【技能帖】宮腔鏡診治規範你做對了嗎

宮腔鏡手術作為一種經自然腔道的手術方式，具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點，已經和開腹手術、陰式手術、腹腔鏡手術一起成為婦科手術的四大基本技能。　　一、宮腔鏡檢查術的適應證及禁忌證　　(一）適應證　　可疑官腔內的病變，均為官腔鏡檢查的適應證。　　1.異常子宮出血。　　2.宮腔內佔位性病變。　　3.宮內節育器異常及宮內異物。　　4.不孕、不育。　　5.官腔粘連。　　6.子宮畸形。　　7.官腔影像學檢查異常。　　8.官腔鏡術後相關評估。　　9.陰道排液和（或）幼女陰道異物。　　10.子宮內膜癌和宮頸管癌手術前病變範圍觀察及鏡下取活檢。　　(二）禁忌證　　1.絕對禁忌：無。　　2.相對禁忌：（1)體溫>37.5℃；(2)子宮活躍性大量出血、重度貧血；(3)急性或亞急性生殖道或盆腔炎症；(4)近期發生子宮穿孔；(5)宮腔過度狹小或宮頸管狹窄、堅硬、難以擴張；（6)浸潤性宮頸癌、生殖道結核未經抗結核治療；(7)嚴重的內、外科合併症不能耐受手術操作.　　二、宮腔鏡手術的適應證及禁忌證　　(一）適應證　　1.久治無效的異常子宮出血，患者無生育要求而有保 留子宮的願望。2.子宮內膜息肉。3.影響官腔形態的子宮肌瘤。4．官腔粘連。5.子宮畸形。6.官腔內異物。7.與妊娠相關的官腔病變。8.子宮內膜異常增生。9.幼女陰道異物。　　(二）禁忌證　　與宮腔鏡檢查術相同。　　三、術前評估　　(一）宮腔鏡檢查　　1.排除嚴重內、外科合併症及各類宮腔鏡手術禁忌證 2. 血尿常規、HbsAg、丙型肝炎（丙肝）抗體、HIV及梅毒螺旋體抗體、陰道分泌物常規。3.心電圖。4.根據病情酌情增加相關輔助檢查。　　(二）宮腔鏡手術　　1.完成上述宮腔鏡檢查項目。2.輔加項目：血型、Rh因子、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙型肝炎（乙肝）五項等。3.胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細胞學檢查等。　　四、麻醉　　1.宮頸管黏膜表面麻醉：適用於官腔鏡檢查或官腔內 病變活檢等小型宮腔鏡手術。2.靜脈麻醉：適用於比較簡單的宮腔鏡手術。3.硬膜外或區域阻滯麻醉:適用於各類宮腔鏡手術，特IJ是子官腔內病變複雜，需要較好地鬆弛宮頸，如直徑> 4 cm的I型和II型黏膜下肌瘤等。4.全身麻醉：主要適用於官腔鏡聯合腹腔鏡手術。　　五、術前預處理（視手術需要酌情選擇）　　1.子宮內膜預處理：（1)藥物預處理：促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2~3個月抑制內膜增生，薄化子宮內膜；（2)機械性預處理：術中負壓吸宮，薄化子宮內膜（不孕症及官腔粘連者慎用）。2.子宮肌瘤預處理：對於肌瘤直徑多4cm的I型和II型 黏膜下肌瘤及肌壁問內突肌瘤，或黏膜下肌瘤合併嚴重貧血者，應用GnRH-a治療2~3個月，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。　　六、手術時機選擇　　1.手術應選擇在早卵泡期實施，此時內膜較薄，視野相對開闊，便於手術操作。2.術前已進行藥物預處理者，完成預處理後即可進行手術。　　七、術前準備　　1.病情告知與知情同意。2.宮頸準備：術前晚酌情放置宮頸擴張棒擴張宮頸或 給予米索前列醇400卩g陰道後穹隆放置,以軟化宮頸,便於術中宮頸擴張。3.術前禁食6h以上。　　八、宮腔鏡手術基本要求　　1.體位：非頭低位的膀胱截石位。　　2.測官腔深度與擴張宮頸:探針探測宮腔深度並記錄，以宮頸擴張棒逐號擴張宮頸至10~12號。　　3.膨官與灌流:使用官腔鏡膨宮與灌流系統，官腔內壓力設置為80~100mmHg(lmmHg=0.133kPa)或　　九、宮腔鏡手術基本操作　　1.機械分離：通過宮腔鏡操作孔道置入微型剪刀對粘連組織、中隔組織進行分離與剪切。　　2.電切割：以高頻電為能源，使用環狀或針狀電極對病變部位進行切除或分離，多用丁官腔內佔位病變切除或粘連分離，需要注意切割速度和深度。　　3.電凝固：以高頻電為能源，使用球狀或柱狀電極對病變部位進行凝固、破壞，也可以激光為能源實施上述操作，主要用於子宮內膜去除或凝固、止血。　　4.輸卵管插管與通液:將輸卵管導管經官腔鏡操作作道插入輸卵管間質部，注入亞甲藍（美藍）通液，評估輸卵管通暢情況　　十、常見手術技能與技巧　　1.子宮內膜活檢術：在官腔鏡直視下評估官腔形態及宮腔和（或）宮頸管病變，對可疑病變部位進行活檢，注意活檢組織的大小。　　2.子宮內膜息肉切除術：根據息肉形態、大小及根蒂部位，選擇切除方法；對於有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還應注意保護病變周圍正常內膜。　　3.子宮內膜切除或去除術：以環狀或球狀電極順序切除或凝同子宮內膜。一般白宮底部開始至兩側宮角及側壁內膜，然後白上而下切除子宮前壁及後壁內膜。切除或凝固深度應包括子宮內膜全層及其下方2?3mm的肌肉組織，切除或凝固範圍終止於官頸內口上方0.5~1.Ocm(部分切 除）或下方0.5~1.0cm(完全切除）。手術中應注意對雙側宮底部、宮角部內膜的破壞深度，必要時可以環狀和球狀電極交替使用，盡最減少內膜殘留。　　4.子宮肌瘤切除術：實施官腔鏡子宮肌瘤切除術前應評估肌瘤類型，按照不同類型肌瘤實施手術。（1)0型黏膜下肌瘤：估計可經宮頸完整取出的肌瘤，可以環狀電極切除肌瘤根蒂部後，以卵圓鉗夾持取出;對於肌瘤體積較大者，需以環狀電極從肌瘤兩側壁切割以縮小肌瘤體積，再以卵圓鉗 夾持擰轉取出，酌情修整肌瘤瘤腔並止血。對於脫人陰道的肌瘤，在官腔鏡直視下切斷肌瘤根蒂部取出。（2)I型及II型黏膜下肌瘤：以作用電極在肌瘤最突出部位切開瘤體包膜，使肌瘤瘤體突向宮腔，然後切除之，術中可通過使用縮宮素、水分離等方法促使肌瘤瘤體向官腔內移動；對於不能突向官腔的肌瘤不宜強行向肌壁內掏挖，將肌瘤切除至與周圍肌壁平行，殘留部分肌瘤視術後生長情況酌情進行二次手術。（3)突向官腔的肌壁間肌瘤：對於可實施官腔鏡切除的肌壁間內突肌瘤，手術方法與原則參照I型及II型黏膜下肌瘤。建議手術中使用B超監護，以提高手術安全性。　　5.子宮中隔切除術：子宮不全中隔切除或分離時，應自中隔組織的尖端開始，左右交替至中隔基底部位，作用電極的切割或分離方嚮應沿中線水平，以免損傷前壁或後壁子宮 肌層組織；當切割或分離至子宮底部時，應注意辨別中隔與子宮底肌層組織的分界，在切除或分離中隔的同時，盡量避免損傷正常子宮肌壁組織，以免出血或穿孔發生。完全中隔切除或分離時，自宮頸內口水平向宮底方向分離或切除，方法與不全中隔相同。宮頸部分中隔不必切開，可留在陰道分娩或剖宮產分娩時處理。中隔子宮畸形是子宮的形態學異常，建議酌情選擇B超監護和（或）聯合腹腔鏡手術。　　6.官腔粘連分離術：依據粘連類型、粘連範圍酌情選擇分離方法。膜性粘連可以用微型剪刀分離；肌性粘連多以針狀電極或環狀電極分離，分離術中應分清子宮腔的解剖學形態，操作應沿宮腔中線向兩側進行，注意子宮腔的對稱性。特彆強調手術中對正常子宮內膜的保護。官腔粘連分離時，可根據粘連程度酌情選用B超和（或）腹腔鏡監護，以提高手術療效與安全性。　　7.宮腔異物取出或切除術：（1)宮內節育器：宮內節育器殘留、嵌頓或被粘連組織包裹時，應在官腔鏡直視下進行分離直到其完全顯露，再以異物鉗取出；對於殘留肌壁間的節育器，酌情聯合B超定位並按上述方法分離取出。（2)妊娠組織殘留：依據殘留組織類型及殘留部位，酌情選擇針狀或環狀電極進行分離或切除。術中注意對正常子宮內膜的保護;處理宮角部的殘留組織時應把握深度，避免子宮穿孔；剖宮產瘢痕處妊娠物（突向子宮腔內）切除應酌情經藥物治療和（或）子宮血管阻斷後施術，術中酌情選擇B超或聯合腹腔鏡手術。　　8.官腔鏡輸卵管間質部插管術：在官腔鏡直視下放置輸卵管導管並注入亞甲藍通液，可作為輸卵管通暢度評估與輸卵管梗阻治療的方法之一。　　9.宮頸管贅生物切除術：對宮頸管內贅生物如息肉、肌瘤及炎性病變切除或宮頸管內膜活檢等。　　十一、術中監測　　1.生命體征:包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電監護等。　　2.灌流介質:計算灌流液入量和出量的差值（進入患者體內的灌流液量），如該差值多1000ml,應嚴密觀察生命體征改變，警惕灌流液過量吸收綜合徵發生；當灌流液人量和出量差值達到2000ml,應注意生命體征變化，儘快結束手術。　　3.血清電解質：灌流液出入量差值多1000ml時，酌情測定血清電解質變化。　　4.B超監護：可提示官腔手術切割範圍及深度，防止子宮穿孔。　　5.聯合腹腔鏡手術：對複雜的宮腔內手術、子宮畸形、子宮穿孔風險大以及腹腔內病變需同時診斷與治療時，酌情選擇。　　十二、術後處理　　1.觀察生命體征，適時下床活動。　　2.有陰道出血時，酌情選用縮宮素及止血藥物。　　3.合理使用抗生素。　　4.酌情選擇預防宮腔粘連的方法。　　5.酌情使用促進或抑制內膜生長的藥物。
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