專家談 ▎小兒肺炎支原體肺炎的臨床診治經驗談

編者按小兒在3歲以前，肺部的通氣、換氣功能以及免疫系統功能發育並不成熟，呼吸系統容易感染。其中肺炎支原體主要通過飛沫傳播後侵犯小兒的呼吸系統，可導致咽炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎。肺炎支原體肺炎的病程較長，且會引發肺實變等併發症，應儘快確診，及時規範治療。本文結合筆者的臨床經驗，談談小兒肺炎支原體肺炎的診治及應注意的問題。診斷方法臨床表現是診斷的線索和提示肺炎支原體肺炎的臨床表現常有發熱(熱型不定)，可持續1～2周，甚至3周。刺激性乾咳為突出表現，嚴重時可呈百日咳樣，頑固性咳嗽可持續3～4周。年長兒可伴咽痛、胸痛，肺部體征常不明顯。嬰幼兒起病急，以呼吸困難、喘憋和雙肺聞及哮鳴音較突出，可聞及濕啰音。部分患兒有肺外表現，如皮疹、腦膜炎、溶血性貧血、心肌炎等，甚至全身多系統損害。實驗室檢查是病因學診斷的依據外周血炎性指標：肺炎支原體肺炎患兒的外周血炎性指標的表現是不典型的，有時像病毒感染，有時又像細菌感染，這和支原體的生物學特性是相關的。外周血白細胞計數和C反應蛋白可正常，也可升高；血沉也可正常，但升高的更多見。血清學檢測：肺炎支原體抗體　(MP-IgM) 1:80為陽性，血清冷凝集滴度＞1:32有意義。血清學指標在感染支原體1～2周升高，3～4周達高峰。病原體檢查：咽拭子分離出支原體陽性，可作為臨床確診的參考。X線胸片對於臨床診斷很重要體征輕微而胸片陰影顯著，是本病的特徵之一。肺炎支原體肺炎臨床上常有2個不一致：①咳嗽重而肺部體征輕微；②肺部體征輕微而胸片陰影顯著。因此，對於肺炎支原體肺炎的診斷來說，X線胸片檢查很重要。肺炎支原體肺炎的X線胸片的改變可有4種：①以肺門陰影增濃為主；②支氣管肺炎改變；③間質性肺炎改變；④均一的實變影。

重要提示：在臨床上，很多家長因為患兒表現出來的癥狀不重且又擔心輻射問題，拒絕給患兒拍胸片。

事實上，肺炎支原體肺炎如果發生了肺實變甚至胸膜炎，聽診可能發現不了，只能通過胸片診斷。且對患兒來說，拍1張胸片的輻射影響並不大。而如果延誤治療，出現了肺實變以及其他的併發症，則需要做CT檢查，其輻射量要比X線大10多倍，且治療上也會更複雜，得不償失。

治療方法肺炎支原體肺炎的治療原則小兒肺炎支原體肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，要採取綜合治療措施。包括一般治療、對症治療、抗感染治療、糖皮質激素的應用，以及肺外併發症的治療等幾個方面。對於抗感染治療，鑒於支原體細胞內寄生的生物學特性，療程一般主張不少於2～3周，通常是3～6周，也有療程更長的，停葯過早易於複發。輕者分次口服治療即可，重症可考慮靜脈給葯。一般的原則是，臨床治癒後再口服抗生素鞏固治療2周。肺炎支原體肺炎的藥物應用及注意事項紅霉素和阿奇黴素最常用！！！肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體感染造成的，由於這種病原體沒有細胞壁結構，因此作用於細胞壁的常用抗生素，如青黴素或者頭孢類抗生素，對它都是沒有效果的。而紅霉素、阿奇黴素可以直接作用於病原體的細胞膜、細胞質，所以這是目前治療肺炎支原體肺炎較有效的抗生素。以往，氯黴素和四環素也曾用於治療支原體肺炎，但是由於兒童這對些藥物的不良反應過強，近些年已經不使用了。任何抗生素長期應用都存在耐葯的問題，當患兒對紅霉素或者阿奇黴素耐葯的時候，常替換為克林黴素或林可黴素。使用抗生素，要密切監測不良反應！！！常用於治療支原體肺炎的紅霉素和阿奇黴素等大環內酯類抗生素，一般來說不良反應比較小，常見的是服用後出現胃腸道不適。但由於藥物可能損害肝臟，因此用藥1周時需要檢測患兒的肝功能。一般來說，穀草轉氨酶和谷丙轉氨酶檢測值的正常區間是0～40單位，如果＞80單位，就需要換藥。對於病情較重，支原體已經對肝臟造成損傷的患兒，就不適用大環內酯類抗生素了。另外，如果發現患兒噁心、嘔吐、不想進食，或者影像學檢查發現肝臟變大，這些也是肝損傷嚴重的臨床表現，選葯就更要非常小心。抗生素治療至少需要2周！！！肺炎支原體肺炎患兒在最初的2周大多需要使用阿奇黴素輸液治療。一般2周內病情可以得到控制，肺部的炎症可以穩定下來，體溫下降，咳嗽不是很劇烈，呼吸比較平穩，血沉或者血象檢測結果都比較好。表現為上述情況時，可以認為感染已被控制，可停止用藥；仍咳嗽的患兒需要再口服阿奇黴素2周鞏固治療效果。病情嚴重者，要合用糖皮質激素！！！若支原體肺炎患兒出現了體溫持續不退，甚至出現胸膜炎、嚴重肺實質病變時，可以在抗生素治療的基礎上適當加用糖皮質激素，減輕炎性反應給患兒帶來的痛苦。一般激素用藥時間不要太長(3～5 d)，高熱退後就可以停用激素。病情判斷IgM指標不是評判疾病治癒的依據臨床工作中，常見到很多家長甚至部分醫生因患兒後期MP-IgM滴度下降緩慢而糾結。其實，MP-IgM滴度是確診肺炎支原體肺炎的重要指標，但不用於評判疾病是否治癒。因為抗體就像是人體免疫系統產生的針對某一類病原體的軍隊，用於對抗病原體，當病原體被消除，士兵就會逐漸解散，但不會迅速消失。所以說，IgM抗體滴度的高低，跟疾病的嚴重程度有一定相關性，但不完全同步，臨床上評估肺炎支原體肺炎是否治癒，並不依據這個指標。多數情況下，MP-IgM於病原體完全清除2周以後才會正常。因此該指標過高時不必過於糾結，但可以作為觀察評估支原體停止複製的依據。臨床表現是評判疾病好轉的重要依據複診發現患兒體溫正常，呼吸沒有困難；聽診時肺部沒有太多濕啰音，並且沒有喘息聲，就可以認為是疾病基本治好了。但是，患兒的呼吸系統中可能會有一定的支原體病原體遺留，這部分遺留者會刺激呼吸道導致咳嗽；另外，呼吸道黏膜在修復過程中，腺體分泌會比正常情況下多一點，加上遺留支原體的刺激作用，患兒喉內還是會有痰排出。只要咳嗽、排痰不影響患兒的正常生活，體溫、炎性指標正常，就可以停止治療，等待癥狀逐漸康復即可。健康教育肺炎支原體肺炎治療後要隨訪肺炎支原體一旦進入肺組織細胞內，是難以被清除掉的。應用抗生素，例如紅霉素或者阿奇黴素治療，只能把血液中的支原體清除掉；而對存在於組織細胞內的支原體效果很小，因此患兒抵抗力低下的時候，這部分支原體可能會繁殖進入血液，導致疾病複發。但從另一個方面來說，一旦支原體在體內繁殖，誘發機體產生了抗體，則會對疾病的抵抗力更強一些。如果患兒的支原體肺炎剛剛治好，但近期又出現咳嗽、發熱，是不是代表複發了？此時，建議家長先在家中給患兒服用阿奇黴素3 d，若效果不明顯則需再次就診評估。支原體抗體滴度升高是支原體複發的指標之一。肺炎支原體肺炎患兒病後的健康管理患兒得了肺炎支原體肺炎後，家長的日常護理很重要。首先要充分保證患兒呼吸道通暢，勤翻身、多拍背。同時，每天的水分攝入量要特別注意。一方面，水分能夠保證體內毒素和微生物的排泄，保證分泌物不會過於黏稠，有利於痰液排出；但由於肺炎支原體肺炎是一種肺部炎症，水量攝入過多會增加體內的血容量，增加心肺功能的負擔。此外，患兒如果有鼻涕、痰液，家長要及時將其清除，防止呼吸不暢。如果疾病癥狀比較嚴重，比如有痙攣、呼吸困難，需要儘快再次就診。肺炎支原體肺炎有時會在肺泡外造成肺部損傷，肺泡間損傷比較嚴重的患兒，呼吸道分泌物會較多，分泌物不易排出，可能導致呼吸道堵塞。因此對於這類患兒，排痰更為重要，可適當使用止咳化痰藥物。但需要注意的是，有些藥物可能同時有鎮咳作用，在疾病早期或是痰很多的時候不能選用，因為患兒需要靠咳嗽把這些痰排出去。疾病後期，患兒的咳嗽、發熱癥狀均消失，但是肺實變並沒有完全消失，這時候應注意翻身、拍背來改善肺部循環，促進肺泡的恢復，對疾病的康復很關鍵。此外，還有一個辦法促進肺泡膨脹，就是鼓勵患兒吸氣、咳嗽，甚至讓孩子多運動，提高肺活動度，這些都有利於肺功能的康復。同時要給孩子提供一個比較清潔的環境，保證家裡經常通風換氣，讓病原體不會在室內蓄積，防止重新吸入再次複發。肺炎、流感疫苗有助於預防肺炎支原體肺炎注射肺炎疫苗或者流感疫苗，雖然不能直接預防肺炎支原體肺炎，但是可以間接減少其發病。因為呼吸道的各種感染性疾病，相互之間有一定的聯繫。比如病毒性肺炎，會使整個呼吸系統抵抗力下降，其他的病原微生物就更容易生存，從而加重感染。注射肺炎疫苗可以起到兩方面作用，一方面產生抗體，防止相應病原體的感染；另一方面，疫苗可以激活患兒呼吸道免疫系統，產生的非特異性免疫因子會增多，這種免疫因子對大多數的病原體都會起到免疫作用。所以，肺炎、流感疫苗對於支原體感染的預防也有好處。作者復旦大學附屬中山醫院青浦分院兒科　徐靈敏
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