禪一病例-急性腰扭傷

(2010-02-19 23:10:05)

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高某某，男，45歲，下樓開車擰鑰匙時扭傷，拍CT無特殊表現，咳嗽、噴嚏等腹內壓動作痛劇，臨床檢查直腿抬高試驗，加強試驗，四字試驗，跟臀試驗均陰性，腰四五棘突間壓痛，余無異常。遂建議卧床休息，針灸針刺後溪、陰陵透陽陵、委中、禪一奇穴一等，邊捻轉便讓病人咳嗽，後棘突間合谷刺，針後加罐，出黑血數滴，針後即感減輕，後斜扳法兩側各三次，有彈響音。

資料介紹:韌帶撕裂傷

棘間韌帶位於相鄰的兩個棘突之間的較深處，其薄而無力，不如棘上韌帶堅韌。腰1～腰3的棘間韌帶分為前部、前中部、中部和後中部四部分，腰4～腰5和腰5～骶1的棘間韌帶只有前、中、後三部分，各部分相互交叉排列。棘間韌帶有腰神經後支分布，和棘上韌帶起限制脊柱過度前屈的作用。

在日常生活和工作中，腰背部的屈、伸動作常使棘突分開和擠壓，造成棘間韌帶的各部分之間相互磨擦、牽拉和擠壓，日久可引起其變性。在此基礎上，一旦加上外傷的因素，該韌帶有可能發生鬆弛、破裂、穿孔，造成棘間韌帶損傷。且棘上韌帶在腰骶部多缺如，因此，在極度彎腰時，該處棘間韌帶所受拉力更大；當在膝關節伸直位彎腰時，骨盆被固定在旋後位，棘間韌帶受到高度牽拉，都是棘間韌帶損傷好發在腰骶部的原因。在腰4以上的棘間韌帶損傷，特別是斷裂，多合併棘上韌帶同時斷裂。

棘間韌帶損傷的主要臨床表現有明顯的外傷史，外傷後即感腰痛，疼痛及壓痛位置在兩棘突之間的正中處，重壓則疼痛加劇。勞累後及彎腰時，可使疼痛加重，休息後疼痛可暫時緩解，奴夫卡因局部痛點封閉後疼痛暫時緩解，待藥性消失後壓痛如前。腰部前屈功能受限。痛點封閉後拍腰椎前屈狀態下側位片可顯示棘突間隙增寬，腰棘間韌帶造影可發現部分斷裂、完全斷裂、鬆弛或發生穿孔。腰棘間韌帶造影雖有一定參考價值，但有病變而造影正常的可高達70%。

急性腰扭傷:

急性腰扭傷是臨床上常見的疾病，多見於青壯年，好發於下腰部。損傷可涉及腰骶部肌肉、韌帶、筋膜、關節等不同組織。如治療失當，常可演變為慢性腰痛。推拿療法對本病具有良好的治療作用。

解剖生理:

腰骶部是活動的腰椎與固定的骶錐、腰前突、和骶後突的交界點，此處負重打，活動時應力也大。腰部的肌肉和韌帶不僅是腰部活動的動力，也是保持脊柱穩定的重要因素。與腰部活動有關的肌肉主要有背伸肌、骶棘肌、屈曲肌、腹內、外斜肌及腹直肌，側屈肌腰大及腰方肌等協調一致的收縮和舒張，保證脊柱過屈的後縱韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶等，對脊柱起著穩定作用。腰骶部除椎間盤鏈接外，還有關節突關節（即椎間小關節），椎間小關節（有軟骨面，滑膜和關節囊），關節面呈弧形，近矢狀面排列，利於屈伸和旋轉活動。

病因病理：

腰部活動時沒有思想準備，肌肉未能適應，腰部活動範圍過大，凡抬重物時動作不協調或猛然抬起過重物，所提物體的重心離軀幹中軸線果園或姿勢不正確，均可使腰部肌肉用力失調，而產生急性腰扭傷，而使肌肉、滑膜、韌帶甚至椎間小關節受過度牽拉而扭傷。腰部急性扭傷的病理變化，大多為肌肉、筋膜、韌帶、關節囊等組織的撕裂傷，肌肉的損傷多在其起、止點或肌筋膜受牽拉部位。韌帶的損傷可能為部分斷裂。關節突間關節可發生錯縫，滑膜嵌頓交鎖等。損傷後，局部出血、疼痛、肌肉痙攣等，繼則形成瘀結、疤痕粘連，遷延而成慢性腰痛。

臨床表現：

傷後立即出現腰部劇痛，嚴重者不能翻身，疼痛多為持續性，活動時或咳嗽、大聲說話等都可使疼痛加重，休息也不能消除。扭傷輕者可在數日後癥狀自行消失，部分患者疼痛可放散至臀部、大腿後部，呈反射性下肢痛。臨床體檢常可發現：

1、壓痛點：

扭傷早期，絕大多數患者有明顯的局限性壓痛，少數患者壓痛不明顯。壓痛點多在棘突旁骶棘肌處，腰骶關節，第三腰椎橫突尖，骼嵴後部和腰3-5棘突和棘間。有時，棘突旁可有深壓痛。

2、腰部形態的改變：

由於疼痛可引起保護性肌痙攣（主要發生於骶棘肌和臀大肌，可為單側或雙側）。不對稱的肌痙攣可引起脊柱生理性曲線的改變，如生理前突減少，消失或反向，以及左、右側彎。

3、特殊檢查: 直腿抬高時腰部可有疼痛，但直腿抬高踝背屈試驗陰性。棘上或棘間韌帶扭傷時，雙髖膝屈曲試驗陽性，關節突間關節損傷時，腰椎被動旋轉試驗陽性。

診斷和鑒別診斷：

1、診斷：

結合病史、臨床表現和體檢所見，對急性腰扭傷不難作出正確診斷。對嚴重病例，可加攝X線腰部平片，以排除骨折和其他骨關節突變。

2、鑒別診斷：

對急性腰扭傷者，應區別損傷是在肌肉、韌帶，還是在後關節，一邊針對病情選擇合適療法。 肌肉扭傷，壓痛點多在骶棘肌，第3腰椎橫突，和骼嵴後部。 棘上或棘間韌帶扭傷：壓痛點多在腰3-5棘突和棘突間，腰前屈活動明顯受限並加重疼痛，後伸時痛不顯著，雙髖膝屈曲試驗陽性。

腰椎後關節紊亂：疼痛程度遠遠超過一般扭傷。患者傷後屈身側卧，疼痛難忍，全部腰肌處於緊張狀態，不敢進行任何活動，甚至稍移動下肢就可引起劇痛。其他通電多在椎旁且比較深，但有時也可無明顯壓痛點。