「讀片專家」張國楨|如何用CT影像診斷是肺小結節還是早期肺癌

論CT影像在識別早期肺癌中的重要性

文/張國楨

張國楨

張國楨（1939—）。主任醫師、教授、現任復旦大學附屬華東醫院肺部微小結節診療中心暨疑難病影像讀片中心主任。中國醫學影像技術研究會放射分會理事。獲國務院政府特殊津貼、中央保健委員會榮譽獎、2016年中央保健先進個人，以及2017年上海市五一勞動獎章、上海市十佳醫生及上海市仁心醫者稱號。發表中、英文論文90餘篇，並多次獲上海市科學技術成果及醫藥衛生科研成果獎。著作有《實用胸部CT診斷學》《胸部CT鑒別診斷學》《微小肺癌——影像診斷與應對策略》等多部。

肺癌病死率一直居高不下，這與患者發現時大部分已是晚期有很大關係。如何以最小的代價來提高早期肺癌（即亞厘米的原位癌與微浸潤癌）的檢出率仍為肺癌研究的重點。低劑量CT檢查對肺癌的篩查能發現更多的早期肺癌患者肺內有局灶性磨玻璃結節的特徵，這無疑可提高肺癌的手術切除率，減少細胞學和小標本活檢不能對肺腺癌進行組織分類的情況。但同時，低劑量CT篩查可發現更多小結節，通常是數量較多、大小不一、新舊交替、種類複雜、多無特徵。這就給診斷帶來新的問題。因此，提高早期肺微小腺癌的診斷和鑒別診斷水平始終是影像學研究的重要課題^[1]。

2017年開始實行國際肺癌研究協會（IASLC）第8版肺癌TNM新分期標準，新的分期將ⅠA期細分為ⅠA1、ⅠA2、ⅠA3，強調了識別早期肺癌的重要性^[2]。這是因為不同期別的肺癌5年生存率是完全不同的。由於其中0期（原位癌，Tis期）肺癌的5～10年生存率高達100%，ⅠA期肺癌5年生存率達73%，可見識別早期肺癌可大大提高肺癌患者的生存率^[3]。因此，把握好0期原位腺癌（AIS）及ⅠA1期微浸潤性腺癌（MIA）的影像診斷很關鍵，應該力爭將肺癌扼殺在0期（即原位癌）。

在0期微小肺癌的CT影像診斷中，傳統的肺癌影像診斷標準（如分葉、毛刺、胸膜凹陷等）已經不適用。根據亞厘米微小肺癌的腫瘤生物學發展行為，需要建立新的綜合性診斷技術理念。

CT影像在識別早期肺癌中的重要性可以體現在以下3個方面：

（1）CT影像診斷的新標準；

（2）CT技術的新模式；

（3）處置原則的新理念。

1.1 0～ⅠA1期亞厘米肺癌CT診斷新標準

凡是體檢發現的、長時期不消失的≤10mm磨玻璃結節（GGN）具有「腫瘤微血管CT成像征」時，可以考慮早期肺癌的CT診斷。「腫瘤微血管CT成像征」或稱「腫瘤微血管移動-聯通征」是應用CT圖像後處理的方法尋找與發現腫瘤供血的微血管，也可以用腫瘤血管的有無來對腫瘤作出明確的判斷。

1.2肺癌血管生成的病理特點

眾所周知，正常細胞在向腫瘤細胞轉化的過程中是不依賴血管生成的，所以在腫瘤的無血管期即新生血管形成前期腫瘤生長極其緩慢。當肺癌組織在1～2mm³時就可以有100～200萬個癌細胞的存在，這時肺癌組織要繼續存活、長大就必須依賴於新生血管。一旦其內部互相聯通的新生血管形成後，腫瘤則會迅速生長，而且肺癌細胞還會釋放血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等多種刺激因子，使腫瘤周圍的微小血管長出毛細血管芽（sproutingcapillary）逐漸移動並穿入腫瘤，並在腫瘤內與其新生的血管互相結合形成豐富的血管網，使腫瘤迅速生長。VEGF是肺癌最主要的腫瘤血管生長刺激因子，它能促進毛細血管的增殖和血管內皮細胞的通透性，使腫瘤細胞通過血管內滲（intravasation）滲入血液形成遠處轉移。換言之，即便是早期腫瘤（ⅠA期）患者，同樣也可能存在癌轉移的風險。

2.1CT圖像後處理

惡性腫瘤發展、演變時間的長短取決於腫瘤血管的粗細多寡，因此可以用腫瘤血管的有無來對腫瘤作出明確的判斷。那麼如何才能發現腫瘤血管呢？當前觀察CT橫斷面圖像的傳統模式往往不能發現腫瘤供血的血管，這就不能滿足肺癌診斷的要求。需要將肺微小結節小於或等於1mm的增強CT橫斷面圖像使用三維後處理技術的新模式才可發現這些腫瘤的微血管；換言之，採用多平面重組（multi-planar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重組（curved planar reformat，CPR）、容積再現技術（volume rendering technique，VRT）等二維、三維圖像後處理的方法才能找到與發現腫瘤的微血管，這就極大地提高了對微小肺癌，特別是小於或等於10mm的AIS與MIA影像診斷的精準性^[4]。因此，當小於或等於10mm的GGN內部及周圍不出現內/外源性的腫瘤微血管結構時，做薄層CT增強掃描就成為了必不可少的診斷步驟，再加上圖像後處理MIP、CPR才能解決微小肺癌的CT診斷問題。這已成為發現腫瘤血管的基石，極大地提高了對亞厘米微小肺癌即AIS與MIACT診斷的精準性。

2.2離體肺標本CT引導穿刺

由於經CT確診、電視胸腔鏡手術（VATS）的最小肺癌病灶有的僅為4～5 mm，這在一定程度上改變了將8mm 或10mm作為肺癌手術下限的傳統模式，改寫了小於10 mm 的肺癌一律可以觀察的固有認識。但是在手術切除最小肺癌後對病理標本的處理尤其是在不含氣體的肺標本中如何去發現體積小，密度低的磨玻璃病灶，還需要有新的方法來解決。因此，必須對標本進行充氣後再進行CT掃描，恢復病灶與正常肺組織在體情況下的天然對比差異，進而對該類病灶進行細針穿刺定位，才能保證病理取材的準確性，提高病理診斷的準確率。通過對病灶標本充氣後CT導向穿刺定位，能夠有效地在快速冰凍切片中作出明確的病理診斷，從而避免了在VATS術後可能面對無法獲得明確病理診斷的尷尬局面，這一創新方法對於肺內微小GGN灶及肺內多發病灶手術後定位和定性的病理診斷有很大的實用價值^[5]。

3.1「四抓」、「四增」新理念

對於0～ⅠA1期微小肺癌，強調診治埠要前移，重點必須在0期。所以在小於或等於10mm的GGN隨訪期間, 結節內的實變與生長速度的加快提示為惡性徵象，一旦出現病灶增大，有實性出現增密，結節有增強，有移動血管增粗這「四增」時，應停止隨訪，建議作手術（VATS），以免延誤早期肺癌的診治。而「四抓」則是：抓早（0期Tis）、抓小（亞厘米肺癌）、抓准（術前正確定位、定性）、抓好（胸外、放射、病理科協作，提高5mm微小病灶病理取材的準確性）。所以極需把握好「四增」與「四抓」的原則及AIS的影像及病理診斷，提高0期肺腺癌的檢出率，及早啟動干預，保證患者的生活質量和壽命，將肺癌診斷和治療的關口前移才是提高肺癌治療水平與提高肺癌5年生存率的關鍵所在^[6]。

3.2CT影像分析新理念

對肺癌病灶的影像分析要點可概括為「五定」，即定位、定量、定形、定性、定級。其中定位置、定數量、定級別（TNM分期）都必須是在對肺分葉、分段及縱隔淋巴結分組解剖結構熟知的基礎上才能判斷無誤。定形、定性則是依靠腫瘤的形態學、功能學的特徵來完成的。在肺腺癌發生、發展過程中的早期階段，其發生的部位可以是在肺泡、肺泡管，也可以是在呼吸性細支氣管、肺小葉支氣管等各種不同的部位，這就可以造成腫瘤有各不相同的影像形態。又由於腫瘤在不同區域的發展往往是不同步的，在同一腫瘤的某些區域可以表現出停滯不前的狀態，在另外區域則表現出退縮狀態，還有些區域又可表現出很活躍的狀態，這同樣也可以造成腫瘤有各不相同的影像形態。這兩個病理基礎形成了微小肺癌在CT影像上具有多種形態變化的新理念，這對微小結節肺癌作出精準的CT診斷具有重要的參考意義及實用價值^[6]。

參考文獻

[1]National Lung Screening Trial Research Team，Aberle DR，Berg CD，et al．The national lung screening trial: overview and study design[J]．Radiology，2011，258(1)：243-253．

[2]Goldstraw P，Chansky K，Crowley J，et al．The IASLC lung cancer staging project: proposals for revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (eighth) edition of the TNM classification for lung cancer[J]．JThoracOncol，2016，11(1)：39-51．

[3]International Early Lung Cancer Action Program lnvestigators，Henschke CI，Yankelevitz DF，et al．Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening[J]．N Engl J Med，2006，355(17)：1763-1771．

[4]Gao F，Li M，Ge X，et al．Multi-detector spiral CT study of the relationships between pulmonary ground-glass nodules and blood vessel[J]．Eur Radiol，2013，23(12)：3271-3277．

[5]李銘，高豐，呂帆真，等．肺微小磨玻璃結節標本充氣下CT引導下穿刺定位[J]．放射學實踐，2014，29（4）：444-446．

[6]張國楨，鄭向鵬，李銘．微小肺癌——影像診斷與應對策略[M]．北京：人民軍醫出版社，2015：101-110．