多胎妊娠的孕期母兒監護

作者：杜鵑，劉學敏

作者單位：中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科

中國母胎醫學、重慶圍產聯合《中國實用婦科與產科雜誌》微信平台共同發布

本文刊於中國實用婦科與產科雜誌2015年第7期

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摘要：多胎妊娠不僅存在常見的孕期併發症，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積症、胎膜早破、早產、胎兒畸形等的發病率高於單胎，而且還存在很多其特有的母兒併發症，孕產婦和圍產兒死亡率顯著增加。多胎妊娠的早期診斷、規範的孕期管理和監護對改善不良妊娠結局具有重要意義。

近年來，隨著孕婦年齡的增加、輔助生殖技術的進步和促排卵藥物的應用，多胎妊娠的發生率日益增高，多胎妊娠多種孕期併發症如妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積症、胎膜早破、早產、胎兒畸形等的發生率均顯著高於單胎。同時多胎妊娠還存在其特有的母兒併發症，如雙胎輸血綜合征(TTTS)、選擇性胎兒宮內生長受限(sIUGR)、雙胎反向血管灌注序列征(TRAP)、雙胎貧血-紅細胞增多序列征(TAPS)等。因此，多胎妊娠的孕期母兒監護和管理存在許多與單胎妊娠的不同之處。本文從妊娠不同時期闡述多胎妊娠的孕期管理。

1.1 母體監護 噁心、嘔吐是妊娠早期最常見的癥狀，由於多胎妊娠孕婦血絨毛膜促性腺激素(HCG)顯著高於單胎妊娠，噁心、嘔吐的癥狀更為嚴重，持續時間更長，妊娠劇吐的發生率亦較高。多種情況下這種癥狀為自限性，在除外胃腸炎、膽囊炎、肝炎、闌尾炎等病理因素後，檸檬香味、姜、維生素B6以及止吐葯可有助於緩解輕、中度的噁心、嘔吐^[1-2]。癥狀嚴重的病人應住院治療，中心靜脈導管腸外營養和鼻飼管效果較好，但併發症多且病人不易接受，只用於特殊情況下。外周靜脈補充電解質、氨基酸、脂肪乳等安全有效，是目前首選的治療方法，此外心理干預可以緩解病人的緊張情緒，改善遠期預後^[3]。

1.2 胎兒宮內監護 對於多胎妊娠的孕婦，早孕期超聲監測具有特殊意義，必須予以重視：(1)要重視早孕期絨毛膜性的判斷，對於以後多胎妊娠特有疾病的及時診斷、相應監護、出現問題的處理方式方法、胎兒預後的判斷與評估均起著至關重要的作用。早孕期5～10周可通過超聲確定妊娠囊的個數，妊娠第10周後，隨著羊膜囊增大以及絨毛膜與羊膜融合，可依據胎膜分隔與胎盤連接處呈「T」征或雙胎峰征即「λ」征進一步判斷絨毛膜性，對絨毛膜數量的確定敏感度100%，準確性99%^[4]。(2)要重視胎兒頸後半透明層厚度(NT)的測量。有些產前篩查手段，如母體外周血胎兒DNA檢測及血清生化篩查等均不適合用於多胎妊娠，NT測量則成為多胎胎兒染色體異常篩查的重要篩查手段。妊娠11～13+6周除了可以判斷絨毛膜性外，亦是測量NT的最佳時間，不可輕易錯過。此外，早孕期胎囊、胎芽、頭臀長度推算孕周是孕期治療的重要依據。而且多數胎兒重要器官在妊娠12周前已基本形成，多種胎兒異常如臍疝、臍膨出、無腦畸形等可以通過早孕期超聲發現，超聲亦是實施選擇性減胎術的重要參考。

2.1 母體監護 多胎妊娠孕婦需要滿足多個胎兒的營養需求，對葉酸和鐵的需求量增加，加上孕期血液的稀釋，容易發生貧血。因此，多胎妊娠應強化飲食指導，促進鐵劑和葉酸的吸收。孕期每日攝入鐵30mg作為小劑量鐵劑初級預防貧血，如果血清鐵蛋白<30μg>^[5]。

多胎妊娠是妊娠期高血壓疾病的高危群體，研究報道其發生率為6%～31%。尤其是多囊卵巢綜合征孕婦、促排卵受孕的孕婦、肥胖孕婦、孕期體重增加過度的孕婦均顯著增加妊娠期高血壓疾病的發生風險。因此，對於多胎妊娠必須重視和採取妊娠期高血壓疾病的預防和監護措施。及時補充鈣、維生素C、E等多種維生素，合理飲食，控制孕期體重的合理增加，增加產檢次數，嚴密監測血壓、血糖、體重、尿蛋白等指標。指導孕婦自我監測：每日清晨空腹排尿後測量體重、每日早晚兩次測量血壓、每周1天血糖小輪廓試驗，做好監測記錄，每次產檢時供醫生參考，以便出現異常傾向時能夠儘早發現。多胎妊娠時，對於妊娠期高血壓疾病的預防重於治療。2014年美國預防服務工作組(USPSTF)建議先兆子癇高危孕婦(有子癇前期病史、有不良妊娠結局史、多胎妊娠、慢性高血壓、糖尿病、腎臟病、自身免疫性疾病等)在妊娠12周後預防性應用小劑量阿司匹林(60～150mg/d)，以減少先兆子癇、早產和胎兒宮內生長受限的發生風險。

多胎妊娠宮過度膨脹、羊水過多、胎膜早破、陰道炎症都是引起早產的原因。其中雙胎早產的風險是單胎的3～5倍。多胎妊娠孕婦應多休息、避免勞累，注意預防陰道炎症；增加孕期產檢次數，定期進行陰道分泌物細菌培養，定期超聲檢測宮頸長度及宮頸內口情況，有條件者 24周後每兩周行胎兒纖維連接蛋白(FFN)檢查。我們認為，多胎妊娠應至少在25周以前或更早時期對孕婦進行營養支持治療，增加休息時間，抑制子宮收縮，改善子宮胎盤循環。一旦發現先兆早產應住院進行抑制宮縮、預防感染、促胎肺成熟等治療。加拿大婦產科學會(SOGC)不支持多胎妊娠行常規性宮頸環扎術，但孕前診斷宮頸功能不全的多胎孕婦13～18周進行宮頸環扎可能有益。

多胎妊娠孕婦體內雌激素水平顯著高於單胎，容易引起妊娠期肝內膽汁淤積症(ICP)，且發病早，癥狀重，極易引起早產、胎死宮內等併發症。因此，對於有瘙癢、黃疸、肝酶和膽紅素升高的孕婦應注意膽汁酸的監測，對於ICP高危病人，孕28周測定血清肝膽酸水平；而一般孕婦32～34周常規測定血清肝膽酸或總膽汁酸水平，一旦發現膽汁淤積，要儘早治療並嚴密監測胎兒宮內情況，適時終止妊娠，防止不良妊娠結局的發生。

2.2 胎兒宮內監護 多胎妊娠時，胎兒形態發育的監測、胎兒生長發育的監測、胎兒宮內安危的監測是妊娠中期必須監護的重要內容，同時，亦存在許多有別於單胎妊娠的不同之處，需引起注意，更需要超聲科醫生和產科醫生的共同配合。

多胎妊娠胎兒畸形率顯著高於單胎，產前篩查及產前診斷對多胎妊娠孕婦尤為重要，中晚孕期是進行產前診斷的重要時期。受多個胎兒的影響，血清生化篩查不如單胎準確，SOGC臨床指南中不主張對雙胎妊娠進行非整倍體生化篩查，僅當NT無法實施或錯過了NT測量時機時可以考慮血清學篩查^[6]。侵入性產前診斷對於多胎妊娠風險高於單胎妊娠，需在高度可疑胎兒異常時慎重使用，且實施之前應進行充分的告知。超聲檢查仍是這一時期胎兒形態發育的重要監測手段。中孕期，需全面多次評估每個胎兒有無結構異常；對於出現畸形較晚的臟器以及之前懷疑畸形的臟器，孕晚期應再次超聲全面複查，以免遺漏。

常規的宮高腹圍檢查在多胎妊娠的意義受到限制，超聲成為監測胎兒生長發育的重要手段。多胎妊娠有不同於單胎的胎兒發育規律，分析超聲結果時需引起注意。單胎妊娠在28～34孕周是胎兒發育最快時期，三胎妊娠者的胎兒在33孕周后存在明顯的生長受限。隨著多胎妊娠胎兒數量的增加，生長延緩的周數還將提前。我們曾對六胞胎妊娠的胎兒發育進行監測，發現自25孕周起即出現胎兒生長延緩的傾向^[7]。多胎妊娠宮內容積有限及營養供應的相對不足是胎兒生長延緩的主要原因。

為了及時排查雙胎輸血綜合征及選擇性生長受限等多胎妊娠胎兒特有併發症，胎兒測量時，尤其需要觀察多個胎兒間發育的均衡性，各個胎兒的雙頂徑、腹圍、股骨長度、臍動脈S/D[臍動脈收縮末期峰值(S)與舒張末期峰值(D)]比值、各自胎兒的羊水量，判斷胎兒間上述指標的差異，並動態觀察上述指標的動態變化曲線。英國皇家婦產科醫師協會(RCOG)建議對單絨毛膜雙胎，自妊娠16周開始每2～3周進行一次超聲檢查；對雙絨毛膜雙胎，自18～22周開始每3～4周一次超聲檢查，測量胎兒的生長狀況^[8]。SOGC指出，腹圍相差2cm；估計胎兒體重差異>20%，即應懷疑胎兒生長不一致，需查找原因並採取進一步的監護和治療措施。孕晚期需仔細判斷胎方位以決定分娩方式和分娩時機。胎兒間臍動脈S/D差異加大或羊水量的差異增加，是胎兒宮內不安全的體現，需要引起高度重視。美國婦產科醫師協會(ACOG)指出產前胎心監護可預防胎死宮內。

3.1 分娩孕周和分娩方式 多胎妊娠分娩孕周目前尚無統一建議，ACOG多胎妊娠指南指出雙胎妊娠胎兒肺發育成熟明顯早於單胎胎兒，因此，終止妊娠時間應不同於單胎妊娠。有研究表明對於無併發症的雙胎妊娠擇期剖宮產時間最好在37～38周^[9]。我們前期的研究發現，與單胎妊娠相比多胎妊娠時每增加一胎分娩孕周將提前2～3周[10]。RCOG建議，對於無併發症及合併症的單絨毛膜雙胎36～37周終止妊娠，雙絨毛膜雙胎可於37～38周終止妊娠。對於有併發症或合併症的多胎妊娠分娩時機應根據病情嚴重程度、醫院的醫療水平等進行綜合判斷。

關於分娩方式SOGC建議的雙胎妊娠選擇性剖宮產指征是：單羊膜囊雙胎、孕周較大的聯體雙胎和單胎妊娠剖宮產的所有指征。一篇系統綜述指出多胎妊娠剖宮產指征為三胎及以上妊娠、第一個胎兒為臀位或橫位、超聲下估計第二個胎兒比第一個胎兒重500g以上、雙胎超聲下估計胎兒體重低於1800g、單羊膜囊雙胎^[11]。

3.2 母體監護 多胎妊娠子宮過度擴張容易引起子宮收縮乏力和產後出血，對於雙胎的病人術前做好充分準備，胎兒娩出後及時按摩子宮，應用縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液等促進子宮收縮的藥物，必要時行子宮動脈上行支結紮和子宮捆綁。對於陰式分娩的病人，第一個胎兒不應娩出過快，防止發生胎盤早剝，第二個胎兒娩出後及時應用縮宮素促進子宮收縮和胎盤娩出，縮短第三產程。

3.3 胎兒宮內監護 對於雙胎雙頭位可行陰道試產，臨產後應超聲再次判斷胎方位，分娩過程中連續兩個胎兒行胎心監護，第一個胎兒娩出後注意固定使第二個胎兒保持縱產式，並嚴密監測胎心率、陰道流血等情況。SOGC建議當第二胎兒為頭位時，可通過靜脈滴注縮宮素、人工破膜和陰道助產縮短產程，如有連續胎心監護，間隔時間也可以適當延長，而當第二胎兒為非頭位時，無論是否行倒轉胎位，都應儘快行臀位助產。

微量元素、多種維生素以及能量攝入和妊娠結局密切相關。營養不足或過剩都會帶來諸多不良妊娠結局。為了保證胎兒的正常發育和母體的需要，多胎妊娠的孕婦需攝入更多的能量和營養物質。因此，一旦發現多胎妊娠，應及時合理的補充一些必需的營養元素。目前對於多胎妊娠孕期營養的研究較少，沒有可以借鑒的指南。同單胎妊娠一樣，多胎妊娠的妊娠結局亦隨孕前的體重指數(BMI)變化而改變，2009年美國醫學會(IOM)為雙胎妊娠提供了以下的暫定指南：正常體重婦女(孕前BMI 18.5～24.9)孕期體重增長17～25kg(37～54磅)，超重婦女(孕前BMI25.0～29.9)孕期體重增長14～23kg(31～50磅) 以及肥胖婦女(孕前BMI≥)孕期體重增長11～19 kg(25～42磅)^[12]。因為缺乏足夠的依據，尚無低體重且懷有多胞胎婦女的孕期體重增加指南。因此，對多胎妊娠孕婦的孕期營養指導應個體化，根據孕前體重指數及身體狀況進行綜合評估，給予合理的營養膳食指導，避免營養不足或過剩帶來的不良妊娠結局。

總之，多胎妊娠不僅多種常見併發症的發生率高於單胎，圍產兒死亡率顯著增加，而且還存在很多特殊棘手的併發症。多胎妊娠的早期診斷、絨毛膜性的判斷、孕期積極管理可降低母兒併發症。制定適合我國國情的多胎妊娠診療指南，規範的孕期管理和監護改善對不良妊娠結局具有重要意義。

參考文獻 略