陳大夫講糖：胰島素泵控血糖，您真的用好了嗎？

今天門診來了一位57歲的王阿姨，她糖尿病12年了，最近一天的自我血糖檢測時間還是13天前，只有一次空腹血糖，8.2mmol/L，門診檢查糖化血紅蛋白9.5%。

經過細問，她居然是一名2014年8月就開始胰島素泵治療的病友。

她1.57米的身高，體重68公斤，腰圍接近90cm。

我問她：

您血糖檢測一般如何安排？

答：

不難受，一般就半月查一次空腹血糖。（看來她是憑感覺測血糖啊！）

再問：

您知道500法則嗎？

答：

沒聽說過。

500法則：

我們使用胰島素，最能模擬人體胰島素分泌模式的是使用胰島素泵。胰島素泵之所以說最能模擬自身分泌，就是泵的「工作」也分「基礎量」設定和「餐時大劑量」設定，與人體兩個階段的分泌比較接近。也就是說，使用胰島素泵調整良好了，基礎量是比較固定的，而模擬「餐時胰島素」的「餐前大劑量」，則可以根據進餐情況而採取「多吃多打、少吃少打、不吃不打」原則，並制定了一個供人摸索的公式，即「500法則（450法則）」（500法則適用於速效胰島素類似物，450法則適用於短效人胰島素）。

（500法則就是，用500/一天胰島素總量，所得結果就是1單位胰島素可以消耗的糖數。如，一天用胰島素總量為50單位，500/50=10，也就是說，每吃10克糖的食物就要用1單位胰島素，這樣解釋「多吃多打、少吃少打、不吃不打」相信大家就明白了。）

又問

1800法則也肯定不知道吧？

答：

是。

我說：

您買了一台蘋果7的手機，卻只用打接電話的「傻瓜」功能，虧大了。

胰島素泵，是糖尿病強化治療的方案之一，它具有以下優點：

1、 最佳模擬生理胰島素分泌模式；

2、 有效性高，達標率高和達標時間短

3、 低血糖的風險性最低；

4、 患者日常生活的「精彩性」更高。

從某種角度說，如果具有胰島素使用證，胰島素泵是最佳的。

但是，它的使用也有不適應症或相對禁忌，除了過敏等問題，最主要的有兩大塊：經濟上（費用相對較高）和自我管理上。自我管理上，又可以分為兩部分，一是血糖控制良好的意願和積極配合的態度；二是自我管理的能力。

我對泵不適應症的描述：

1、不願意他人知道自己有糖尿病，不願意積極監測血糖，不願意積極和醫生溝通的病友；

2、沒有接受過培訓，嫌麻煩而不願意學習糖尿病知識和計算飲食、不願意觀察血糖、飲食、胰島素劑量之間的病情變化，或太過希望胰島素泵能徹底代替胰腺工作的人；

3、害怕針頭長期埋置，不願意長期佩帶胰島素泵外出；

4、有嚴重抑鬱症、心理障礙的人，或有智力精神障礙，不能接受或不能理解或不能掌握胰島素泵治療的人；

5、有嚴重殘疾，如失明、偏癱的病友，不能自己操作泵的病友；

6、年齡太小無自制能力的兒童或老年人，必須使用胰島素泵治療的時候，需有家人的培訓和教育，如果沒有足夠的思想準備和耐心，不適合胰島素泵治療；7、食慾旺盛而不能控制的病友，其胰島素劑量很難精確計算，血糖控制不會理想。

當我們經過細緻的診查之後，患者具有胰島素的適應症，就要分析是短期使用還是長期使用。

如果是短期使用，胰島素泵就是在醫院內使用的，一般是幾天或十幾天。患者需要掌握的關於泵使用方面的知識就可以忽略不計。如果患者需要長期使用胰島素，能認識和接受泵治療的優缺點，排除了不適應症，就可以考慮胰島素泵的推薦，以期達到最佳效果。

那麼一個患者至少要學習到哪些知識才能發揮泵的最大優勢呢？

1、必須學會胰島素泵的系列操作。包括安裝問題、報警問題、要熟悉泵內的系列菜單的使用；

2、認識到監測血糖在初始用泵時的意義，要一直堅持到「熟能生巧」時，方可減少監測頻率；

3、在熟悉糖尿病飲食計算的基本框架下，要熟悉日常食物的營養成分；

4、要知道500法則，並通過監測血糖在自身上摸索規律，解決就餐和加餐；

5、要知道1800法則，並通過監測血糖在自身上摸索規律，解決臨時高血糖；

6、要知道幾種特殊情況下的處理，如，低血糖、外出就餐與方波、雙波的概念，運動與泵調整，臨時基礎率，等等；

7、必須擁有一位24小時的諮詢師；

「胰島素是為智者準備的良藥」，

它需要醫生和患者都要熟悉每種胰島素的作用特點，以及這個作用特點是否與患者自身胰島功能分泌缺陷「合拍」，是否與日常生活的「合拍」，並如何通過血糖監測來驗證其「合拍」性。

常規皮下注射胰島素，是大劑量一次皮下注射完成，存在皮下的「胰島素池」，然後按照一定的規律逐漸吸收。而胰島素泵可以根據自身特點設定不同時段基礎量胰島素的給予，可以完美解決黎明現象等問題，又避免了常規注射吸收峰值時的低血糖易發性；同時，餐前大劑量更加靈活，可以根據進食的內容和數量以及時間隨機設定，對發生的高血糖還可以臨時追加，即解決了生活中的飲食數量和進餐時間的個體化問題，又減少了多次注射的痛苦與尷尬。但是，這些良好結果的達到，都需要患者成為「智者中的智者」。

如何學會使用胰島素泵，成為「智者中的智者」？要分兩個階段：

第一個階段就是在醫院的培訓，基本內容如上；

第二個階段就是分析和提高，患者要在有醫生患者參加的「糖尿病互助小組」幫助下，不斷總結屬於自己的實戰經驗。

良好達標的背景下，知識是基礎，監測是手段，不斷的用心分析和總結是必經之路。

劍很鋒利，但是，用好劍才是王道。

我用時近30分鐘和王阿姨進行了溝通，她高興地對我說：「沒有醫生和我講過這些，我很想控制好，明天就來住院，不！是來學習」。

看著王阿姨走出診室的背影，我在想：如果那些為患者推薦使用泵的醫生不對患者的病情負責和跟蹤指導，幫助患者熟練掌握用泵技巧，泵這把「雙刃劍」不光會傷到患者，也會損害醫者的信譽。