腫瘤脈診淺識

黃金昶王澤英 中日友好醫院在中醫腫瘤的治療中，辨證論治非常重要，而以我個人的臨床經驗來說，辨證論治首推舌脈，尤以脈學為主，望聞問切雖切脈在最後，是取其一錘定音之意。切脈的要點為：位、數、形、勢。位是位置，位置為三部九候，所對應臟腑各家看法大抵相同，唯尺脈眾說紛紜，意見不一，我在後面會細講。書本上的知識這裡暫且不給大家複習了，在這裡只說說我個人的臨床點滴心得。有幾個部位脈象許多書中沒有論及，一是寸前脈，位置在寸脈之前靠掌的位置；一是關前與關後脈。寸前多代表頭頸面部的疾病，關前則側重胸部的疾病，關後代表腹部疾病。如我評判患者是否愛吃甜食，就是通過摸右關後脈診出的，這是一個我們憑脈辨證的小技巧，結合了病機特點悟出的。若某種脈象同時出現在兩個或兩個以上的部位，又代表著什麼呢？在臨床又有著怎樣的意義呢？這在教材中沒有提及，可臨床確確實實存在。例如肝陽上亢的患者，往往可見脈從尺部直衝上關部，位在尺關。又如六部脈脈散滑如珠，則代表痰濕瀰漫。是礞石滾痰丸證。寸關尺五部以上的弦脈則代表著水飲，可用苓桂劑加減。痰飲濕不可混為一談，飲的特點是局限，例如肝臟周圍有水，脾臟周圍有水都是飲邪的表現。就病勢而言，內經中有：「脈大主病進。」何種脈大則主病進呢？據我的臨床經驗來講，往往是弦脈。1.先來講位、數、形、勢的「位」。歷代醫家對尺部歸於何臟腑均有爭議，有人說「左腎右命門」，有人說「左膀胱右大腸」，以我來看：（1）關尺同時出現弦細脈，在左部為水蓄膀胱，五苓散證；（2）左尺部出現滑脈，為腎陰虛。（3）尺脈出現弦脈，為腰部疼痛。（4）右尺脈沉取出現弦脈，此人往往有婦科病，為子宮肌瘤或者卵巢囊腫，子宮肌瘤較為多見。（5）右邊尺脈為滑脈的時候，往往表現為濕疹等皮膚病，有的人表現為腸道疾病，男同志年齡較大的考慮可能有前列腺炎。摸脈是取得病人信任的一大要素，而病人的信任往往會直接影響其療效，所以無論對於診斷還是治療，切脈都是非常重要的一部分，除了掌握切脈的基本要素以外，收集各家切脈的經驗對於青年醫師的成長也很重要。2.接下來講位、數、形、勢的「數」。在教材數即是指快慢，我們一般的觀點是數脈代表的是熱，遲脈代表的是寒，然而數脈也有寒症，病機多為寒包火，遲脈也有熱症，多為火郁於內。此臨床不可不知。3.第三個講位、數、形、勢的「形」。教材中將脈形分為28種，然而無論書本上有多少種脈象，只有掌握了才是屬於咱們自己的，此時可以不拘泥於名稱，而應著重於臨床病症的對比研究。摸脈需要注重脈理，脈在解剖學上來看屬血管，脈的搏動大小取決於血管的充盈程度，而充盈程度又取決於人體的陰津和陰血是否充足，以此來進行分析，脈細的患者身體必然在物質層面上是匱乏的，在中醫上講代表陰血不足，因為連血管都無法充盈，又何談滋養其他的組織器官呢。繼而摸脈有力無力，這代表著陽氣夠不夠，在能量層面上是否充足。我個人常用的脈象為浮沉、數遲、弦滑、澀、細、微等幾種，在這裡面我重點講滑脈與弦脈。（1）腫瘤科病人有兩個獨特的脈象，一個是硬脈，一個是郁脈，硬脈切之如石，無半分緩和之象，代表寒極，陽氣虧於內，則脈象不柔，此時用藥需要大劑量附子、川烏、草烏溫陽散寒；郁脈雖未到澀的程度，卻脈行不暢。郁脈分三類，一為寒郁，一為氣鬱，一為火郁，寒郁則弦緊，氣鬱則脈行不暢，火郁則躁動，趙紹琴老師對脈燥的解釋是「不安分」，李士懋老師則很形象生動的比喻為「如同馬兒生氣時尥蹶子」。（2）滑脈往往是痰證、濕證、食證、熱證的脈象表現：1）脈寸前滑則為火，或實或虛或肝陽上亢。2）脈寸前弦則為寒，臨床表現為項背強几几，葛根湯證。3）脈寸滑非痰即火，病位左寸在心、右寸在肺。4）脈左關滑則有火，病位在肝膽，臨床表現為脾氣急躁；5）脈右關滑則有痰和/熱，病位在脾胃，小陷胸湯證、大黃黃連瀉心湯證。6）脈右關後滑有濕，病位在脾胃又往下，患者喜吃甜食。滑則為濕，濕性趨下，必有飲食偏好，濕屬脾，在味為甘，右關後脈滑，此人好吃甜食。7）脈左關後滑，則此人易腹脹。8）脈尺滑在前面已經論述。摸尺脈的時候，若無成竹在胸，輕易不要下結論，我曾經在這上面吃過虧。大學畢業後曾回高中母校探望數學老師，老師說既然你是學中醫的，那麼給我摸摸脈吧。摸完之後……尺脈滑，我問：「腰疼？」答：「不疼。」我問：「肚子脹么？」答：「不脹。」我問：「老師你到底哪裡不舒服啊？」老師笑而不語。幾經周折，老師終於回答說：「我飯後需要松腰帶。」再思脈象，我發現他尺脈滑，舌苔根部厚膩，方知有濕，飯後熱食熏蒸，濕氣下迫，才會出現飯後腹脹，需要松解腰帶。從此才知道了尺部脈滑又舌根厚膩，往往表現為飯後腹脹，是己椒藶黃丸證。（3）弦脈。1)弦細脈五部以上，為有飲邪。2)弦緊脈，為有寒邪。3)弦急脈，或為虛火，或為肝陰不足，肝失所養弦急之象。一位患者GX女士，脈弦急，證屬肝腎陰虛，肝陽上亢，其脈象不收而反見張開之勢，對比寒脈多向內收，是因陰虛有火則易外放，呈弦急之形態。3)弦在尺部，腰腿痛。左尺弦，五苓散證。4)弦中夾雜滑脈，為水熱互結。5)弦滑在尺部，為水熱互結於腸道。腫瘤科病人最怕沒小便，雖然現在也總結了火針圍刺的有效方法，然而當大小便都不通時，就需要辨證論治：其病機為水、熱、糞便互結於腸道，小便不利，大便不通，為己椒藶黃丸（金匱要略）證，此方可通利大小便。6)弦在左關，為肝經有寒，烏梅丸證，胸脅、少腹疼痛，或寒疝。7)弦而不緊，為肝氣鬱結。8)弦在右關，為肝氣犯胃。9)弦在多部，為水飲內停，苓桂術甘湯證，胃脹而不疼。10)弦在左寸，為胸陽不振，或心陽不足，桂枝甘草湯證、瓜蔞薤白白酒湯證。11)弦在右寸，為外感風寒，肺氣鬱閉，小青龍、麻黃湯、三拗湯證。12)弦在寸前，葛根湯證，症見頭項僵緊疼痛，項背強几几。總的來講，弦脈代表「肝膽疼飲瘧」，即為肝病、膽病、疼痛、飲病、瘧疾，瘧疾很少見，多為寒症，弦脈應與舌質結合起來看，則或為陽虛，或為血瘀。滑脈多主痰、濕、食、熱，見滑脈時要結合舌苔來看，如此辨證正確率會高一些。弦脈與滑脈能不能在一起同時出現呢？可以的，滑脈為主兼有弦脈多為內有痰熱外有寒邪；弦脈為主兼見滑脈，多為寒郁化火，或氣鬱化火。4.第四個講位、數、形、勢的「勢」。最後講脈勢，腫瘤患者陰陽氣血都虛，如何辨陰陽誰更虛呢？就看脈勢，來長去短，去為陰，來為陽，則陰虛偏重；來短去長，陽虛偏重。總結來講，摸脈首先要明脈理，脈粗脈細，為陰的物質是否充裕，有力無力，是陽氣（能量）是否充裕；脈理清楚，則辨虛實，「脈有力為實，無力為虛」也不盡然。除此之外，在脈硬的時候，固然有力，但往往是極寒的表現，而脈體小的脈，無論如何，此脈也無法呈實象，因它本身物質不足，如何能實？所以需要辨證的看」有力為實、無力為虛」這個問題，再結合脈來去、時間長短的問題，大抵就能以脈知證。腫瘤病人痰淤互結，往往其舌質中有很多狀似黏痰的絮狀物。血管淤堵，則組織液外滲而化痰，如同心血管的疾病，脂類沉積在血管壁上，對內皮細胞造成損傷，慢慢形成斑塊一樣，痰與淤是互為因果，互相轉化的，此時可用甘遂、大戟、馬錢子等活血祛痰重劑。痰瘀輕者可用地龍，地龍既能有通絡又能祛痰利水。最後強調一下，摸脈時多以中取為主。（王澤英整理）
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