膝下動脈閉塞性病變介入治療

劉繼前 曹建春 尚憲榮 曹剛 黃強 王吉亭

北京中醫藥大學東方醫院周圍血管外科（郵編100078）

閉塞性動脈硬化症和糖尿病動脈閉塞症是臨床常見的疾病之一，降低其高致殘率和死亡率是周圍血管病專業研究的重點和難點。對於膝關節以下血管病變，全身藥物治療臨床療效欠佳；由於血管流出道缺乏，適應血管搭橋手術的病例只佔很少的比例；而傳統的腔內血管擴張成型和支架置入又難以緩解膝下動脈狹窄性病變。2000年義大利血管外科醫生從冠脈成形術得到啟發，研製出了可以用於膝下動脈擴張成型的小球囊-Amphirion Deep，自此，下肢動脈硬化閉塞症的血管腔內治療技術得到了長足的發展。本研究回顧性分析了2006年6月~2009年6月在我院接受膝下動脈腔內治療的106例重症下肢缺血病人的臨床資料，探討該治療的技術要點及自己的心得體會，並初步評價其臨床效果。

1.材料與方法

1．1臨床材料 我院自2006年6月至2009年6月共收治106膝下動脈病變為主的重症周圍動脈硬化閉塞症（PAOD）患者，其中男75例，女31例，平均年齡68.3歲（45~86歲）。所有患者的主要臨床癥狀為靜息痛，其中48例伴有足部潰瘍或肢端壞疽，伴隨疾病有：糖尿病70例，高血壓46例，冠心病33例，腦梗死11例，高脂血症19例。

1．2輔助檢查 所有患者術前均經血管超聲檢查、MRA、CTA或DSA證實患肢膝下動脈存在病變，明確血管病變的位置、範圍、側枝循環及流出道情況，所有膝下動脈病變均採取球囊血管成形術治療，13例合併有髂、股動脈病變均已在此前先行血管搭橋、腔內球囊成形術及支架植入術等治療。

1．3介入治療方法的應用

1．3．1穿刺及動脈閉塞段的開通 股動脈穿刺方法採用同側順行穿刺或對側逆行穿刺，先行下肢動脈DSA造影術了解下肢動脈病變情況。對側穿刺置入6F或7F翻山鞘，同側置入4-6F血管鞘，在了解股動脈通暢情況基礎上，我們多採用同側股動脈穿刺。全身肝素化後，選擇合適的導管導絲系統，在導管支撐下緩慢推進導絲開通動脈的狹窄和閉塞段。對於血管鈣化病變，採用0.018~0.035加硬超滑導絲引導Cobra造影導管或溶栓導管開通閉塞動脈。對於病變部位狹窄嚴重，通過困難的病例，我們應用微導管作支撐，用0.018或0.014導絲選擇通過狹窄部位。如果支撐力不夠，則用Cook長血管鞘放到股淺動脈下段，再用微導管和微導絲選擇病變血管。導絲開通過程中，通過調整X線球管，病人位置等多角度檢查，選擇合適的導絲推進的方向和角度，隨時推注造影劑或Roadmap來調整導管、導絲位置。

1．3．2導管溶栓 在閉塞段穿通中或穿通過後，將溶栓導管或造影導管置於病變部位，行動脈導管溶栓，常選用尿激酶、巴曲酶或阿替普酶（r-tPA）。

1．3．3球囊擴張 採用1.5-4.0mm，長度40-120mm的DEEP球囊，將球囊沿導絲定位於動脈的狹窄閉塞段，使用壓力泵加壓擴張，通常以8-12標準大氣壓（atm）擴張球囊，達到理想形態後持續1-3min，由小到大交替使用不同型號的球囊，然後再依次後退球囊，擴張各段狹窄血管，膝下三支血管，至少開通一直血管至足踝下。膝下血管病變均未置入支架。

1．4術後治療 術後常規給予我科協定處方脈絡化瘀湯加減治療。抗凝治療、抗血小板治療，先予肝素或低分子肝素，療程1周，並口服硫酸氫氯吡格雷或腸溶阿斯匹林等治療。

1．5併發症

1．5．1 動脈夾層，3例出現血管夾層，為重度動脈硬化斑塊形成，導絲導管進入動脈內膜下，隨即行內膜下球囊擴張成形術。未出現血管穿透或破裂出血的病例。術後患肢缺血得到了改善。

1．5．2遠端動脈栓塞和血栓形成，2例患者分別出現脛前動脈和腓動脈栓塞，術中應用溶栓導管溶栓治療後血管開通。

1．5．3血管痙攣，16例，術中出現血管痙攣，給與罌粟鹼、硝酸甘油靜脈推注，或暫緩血管刺激後痙攣消失。

2.結果

操作成功指術後造影顯示膝下三根動脈中至少有一根重建動脈有直接血流到足部。臨床成功，根據Faglia提出的最新標準指靜息痛消失、足部潰瘍癒合和避免踝以上截肢。106患者中的7條肢體患肢動脈閉塞段較長且鈣化嚴重導絲未能穿越，僅行狹窄閉塞段的部分開通術，其餘均至少有一根膝下動脈經球囊擴張而後有全程開通，並有直接血流到足部，成功率93.4%（99/106）。術後患者靜息痛消失或明顯減輕，潰瘍面積明顯縮小或癒合，臨床未獲得成功的患者中其中2例患者在介入治療後膝下截肢，截肢率為1.9％(2/106)，其餘以保守治療。術後平均隨訪1年8個月（3個月-3年），除3例下肢壞疽擴大，經再次介入治療後緩解。1例治療無效行膝上截肢，1例術後3個月後死於急性心肌梗死。其餘患者癥狀均無明顯加重或複發等。

3.討論

閉塞性動脈硬化或糖尿病動脈閉塞症膝下動脈閉塞性病變一直是臨床治療的難題，由於其下肢血管病變多以中小血管為主，病變範圍廣泛，治療效果較差，截肢率較高^[1]。重症下肢缺血患者多為高齡、且伴有全身性動脈硬化疾病，多同時伴有多種不同程度的心腦血管疾病，故對這些患者的治療存在很大的風險，傳統的旁路手術創傷大，併發症多，遠期通暢率低^[2]。微球囊血管成形術作為微創治療減少了手術風險，縮短了住院周期，並且可以重複進行，具有很大的優勢。國外文獻顯示：膝下微球囊血管擴張成形術成功率可達78%-96%。本組病例，膝下動脈微球囊擴張後迅速恢復遠端組織供血，為缺血性潰瘍的治癒盈得時間；球囊擴張後的再狹窄是一個逐漸的過程，隨著再狹窄的逐漸形成，肢體的側支循環也隨之逐漸建立代償，這是球囊擴張的臨床意義和價值，是救肢率遠大於血管通暢率的關鍵點；球囊擴張具有可重複性，對於再狹窄的病變可以再次擴張，有助於提高治癒率。

在處理膝關節以下血管病變時，我們要同時關注近心端流入道的病變的處理和原發疾病的治療。可選擇髂骨動脈球囊擴張、支架置入術或血管搭橋手術^[3]。

腔內血管成形術治療下肢動脈狹窄已有很長的歷史，但是膝關節平面以下的動脈腔內成形術只是在2000年後微導絲、微球囊出現以後才開展起來的^[4]。治療的目標是挽救缺血肢體、促進潰瘍癒合和緩解疼痛，膝下動脈微球囊擴張成形術適應症主要是是存在重症肢體缺血的病例，即已經出現靜息痛、潰瘍、肢體遠端壞死的病人，特別是不適合血管搭橋手術的病人。小腿三支動脈脛前動脈、脛後動脈和腓動脈，只要保證有一條動脈全程通暢，一般就可能避免截肢。

該項技術操作過程中，導絲穿越病變部位時，導絲要在導管或球囊導管的支撐下緩慢推進，手法要輕柔，防止穿破動脈壁和減少動脈夾層形成，對於彎曲的閉塞段可用成角導管支撐導絲通過；對於直行的閉塞段，可用直頭導管或球囊支撐尖端加硬的親水塗層超滑導絲通過。對於脛腓干動脈鈣化，難於擴張時，可以選擇小口徑切割球囊擴張。如果脛後動脈和腓動脈如果都有狹窄，為了防止球囊擴張單根血管後損傷另一支，通常將兩根0.014的導絲放入脛後動脈和腓動脈內，應用應用兩個球囊同時擴張。脛前、脛後動脈的血流通過各自的終末支足背和足底動脈到達足部；腓動脈終止於踝上，血流通過側支到達足部，因此，膝下動脈球囊血管成形治療的最佳效果是術後得到經脛前、後動脈到達足部的直接血流。在一些病例也可以擴張較大的側支血管。也可以擴張腓動脈使腓動脈的血流經前穿支和後穿支到達足背和足底。對於糖尿病動脈閉塞症的患者，側支循環較差，一根動脈閉塞就可以出現缺血性足部潰瘍。對於糖尿病動脈閉塞症的患者及缺血性足部潰瘍存在時，我們對膝下三支動脈做儘可能多的再通。由於血供範圍的不同，對足根部病變的患者要盡量將脛後動脈和腓動脈再通，前腳的病變則要盡量將脛前動脈再通。

微球囊血管成形術治療下閉塞性動脈硬化症及糖尿病動脈閉塞症的膝下動脈病變近期療效確切，改善肢體缺血常可以起到立竿見影的效果。完善的術前準備，細緻的術中操作和術後規範的中西醫結合治療是提高近、遠期療效的前提。

參考文獻

1.Fowkes FGR, Low LP, Tuta S, et al. Ankle-brachial index and extent of atherothrombosis in 8891 patients with or at risk of vascular disease: Results of the international AGATHA study [J]. European Heart Journal，2006，27(15)：1861-1867.

2.Graziani L, Silvestro A, Bertone V, et al. Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcer: a new morphologic categorization of disease severity [J]. Eur J Vasc Endovasc Surg，2007，33(4):453-460.

3.劉繼前.缺血肢體血管旁路治療的探討.華中醫學雜誌，2007，31（3）：161-162.

4.劉繼前,曹建春.糖尿病足研究進展. 醫學研究雜誌, 2006,35(8):87-90.