惡性腫瘤病人的營養支持問題

【摘 要】腫瘤營養學是應用營養學的方法和理論，是進行腫瘤的預防及治療的一門新學科。惡性腫瘤病人營養不良發生率高，營養不良降低腫瘤治療的有效性，增加化、放療的毒副作用，降低病人的生活質量，縮短腫瘤病人的生存時間。營養不良的發生原因是多方面的。運用腸內和腸外營養支持，及免疫代謝調節的方法，有望為臨床腫瘤病人的治療開創新的途徑和方法。惡性腫瘤發病有不斷增加的趨勢，目前已是人類死亡原因的第二位，雖然手術、化療、放療及生物免疫治療已取得了很大的進步，但腫瘤治療的效果仍未能達到令人滿意的程度，腫瘤病人的綜合治療仍有待進一步地改善和提高。近年來，由於人們發現營養與腫瘤的發病及預防，營養對腫瘤治療，以及營養對改善腫瘤病人的預後及生活質量方面均具有重要作用，因此，一個新的學科——腫瘤營養學（nutritional oncology）正逐漸形成並興起，腫瘤營養學的研究及發展方向主要是利用營養學的方法和理論進行腫瘤的預防及治療，這為腫瘤的防治開闢了一個新的途徑及方法。南京軍區南京總醫院全軍普外研究所在2001年5月，率先在國內建立了首家惡性腫瘤病人的臨床營養支持病區，目前已診治惡性腫瘤營養不良病人數百例，營養不良改善及治癒率達到60％～70%，取得比較好的臨床治療效果。一方面，營養與腫瘤的發病及預防關係密切，目前雖然腫瘤發病原因仍未完全闡明，但研究表明約有三分之一的腫瘤發病與營養因素有關，高脂飲食、某些微量元素的缺乏、低膳食纖維飲食等，可能與結直腸癌、胃癌、乳腺癌、前列腺癌等腫瘤的高發生具有一定的相關性。因此，通過合理的飲食指導及積極的體能鍛煉，是降低及控制腫瘤高發生的有效方法之一。目前國際腫瘤協會已推薦了包括控制高碳水化合物、高脂飲食，控制肥胖，多吃新鮮蔬菜及水果，少食煙熏、火烤的食物等14條營養保健措施。針對我國腫瘤高發病的嚴峻形勢，通過飲食及營養方法加強腫瘤的預防及控制，不失為一個值得重視並需加大宣傳的重要措施。另一方面，目前在我國臨床腫瘤的治療中，還比較普遍地忽視營養支持的重要性，許多大型的腫瘤專科醫院很少有專門的營養支持的小組，有很多腫瘤病人是在飢餓及營養不良的情況下，反覆多次地進行化療、放療或手術治療。由於營養不良，血漿蛋白水平降低，機體對化療藥物的吸收、分布、代謝及排泄均產生障礙，顯著地影響化療藥物的血葯動力學，導致化療藥物的毒副作用增加，機體耐受性下降，抗腫瘤治療效果也大打折扣。營養不良也同樣使放療病人的耐受性下降。已有大量的研究表明，惡性腫瘤病人營養不良的發生率高達40％～80%，在診斷時約有一半的腫瘤病人已有體重下降，其中以食道癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等腫瘤病人的營養不良發生率最高。營養不良不但導致抗腫瘤治療耐受性下降，而且由於營養物質的缺乏，導致免疫功能下降，感染髮生率增加，因此不難發現，營養不良的腫瘤病人在手術等治療中，併發症及死亡率均有顯著增高。同時，由於營養不良導致消瘦、體弱等原因，嚴重地影響病人的體力及參與社交活動的能力，導致生活質量下降。另外，由於營養不良導致的併發症，又將相應增加治療的費用。早在20世紀30年代就有研究報道，約有20%以上的腫瘤病人的直接死亡原因是因為營養不良。另外值得注意的一項研究中發現，體重下降的化療病人與體重沒有下降的化療病人相比，體重下降腫瘤病人的生存時間明顯縮短。由此可見，營養不良及體重下降顯著地影響了腫瘤病人的預後及生活質量，因此，在腫瘤病人的治療過程中重視營養支持的重要性，改善營養狀況是非常必要的。腫瘤病人發生營養不良及體重下降的原因是多方面的，主要原因包括：進食減少、代謝異常、急性炎性反應增加等。由於手術、化療、放療等抗腫瘤治療均可以引起腫瘤病人的進食減少，腫瘤本身引起的消化道梗阻等也常是進食減少的原因之一。腫瘤病人的代謝異常主要表現為肌肉及脂肪的大量消耗，而單純飢餓時機體節省瘦肉質群的代償保護機制被破壞。隨著對腫瘤惡液質發病機理的不斷認識，人們發現腫瘤病人的營養不良通過普通的營養支持手段及方法往往很難糾正，而必須強調營養支持的同時針對腫瘤病人的異常代謝進行調節。因此，在臨床腫瘤病人的治療中，營養支持聯合代謝調理是一項富有挑戰性的工作，需要進一步地加大投入，加大研究的力度。臨床營養支持的興起始於上世紀70年代以後，營養支持的進步被認為是二十世紀現代外科的五大進展之一，與重症監護、圍手術期處理、微創技術、器官移植等重大進步一起推動了臨床外科學的發展，使得許多危重病人得以救治成功，其中營養支持的作用功不可沒。腫瘤病人無疑是一個發生營養不良及許多併發症的高危人群，然而令人遺憾地是在臨床腫瘤的治療中，腫瘤病人營養狀態的變化及營養支持的實施，往往未被醫生甚至病人自身所重視。我們認為，在一個好的腫瘤綜合治療的方案中，應該自始至終都包括營養狀態的評估及良好營養支持。目前，可應用於腫瘤病人營養狀態評估的方法有多種，最常使用的方法是病人體重的動態測定，這一方法簡便易行。一般認為，如果體重下降在三月內超過平常的5%，6月內下降超過10%，就被認為有營養不良的存在。較為精確地營養評估及營養不良診斷，還可以通過測量血漿蛋白質濃度、外周血淋巴細胞計數、氮平衡及其他專業的測定方法。營養不良的治療應重視早期的發現及治療，等到明顯惡病質出現時，營養支持的治療也往往很難達到很好地療效。在腫瘤的治療開始及過程中重視營養狀態的不斷評估，如同重視腫瘤病人體力狀態及生活質量評估一樣同等的重要。目前，臨床上需要進行營養支持的腫瘤適應徵病人主要包括：①手術後發生消化道瘺、胃腸排空障礙等併發症的病人；②化療、放療等抗腫瘤治療引起嚴重胃腸道反應、放射性腸炎的病人；③頭頸部惡性腫瘤、食道癌、胃癌、胰腺癌等導致吞咽障礙及腸梗阻等病人；④需手術、化療、放療而伴有嚴重營養不良的病人等。營養支持方法主要分為腸內及腸外營養支持兩項技術。營養支持的使用原則是，當胃腸功能良好並且可以安全使用時，首選腸內營養支持途徑，因為腸內營養符合生理、價格便宜、操作簡便，並且比較適合於家庭內營養支持的開展。腸內營養的使用一般可通過口服、鼻飼、胃造口及空腸造口等多種途徑。而當腫瘤病人胃腸功能障礙，如化療、放療導致嚴重的胃腸毒副作用，手術導致短腸綜合征，腹、盆腔廣泛癌轉移導致癌性腸梗阻時，使用腸內營養已不可能。此時，通過靜脈途徑進行腸外營養支持是主要選擇。腫瘤病人的家庭內營養支持的實施及發展，近年來也受到了人們的重視。對於進一步地改善腫瘤病人的生活質量，降低治療的費用，家庭內營養支持技術具有重要作用。近年來，應用於腫瘤病人營養支持的腸內及腸外營養製劑也有很大地發展，免疫營養支持的概念正逐漸受到人們的重視，所謂的免疫營養支持就是通過使用一些特異性免疫營養物質，不但改善腫瘤病人的營養，而且發揮改善免疫，調節機體炎性反應的作用。目前研究及應用較多的免疫營養物質有：精氨酸、谷氨醯胺、核苷酸及N-3脂肪酸等。已有不少的研究表明，免疫營養支持應用於腫瘤病人，達到了改善營養、免疫及生活質量的作用，免疫營養支持對腫瘤病人生存時間延長的作用仍在進一步地觀察研究中。在腫瘤病人應用營養支持的過程中有一個困惑，就是營養支持是否會促進腫瘤細胞的生長。以往的一些動物實驗發現，腫瘤小鼠使用腸外營養支持時可以促進腫瘤細胞的生長，但是，在臨床腫瘤病人的研究中，很少有結果證明腸外或腸內營養支持可以促進腫瘤細胞的生長。令人鼓舞的是近年來的一些研究證明，使用免疫營養物質，不但不促進腫瘤細胞的生長，反而抑制了腫瘤細胞的生長，取得了一定的抗腫瘤治療的效果。另外，此類營養物在發揮抗腫瘤治療作用時，不會產生化療藥物引起的嚴重毒副作用，這也是激發人們越來越多地關注營養支持在腫瘤治療中應用的重要原因之一。由於腫瘤分為許多種，同時，同一種腫瘤又分為不同的病理類型及不同的分級和分期，不同階段的腫瘤病人又選擇不同的治療手段及方法，因此，針對腫瘤病人的營養支持也應遵循個體化的原則。在接受手術、化療、放療的腫瘤病人中使用營養支持時，營養支持的目的主要是幫助完成抗腫瘤的方案，改善營養，促進機體的康復及癒合，減少併發症及毒副作用，保持良好的體力及功能狀態。而有些腫瘤病人不能接受進一步抗腫瘤治療，處於姑息支持治療階段，針對這部分的病人的營養支持的主要目的是改善生活質量。在臨床腫瘤病人營養支持的應用及研究中，應重視營養支持對改善病人生活質量的作用。生活質量的改善與否，是當今所有腫瘤治療中均應進行評估的一個重要指標，而營養支持在改善腫瘤病人生活質量方面可能會發揮較大的作用，這也是腫瘤病人應該重視使用營養支持的一個重要原因之一。無論從倫理還是從臨床的需要來看，機體處於飢餓狀態進行抗腫瘤的各種治療，不但不能發揮抗腫瘤治療的作用，反而會增加併發症及毒副作用。最後需要強調的一點是，不良癥狀的控制應視為腫瘤病人營養支持的第一線治療，因為疼痛、噁心、嘔吐、腹瀉、焦慮等不適癥狀，都將導致病人進食的減少、代謝的增加以及機體的消耗，因此，針對腫瘤治療過程中出現的這類問題，通過使用促進食慾、鎮痛、鎮吐、抗抑慮等多種藥物，一般可以得到很好的治療和控制。目前，令人欣慰地是已有很多的醫生及病人知道，控制疼痛對改善腫瘤病人生活質量的重要性，但我們也同時呼籲，在重視了控制疼痛的同時，更應重視腫瘤病人的營養支持的問題，因為營養不良將顯著影響腫瘤病人的預後，導致腫瘤病人的生存時間縮短。無論是從腫瘤的預防和治療角度而言，重視營養支持的重要性已刻不容緩。(江志偉　黎介壽)
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