2016天壇國際腦血管病會議擷粹——他汀類藥物臨床應用的現狀與展望

2016年6月24日，中國卒中學會第二屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議在北京召開。天壇會是國內腦血管病領域的頂級會議，中外腦血管病領域頂級專家、學者和臨床醫生共聚北京，分享先進理念、方法和經驗，其中對於他汀類藥物臨床應用的進展是廣大醫生關注的焦點問題，也是歷年天壇會的重要內容之一。6月26日召開的「癥狀性顱內外大血管動脈粥樣硬化：評估與管理」分論壇由復旦大學附屬華山醫院董強教授、中國醫學科學院北京協和醫院徐蔚海教授、山東省立醫院杜怡峰教授擔任主席，盛邀國內外知名專家就顱內外大血管動脈粥樣硬化領域最新研究進展、他汀類藥物治療時機及療效、新近診療技術等作了精彩演講。本文現將其中相關重點報告進行梳理，希望能夠給臨床實踐帶來一些新的啟示。

HOPE-3研究的啟示——心血管疾病治療和預防的新希望

徐蔚海教授

徐蔚海教授在報告中介紹，既往研究數據顯示，我國40歲以上普通人群無癥狀顱內狹窄患病率約為6.9%，而在住院及急診卒中患者中，存在癥狀性顱內動脈狹窄的比例高達33%-50% 。縱觀疾病進展過程，癥狀性顱內動脈狹窄多由無癥狀性狹窄轉化而來，因此，無癥狀顱內狹窄應受到臨床醫生的高度關注。

徐蔚海教授指出，無癥狀顱內動脈狹窄須結合患者高危因素的多少進行選擇性篩查，一旦發現狹窄病變，應積極干預高危因素，在降脂治療方面，可參考HOPE-3入組標準對患者進行評估。HOPE-3研究始於2007年，為2X2析因設計，是一項國際大規模、多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照試驗。受試者入選標準為女性≥65歲，男性≥55歲，且至少有以下1種心血管危險因素：腰臀比≥0.90（男）或0.85（女），現吸煙或近期吸煙史，HDL-C<1.0mmol><1.3mmol>

該研究是一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗共納入了近13000名心血管疾病中危患者，這些患者既往無心血管病史，但有多種混合因素，隨訪達5年以上後，卻揭示了一個有趣的轉折——這個大型研究中真正有價值的內容來自於他汀類藥物降脂治療，而不是降低血壓。

該研究的心血管中危患者給予10mg瑞舒伐他汀，加上坎地沙坦（16mg，qd）和氫氯噻嗪(12.5mg，qd)，與安慰劑組相比在5.6年時間裡減少了44例不良心血管事件患者（113：157，P=0.005），僅用他汀類藥物治療時與安慰劑組相比，獲益相似：減少了69例上述事件病人（235：304，P=0.002）。

在研究過程中，他汀類藥物組LDL（低密度脂蛋白）減少水平比安慰劑組高33.7 mg/dL，瑞舒伐他汀可降低24%的心血管事件相對風險。並且瑞舒伐他汀的安全性與安慰劑相當。

癥狀性動脈粥樣硬化性大血管狹窄管理規範CSA科學聲明解讀

劉麗萍教授

劉麗萍教授在報告中介紹，癥狀性動脈粥樣硬化性大血管狹窄管理規範系中國卒中學會（CSA）科學聲明的重要組成部分，其中斑塊穩定性、血流動力學因與顱內動脈粥樣硬化性狹窄(ICAS)關係密切擬定獨立成章。

目前國內外尚缺乏ICAS領域的相關指南，為規範癥狀性顱內/顱外大血管狹窄的評估與管理，CSA撰寫了此版科學聲明。撰寫小組在前期準備階段，尋找了相關領域的研究和參考文獻，符合納入標準的一共有500多項研究。該科學聲明重點強調了目前臨床上一些重要的問題：如易損斑塊、易損血管的概念、血流動力學，新的影像學診斷等。並且隨著精準醫學時代的到來，易損血管（包括易損斑塊、病理狀態血流動力學）的個體化評估已成為癥狀性顱內外動脈粥樣硬化性疾病領域的新挑戰。

此外，該科學聲明亦對臨床顱內、顱外血管的鑒定界限提供了規範的標準；對於癥狀性顱內狹窄的定義，則進一步與血管定位及解剖結構相聯繫；疾病治療方面則強調了綜合性治療理念的重要性，同時對強化降脂、抗血小板治療、降壓治療、介入治療等亦明確了適應證，進一步將個體化治療與綜合治療結合應用於臨床。

他汀在急性缺血性卒中的新證據、新思考

李焰生教授

隨著以他汀為主的強化降脂治療增加患者獲益的臨床證據不斷積累，他汀類藥物在疾病一級預防及二級預防中的地位已然不可撼動。但對於急性缺血性卒中患者可否使用他汀、首發卒中患者何時開始他汀藥物二級預防治療仍有待探索。

已有觀察性研究表明，長期應用他汀的患者再發缺血事件風險降低。對於癥狀性顱外動脈粥樣硬化性缺血性卒中，應用強化他汀長期治療穩定斑塊成分和逆轉斑塊體積，降低血管事件再發的風險，且LDL -C<1.8mmol>

既往研究已證實，已接受他汀治療的急性期缺血性卒中患者應繼續接受他汀治療。而在二級預防治療中，大樣本研究證實，患者入院後早期啟動他汀治療，死亡風險更低。最新的一項亞洲人群的研究對於未使用過他汀的急性缺血性卒中病人，在出現癥狀後48小時內進行彌散加權MRI(DWI)成像。 MRI後18h內給予瑞舒伐他汀20mg或安慰劑治療。結果表明：瑞舒伐他汀可降低急性缺血性卒中患者新發缺血性病灶發生率，可降低梗死面積，改善NIHSS評分。並且瑞舒伐他汀可顯著降低急性缺血性卒中患者顱內出血轉化發生率。該試驗結果無疑為急性期儘早應用他汀治療提供了循證依據。

高解析度磁共振評價缺血性卒中動脈粥樣硬化斑塊

趙錫海教授

趙錫海教授介紹了由天壇醫院為主要研究單位，目前正在進行的一項基於高分辨磁共振研究顱內大腦中動脈狹窄的藥物試驗。之所以開展此類項目，主要系他汀降低卒中風險可能是其穩定逆轉斑塊帶來的作用，同時，此次項目亦探討了接受他汀治療後中國缺血性卒中患者顱內斑塊體積和成分的改變。

既往對他汀類藥物穩定粥樣斑塊最常用的檢測方法為高解析度磁共振成像，高分辨磁共振成像不僅具有無創、可重複性好等特點，亦可細緻探察斑塊形態及成分的變化。現有研究已發現，磁共振成像可觀察到應用他汀類藥物治療的患者，其頸動脈斑塊體積減小、脂質核消失。此項目的開展旨在探討在癥狀性MCA狹窄的缺血性卒中患者中，採用HR-MRI評估長期使用瑞舒伐他汀（10-20mg/日）將LDL-C降至70mg/dL以下對大腦中動脈粥樣硬化斑塊的最大管壁厚度和體積的影響。

基線水平時，患者目標斑塊94個，最大厚度為2.0±0.5mm、長度為7.6±3.9mm、狹窄程度為61%±24.1%、延遲強化為43.6%(41/94)、斑塊內出血為3.2% (3/94) 。目前該項目仍在進行中，瑞舒伐他汀治療6個月的初步結果顯示，患者斑塊大小及強化程度均有明顯下降，期待後續可獲得滿意結果。

小結

顱內外動脈粥樣硬化是中國缺血性卒中患者的重要病因。雖然既往國內外研究顯示，長期他汀類藥物治療能夠減緩頸動脈和冠狀動脈斑塊進展、甚至逆轉斑塊，並降低腦血管和心血管事件。但顱內斑塊目前還缺乏大規模的臨床研究。此次分論壇不僅為與會學者介紹了他汀治療顱內斑塊的研究進展，亦對無癥狀顱內動脈狹窄的他汀降脂療效、急性缺血性卒中他汀治療時機與患者預後進行了深入探討，期待日後他汀藥物能為更多癥狀性顱內外大血管動脈粥樣硬化患者帶來益處。