2 次/d。個別病例需要長期 ICS 甚至全身應用糖皮質激素治療，才能控制痰液中的嗜酸粒細胞增高。

3. 變應性咳嗽：糖皮質激素或抗組胺藥物對治療有效，ICS 治療需 4 周以上。常用 ICS 如 BUD 混懸液 2.0 mg，2 次/d。

感染後咳嗽的發生機制可能與炎症誘導的氣道高反應性、黏液分泌增多及纖毛清除功能損傷等相關。

感染後咳嗽常為自限性，多能自行緩解，病毒感染後咳嗽不必使用抗菌藥物，對部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應用鎮咳葯、抗組胺葯加用減充血劑等。

1. ICS：由於氣道炎症是感染後咳嗽的核心發病機制，當持續咳嗽影響生活質量時可考慮霧化吸入 ICS 治療。常用 ICS 如 BUD 混懸液的用法為 2.0 mg/次，2～3 次/d。

2. 支氣管舒張劑：有研究顯示，支氣管舒張劑可以減輕咳嗽癥狀。

引用本文：中華醫學會呼吸病學分會《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識》制定專家組. 霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識 [J]. 中華醫學雜誌,2016,96(34): 2696-2708. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.34.003

本文經《中華醫學雜誌》授權丁香園，僅限於非商業應用。

編輯：王妍

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