仲景用桂枝配劑的規律

2009-02-09 15:35:38|分類：中醫雜文|舉報|字型大小訂閱

１配麻黃 桂枝兩份，麻黃三份，發汗解表，治風寒束表之發熱惡寒、無汗、身痛，方如麻黃湯、葛根湯等。如果桂枝的用量大於或等於麻黃，發汗作用減弱，而有較好的溫通脈絡作用，治脈絡痹阻之偏癱、痹證，方如續命湯、桂枝芍藥知母湯等。

２配芍藥 桂枝與芍藥等量應用，調和陰陽，解肌和營衛，治營衛不和之自汗、惡風、脈浮緩，方如桂枝湯；如果桂枝的用量倍於芍藥，則治沖氣上逆之證，方如桂枝加桂湯；若芍藥用量倍於桂枝，則治中陽不足，寒凝腹痛，方如桂枝加芍藥湯。

３配附子 桂枝走表祛邪，附子溫經散寒，合用善治風寒濕邪客於肌肉、骨節的痹證，方如桂枝附子湯、甘草附子湯等。

４配防風 防風為辛潤之品，藥性和緩，與桂枝同用，祛風邪，治體虛客邪，方如竹葉湯、侯氏黑散、防已地黃湯等。

５配石膏 桂枝辛溫走表，善祛外邪；石膏辛寒，善清內熱。合用善治寒邪外束，內有鬱熱之症。如果寒邪閉遏，陽氣不宣，以致郁而化火之症，則輕用石膏，方如大青龍湯；若內有伏熱、復感寒邪，使陽氣不得宣達，則重用石膏，方如白虎加桂枝湯。

６配葛根 葛根與桂枝合用，祛風解肌，舒筋升津，治感受外邪，經氣不舒之頸項強直，方如葛根湯、桂枝加葛根湯。

７配茯苓 桂枝味辛，能通陽下氣；茯苓味淡，滲濕利水，與桂枝合用，溫陽利水，導水從小便而出。治臟腑陽氣不振，飲停、飲逆所致的臍下悸、心下悸、氣從小腹上沖胸、目眩、嘔吐等。方如苓桂術甘湯、茯苓澤瀉湯、五苓散。

８配姜 桂、姜合用，化飲開結，利氣降逆，治水飲內停之證。方如溫肺化飲的小青龍湯，用桂枝配乾薑；溫胃化飲的茯苓甘草湯，用桂枝配生薑；治胸滿微結的柴胡桂枝幹薑湯，亦用桂枝配乾薑溫散水氣。

９配防已 桂枝配防已，一苦一辛，行水散結，通陽降逆，治水氣在皮膚之皮水和痰飲在心下之「喘滿煩躁、心下痞堅」，方如防已茯苓湯、木防已湯。

１０配甘草 桂枝味辛，甘草味甘，合用即桂枝甘草湯，辛甘化陽，是溫補陽氣的基本方。再配黃芪可溫補衛陽，方如黃芪桂枝五物湯；配飴糖、大棗可溫補中陽，方如小建中湯、黃芪建中湯。並且，桂枝「味辛善抑肝木之盛，使之不橫恣侮土」（《醫學衷中參西錄》），配甘草有補中氣、疏肝氣作用，如治肝胃之氣虛逆的竹皮大丸，即以大劑量甘草配少量桂枝而成。

１１配蜘蛛 桂枝性溫能助肝陽、味辛善理肝木之郁，能引蜘蛛入厥陰，治寒氣凝於肝經的疝氣，方如蜘蛛散。

１２配桃仁 桂枝能入血分行血，與桃仁配伍，活血化瘀，治瘀血阻滯的各種病證，方如桂枝茯苓丸。如果瘀血較重，再配以地鱉蟲、大黃等，方如鱉甲煎丸、桃核承氣湯等。

１３配枳實 桂枝與枳實合用，一苦一辛，辛通苦降，調理氣機，治痰氣痹阻之胸痹，方如枳實薤白桂枝湯、桂枝生薑枳實湯等。１４配五味子 五味子收斂耗散真氣納於下焦，與桂枝同用可湊平沖降逆之效，治腎虛氣逆之「咳逆倚息，不得卧....氣從小腹上沖胸咽」，方如桂苓五味甘草湯

1陰陽毒為「血分熱毒」之病

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證並治》中記載的陰陽毒病極為精簡，曰：「陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，吐膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之」。宋代之前，多數醫家認為陽毒即熱極，陰毒即寒極，用雄黃、蜀椒是不合理的。故治療上多棄仲景升麻鱉甲湯而自立新方。如王叔和、朱肱均持此說，用自擬的升麻湯、陽毒升麻湯、大黃散、梔子仁湯等苦寒之品治陽毒；用甘草散、附子散、白朮散、肉桂散等辛熱之類治陰毒。元末醫家王履潛心鑽研仲景陰陽毒，對其病因病機提出了新的見解，曰：「考之仲景書，雖有陰毒之名，然其所敘之徵，不過面青、身痛如被杖、咽喉痛而己，並不言陰寒極盛證，況其所治之方，亦不過升麻甘草當歸鱉甲而己，並不用大溫大熱之葯。是知仲景所謂陰毒者，非陰寒之病，乃是感天地惡毒異氣。入於陰經，故曰陰毒耳。」這一精闢論述否定了宋元時期陰陽毒乃寒極熱極之說，頗受後世醫家的贊同。如尤在徑講得更為明確：「毒者邪氣蘊蓄不解之謂，陽毒非必極熱，陰毒非必極寒，邪在陽者為陽毒，邪在陰者為陰毒」。提出了邪氣鬱久頑固便成毒的觀點。

對於毒邪的性質，趙以德在《金匱玉函經二注》中說：「古方書謂陽毒者，陽氣獨盛，陰氣暴衰，內外皆陽，故成陽毒，陰毒者，…故成陰毒。二者或傷寒初得便有是症，或服藥後變而成，陽毒治以寒涼，陰毒治以溫熱，藥劑如冰炭之異，仲景以一方治之，何也？且非一皆熱毒傷於陰陽二經乎？」鮮明地指出陰陽毒同為熱毒致病。但由於受體質差異、正氣強弱、受邪輕重、病程長短、治療得當與否等諸多因素的影響，而在不同的病理階段出現「陽毒」、「陰毒」的不同證候。

究其病位，趙以德又雲:「仲景於陰陽二毒之證，總用一方，蓋可見矣。病形雖由陰陽發證，論邪則一屬熱毒與血病也。」明確提出其病位在血分。從臨床上看，許多溫熱病在急性期表現為熱毒熾盛、燔灼血脈，正氣抗邪向外之「陽毒」症。邪毒蘊結，陽熱亢盛，勢必灼傷陰津而致陰津耗傷，甚至下焦真陰耗竭，即所謂「熱邪不燥胃津，必耗腎液」。（《溫熱論》) 因此，在溫熱病後期或緩解期常有正氣無力抗邪致毒邪深伏、血脈瘀滯、陰精耗傷之「陰毒」表現。

2急性白血病的病機和臨床特點與陰陽毒相類

急性白血病是一類造血幹細胞惡性克隆性疾病。由於白血病細胞呈克隆性擴張、分化障礙和凋亡受阻，致使過度增殖的白血病細胞向血液釋放，並可向全身各組織浸潤。具有起病急驟，來勢猛烈，變化多端，表現重篤的特點。中醫認為，溫熱毒邪入血傷髓是其基本原因。

由於溫熱毒邪致病力極強，具有火熱酷烈、炎上燔灼之性，故極易灼傷血絡，出現面赤斑斑、咯血、吐血、便血、崩漏等出血癥狀。熱毒煎熬血液，則血液稠濁，血脈瘀滯，出現皮膚瘀斑、舌質紫暗等血瘀表現。正如《醫林改錯》說:「瘟毒在內燒煉其血，血受燒煉，其血必凝。」熱毒隨血流行，攻注骨髓，則出現骨、關節劇痛難忍。此外，在本病極期，如果毒邪內陷心包，上攻腦髓，則出現神昏、譫語等神志病變。如不及時救治，可出現「五日可治，七日不可治」的不良預後。正所謂「無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結」。 急性白血病的這些病機和臨床表現正與《金匱要略》「陽毒」特點相吻合。

在急性白血病經誘導化療或移植獲得完全緩解後，由於許多患者體內仍然殘存一定數量的白血病細胞，即微小殘留病灶(MRD)，這些白血病細胞若在體內逐漸增殖至一定水平就會出現臨床複發。中醫認為，溫熱毒邪屬陽邪，如果在急性白血病治療過程中未能徹底祛除，勢必灼傷陰液、精血，出現餘毒深伏、血脈瘀滯、陰精虧虛的虛實夾雜局面，表現為面色蒼白、身體疼痛、出血等癥狀。若正氣不支，熱毒壅盛，就會出現急性期的表現。這些特點提示我們，白血病在緩解期與《金匱要略》「陰毒」的特點有類似之處。

1升麻鱉甲湯透熱解毒、養陰活血，是治療白血病的的有效方葯

基於白血病的病機和臨床特點與陰陽毒相類，熱毒傷及血脈是其主要病機，餘毒深伏、耗傷陰津是其複發的關鍵。故透熱解毒、養陰活血為其治療的主要法則。升麻鱉甲湯不僅能透蘊蓄不解之邪，且能養被熱毒所擾之陰津，正具有這方面作用。方中升麻辛涼宣散，能「解百毒，辟溫疫瘴氣，邪氣盎毒」（《本經》），以透毒外出見長，為君葯。鱉甲甘寒咸潤，善養陰清熱，並能入血脈攻除留滯之毒。如《日華子本草》謂其「去血氣，破癥積、惡血」。當歸辛溫走散，能養血活血，與鱉甲相合，可增強養陰血、通血脈之功。甘草清熱解毒，調和諸葯。雄黃、蜀椒辛溫有毒，能消散瘀血，用之有以毒攻毒、因勢利導作用。正如尤在徑所言:「蜀椒雄黃一物，陽毒用之者以陽從陽散其速效。」其中雄黃含有砷，而砷劑對某此髓系惡性增殖性疾病有確切的療效，這可能是本方治療白血病有較好效果的原因之一。但在緩解期，邪毒已微，深伏於內，故不宜用雄黃、蜀椒等辛烈之品，以防劫陰傷正。

具體應用時要注意：（1）升麻、甘草的用量要大，每用至15～30克；（2）蜀椒、雄黃為急性期必用之品，蜀椒的用量為3～5克，雄黃1克研末分2次沖服（連續應用時間不宜超過2周）。在緩解期，這兩味葯不用；（3）恆加白花蛇舌草、半枝蓮、連翹30～60克以加強清執解毒，加全蠍、蜂房3～5克以加強搜剔毒邪，生地黃10～30克以清熱養陰涼血；（4）再根據臨床癥狀隨症加減。

2典型病例 患者黃某，女，28歲，2003年8月15日因發熱、咽痛半月，全身瘀斑3天入院。患者於半月前在無明顯誘因下出現發熱、咽痛，體溫在38-39.5。C之間，伴頭昏、乏力、心慌、全身關節酸痛。自服感冒藥無明顯好轉。3天前出現全身瘀斑，遂到本院就診。門診查血常規示：RBC: 2. 60×1012/L，HGB: 105g/L，WBC: 83.2×109/L，PLT: 39.3 ×109/L。擬白血病收入住院。入院時症見：發熱，咽痛、頭暈乏力，全身關節疼痛，納差，口乾，小便黃赤，大便結。查體: 體溫39.2。C，面色潮紅，全身多處瘀斑，扁桃體II。腫大，可見膿點，胸骨壓痛，兩肺呼吸音粗，未及羅音，心率100次/分，未及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝臟未及，脾肋下適及，雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出，舌質暗、苔黃燥，脈弦細數。腹部B超示:脾偏大。骨髓穿刺示：有核細胞增生明顯活躍，粒:紅= 0. 8: 1，原幼淋細胞佔81%。診斷考慮：急性淋巴細胞性白血病，L2型。中醫辨證屬熱毒鬱結血分、陰血耗傷。在VDP方案化療，並常規支持、對症治療的基礎上。配合中藥升麻鱉甲湯加減。藥用：升麻30克，鱉甲（先煎）30克，當歸15克，生甘草15克，蜀椒5克，雄黃1克（分2次沖服），白花蛇舌草30克，半枝蓮30克、連翹30克，全蠍3克，蜂房5克，生地15克，太子參30克，焦楂曲各10克，大棗10克，生薑5片。1周後癥狀緩解，繼續上方加減治療，4周後複查骨髓象示基本緩解出院。予去雄黃、蜀椒、蜂房帶葯治療。8周後返院化療1次，並長期堅持中藥治療，至今未見複發。

（包祖曉）