乙肝肝硬化+上消化道大出血

病歷摘要

主訴患者男性，56歲。因「間斷上腹不適、腹脹2年，嘔血、黑便1天」入院。

現病史患者於入院前2年間斷出現上腹不適，食慾下降，乏力，並時有腹脹、雙下肢水腫，服用利尿劑後癥狀可以緩解。1個月前曾行B超、CT等檢查提示肝硬化、腹水。入院前1天患者無誘因突發嘔鮮血3次，總量約500ml，黑便4次，為不成形柏油樣便，總量約800ml，伴有頭暈、冷汗、心慌，無暈厥，為求進一步診治入院。患者自發病以來睡眠、精神、食慾欠佳，體重未見明顯減輕。

既往史、個人史及家族史10年前曾患急性乙型肝炎(乙肝)，此後隨訪肝功能指標反覆有異常，間斷口服「護肝寧」等葯，未行抑制乙肝病毒治療。偶有飲酒，無酗酒史。否認手術及輸血史。無長期服藥史。有乙肝家族史。

查體體溫37.5℃，血壓為85/55mmHg，呼吸18次/分，心率100次/分。神志清楚，鞏膜輕度黃染，貧血貌，肝掌(+)，胸前有一枚蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及腫大，撲翼樣震顫(-)，雙肺呼吸音清，心界正常大小，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下兩指，質地中等，移動性濁音(+)，腸鳴音亢進，雙下肢輕度水腫。神經系統查體未見異常。

入院時輔助檢查

血常規紅細胞計數(RBC)2.8×1012/L，血紅蛋白(HGB)65g/L，白細胞計數(WBC)2.3×109/L。

肝功能總膽紅素(TB)45.3μmol/L，直接膽紅素(DBIL)28.0μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白45g/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)87U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)90U/L，鹼性磷酸酶(ALP)120U/L，γ-谷氨醯轉肽酶(γ-GT)115U/L，凝血酶原時間18.3秒。

腫瘤標誌物甲胎蛋白(AFP)(-)。

肝炎病毒指標乙肝病毒表面抗原(HBsAg)(+)，乙肝病毒e抗原(HBeAg)(+)，乙肝病毒核心抗體(抗HBc)(+)，丙型肝炎抗體(抗HCV)(-)。

患者入院後初步治療

患者出血量大，有冷汗、心悸癥狀，血壓下降，心室率加快，提示患者已處於休剋期，因此首先為患者開通靜脈通路，積極補液，並給予2單位(400ml)的紅細胞懸液，並持續給予醋酸奧曲肽(0.3mg/12h)治療。患者未再嘔血，生命體征平穩後進行了胃鏡檢查，證實為食管靜脈曲張破裂出血。入院的最初2天內，患者沒有再嘔血，但仍有黑便，每日1次，量少。

患者病情穩定，無再出血發生，無發熱、腹瀉等，口服利尿劑後尿量≥1500ml/d。患者行上腹部CT提示肝硬化、脾腫大、門脈高壓、腹水。乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)為2×107copies/ml，腎功能、電解質正常，血氨正常。

臨床思維

Q1 根據現有病史及查體結果，患者的診斷及可能病因是什麼?

A1 入院診斷及依據如下：

乙肝肝硬化失代償期，門脈高壓患者有肝功能損害的臨床表現，例如腹脹、納差、黃疸、肝掌、蜘蛛痣等，有門脈高壓的表現，例如脾腫大、腹水，影像學檢查提示肝硬化，因此患者肝硬化失代償期診斷明確。在我國，肝硬化的主要病因為慢性病毒性肝炎，例如慢性乙型肝炎和丙型肝炎，此外，還有血吸蟲感染、膽汁淤積、循環障礙、非酒精性脂肪性肝病、遺傳和代謝性疾病、自身免疫性肝炎和隱源性肝硬化以及酒精、毒物、藥物導致的肝硬化。患者有肝病家族史，10年前曾患乙肝，而無長期飲酒、輸血、服藥等A1:病史，乙肝肝硬化診斷明確。確診後應對患者進行肝臟儲備功能的評估，並判斷是否合併肝硬化失代償期常見的併發症。

上消化道出血，食管胃底靜脈破裂出血由於患者是以嘔鮮血和黑便為主要表現，「上消化道出血」診斷明確，最大的可能是肝硬化較為常見的併發症之一――食管胃底靜脈破裂出血。該患者首先表現為嘔吐鮮血，而且出血量較大，因此，這給我們的提示不僅是出血量大，而且發生出血的位置較高。

上消化道出血其他常見原因為消化道潰瘍、急性出血性胃炎、胃癌等，為明確診斷，可行急診胃鏡檢查。

Q2 該患者的治療原則是什麼?具體如何選擇?

A2 上消化道大出血的治療原則為積極補充血容量，維持生命體征穩定，同時針對病因治療。

該患者實驗室檢查證實乙肝肝硬化診斷明確，Child-Pugh評分9分，B級。

醋酸奧曲肽是目前治療食管靜脈曲張出血的最常用藥物，可抑制擴血管激素例如胰高血糖素和血管活性腸肽的釋放，從而間接地引起內臟血管的收縮，減少門脈血流。薈萃分析結果表明，與血管加壓素相比，生長抑素可以更有效地A2:控制食管靜脈曲張急性出血，而且不良反應發生較少。

急性食管靜脈曲張破裂出血若藥物治療無效，可能需要急診內鏡治療(硬化劑或套扎)，但對操作者技術水平要求較高。以往認為球囊壓迫(三腔二囊管)是控制出血有效而經濟的方法，但是球囊壓迫的併發症較多。

目前大多數的醫生優先選用藥物治療，球囊壓迫只是在藥物治療失敗且無條件行內鏡止血時的一項臨時措施。

Q3 該患者是否存在其他肝硬化併發症?下一步如何治療?

A3 患者目前尚無肝腎綜合征、肝肺綜合征、肝性腦病、原發性肝癌、門靜脈血栓等肝硬化其他併發症的表現。患者有腹水，理應進行診斷性穿刺，從而明確腹水是否由肝硬化引起，及是否合併自發性腹膜炎，但患者拒絕腹水穿刺。考慮患者無發熱、腹脹加劇、腹瀉等不適，實驗室檢查腎功能、血電解質正常，低鹽飲食(食鹽5.0g/d)及口服利尿劑呋塞米20mg/d、螺內酯80mg/d後尿量增加，體重每天下降約500g，自發性腹膜炎診斷依據不足。

我們知道，對於失代償期乙肝肝硬化患者，其抗病毒指征為HBV DNA陽性、ALT正常或升高，治療目標是通過抑制病毒複製，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求。患者HBV DNA為2×107copies/ml，應給予核苷(酸)類似物長期甚至終生抗病毒治療，並須應用強效、速效的抗病毒藥物。因此，對該患者選用耐葯率低、作用強、起效快的恩替卡韋0.5mg/d口服，要求至少每3個月監測一次ALT、HBeAg和HBV DNA。

病理摘要

B超示腹水(-)，患者準備出院。

患者病情穩定，複查肝功能結果如下：

TB：28.5μmol/L

DBIL：18.0μmol/L

白蛋白：32g/L?球蛋白：42g/L

ALT：54U/L?AST：43U/L

ALP：110U/L

γ-GT：98U/L

凝血酶原時間16.5秒

臨床思維

Q4 一旦發生食管靜脈破裂出血，1年內再出血的發生率高達60%~80%，而再出血的死亡率非常高。因此，對於該患者，急性出血控制後，我們應該採取哪些措施防止再出血?

A4 對於預防再出血，我們有很多種選擇，包括：藥物預防，例如β受體阻滯劑或硝酸鹽類藥物;內鏡治療;手術(斷流或分流);經頸靜脈肝內門體分流(TIPS);肝移植。

β受體阻滯劑β受體阻滯劑是預防再出血的主要藥物，能降低食管靜脈曲張再出血風險，常用藥物為普萘洛爾，用法為從10mg/d開始，逐日加10mg，直至靜息時心率下降到基礎心率的75%，作為維持劑量，長期服用，並根據心率調整劑量。

內鏡治療已有許多臨床試驗對內鏡下硬化劑(EST)預防靜脈曲張再出血作了評估，與安慰劑相比，內鏡下硬化劑治療能降低再出血風險(40%~50%對70%)和死亡率(30%~60%對A4：50%~75%)。

內鏡下套扎(EBL)治療也是有效的預防再出血的方法，薈萃分析結果表明，內鏡下套扎治療比內鏡下硬化劑治療能更為有效地預防再出血(內鏡下套扎治療的再出血率為22%，內鏡下硬化劑治療的再出血率為35%)，但兩者的死亡率無差別(22%對25%)。因此，目前推薦內鏡下套扎治療作為預防再出血的措施。

外科分流手術目前外科分流手術主要應用於預防再出血，尤其是對ChildA級、經藥物和(或)內鏡治療仍有繼續出血且不考慮肝移植者。

經頸靜脈肝內門體分流有一項比較經頸靜脈肝內門體分流(TIPS)和內鏡治療預防食管靜脈曲張再出血的研究結果表明，TIPS可減少再出血的發生，但並不提高生存率，而且在治療後的1~2.5年內肝性腦病的發生率明顯增加。

因此，TIPS不是一線治療措施，只是作為藥物治療和內鏡治療後仍有再出血的一種補救治療方法。

肝移植理論上講，肝移植是慢性肝病患者的最終及最佳治療選擇，但是在現階段，肝移植仍面臨著許多問題，包括肝供體的不足、高昂的費用、手術水平的差異等，不適合普遍的肝硬化失代償期患者。

因此，對於此患者而言，權衡療效及安全性，可以選擇β受體阻滯劑聯合內鏡下套扎治療作為預防再出血的方案。