【典型病例】頸8神經根病

06-30

編譯：徐晶晶、余曉倩

來源：「骨科周迅（MediBone）」（本文轉載已獲該平台授權）

　　累及頸神經根的神經根型頸椎病可由頸椎關節強硬引起（退行性關節病或退行性椎間盤疾病），伴或不伴有骨贅生成、髓核突出、佔位性病變（腫瘤或感染），或外傷性撕脫。最常受累的頸神經根是C7（31% - 81%），其次是C6（19% - 25%），C5（2% - 14%）和C8（4% - 12%）。通常病變部位靠近後根神經節，原名背根神經節，因此，感覺神經傳導（NCSs）顯示正常。神經根的節後病變可能在NCSs中顯示異常。

　　脊神經的組成包括運動纖維和感覺神經纖維，脊神經分成後支（背側）和前支（腹側）。達到橫突前，C8後支分成2個末端分支（內側和外側），支配豎脊肌和棘橫肌椎旁肌等，提供椎旁肌表面及從其到椎骨的皮神經支配，後方小關節亦受該神經支配。C8神經根的前初級支和T1前初級支結合形成臂叢下干。然後下干分叉參與組成臂叢前後股，後股參與臂叢後束，前股參與臂叢內側束組成。臂叢內側束的末端為尺神經，沿途分支包括胸內側神經、上臂內側皮神經和前臂內側皮神經，內側根參與正中神經的組成。

　　C8神經根病患者通常表現為無名指和小指放射痛，此兩指對應的手掌和背側面出現感覺異常（麻木/刺痛），下頸椎疼痛，可放射到上臂和前臂的內側面。疑似C8神經根病的患者可能出現中指伸肌和屈肌無力，包括拇長屈肌、指深屈肌和拇長伸肌、大魚際/小魚際肌，少數情況下，還可能涉及手內在肌。

　　對疑似患有C8神經根病的患者，我們應結合NCS和EMG來確認或排除診斷，以及其他頸神經根病、單純尺神經病變（腕管或肘管）、內側束叢病或下干叢病。對於頸神經根病，最理想的EMG掃描必須包括頸椎椎旁肌的針極刺激。為識別頸椎神經根病，最佳的EMG掃描應包括7塊採樣的肌肉（6塊上肢肌肉和1塊椎旁肌，神經根病的診斷準確率可達96%-100%確定為）。影像學檢查包括頸椎和臂叢的磁共振成像（MRI）、X光片、計算機斷層掃描（CT）和脊髓造影片，這可能也有助於確認體檢、NCS和EMG試驗的檢查結果。

　　在其他神經系統疾病中，也可見無名指和小指麻木、刺痛以及手無力等癥狀。除體檢外，NCS和EMG可有助於鑒別診斷感覺異常和無力的原因。尺神經可能在腕關節(Guyon』s canal)或肘關節（肘管）受損。為鑒別單純尺神經病變發生在手腕，我們進行手掌NCS試驗，觀察小指的遠端尺神經感覺潛伏期、遠端背側尺神經皮支的感覺潛伏期，通過EMG檢查第一背側骨間肌和小指展肌的及其他C8-T1神經支配的肌肉。

　　通過尺神經的NCS試驗可確定其在肘管部位是否存在單一神經病變。如果懷疑尺側單神經病變發生在腕關節，除進行NCS和EMG試驗外，還應該加做尺側腕屈肌、無名指和小指的指深屈肌的EMG檢查，以排除尺神經病變發生在肘關節部位。

　　臂叢神經內側束的臨床表現複雜，除了由尺神經支配的肌肉外，還累及其他神經支配的肌肉（如拇短展肌、拇長屈肌、食指和中指的指深屈肌、部分胸大肌）。臂叢神經的NCS試驗包括前臂內側皮神經檢查、前臂外側皮神經檢查、正中神經和尺骨F波檢查以及尺神經從Erb點（鎖骨上）到腋窩的運動神經傳導速度檢查。

　　臂叢下干還包括內側束近端神經支配的其他C8肌肉的檢查（如拇長伸肌和食指伸肌）。我們需要對頸椎椎旁肌做進一步的EMG試驗，以確定去神經支配存在於後支支配的肌肉里，因此下干近端發生了病變。表1列出了尺神經病變在腕部和肘部、內側束叢病、下干叢病和C8神經根病的正常和異常的電生理診斷結果。

　　對於C8神經根病，Levin等人確定第一骨間背側肌、小指展肌、拇短展肌、拇長屈肌和食指伸肌作為這種神經根受損的肌肉。

　　此住院醫報道的病例為一特殊C8神經根病的檢查結果，無頸椎和上肢疼痛，這是結合體檢、肌電圖（EMG）、神經傳導分析(NCSs)和影像學檢查得出的最後診斷。

　　臨床診斷

　　病史

　　患者男，49歲，右利手，個體經營承包商。初次接診醫師懷疑其左肘部發生尺神經病變，將其轉往EMG/NCS實驗室進行檢查。患者稱，左前臂內側疼痛、麻木和刺痛，左手無名指和小指及左手握物體無力，無頸部和上肢疼痛。此外，比EMG和NCS試驗提前大約5周進行了MRI檢查，影像學專家根據檢查結果診斷為「輕度和中度頸椎病、C5-C6和C6-C7處局灶性中度退行性病變，C7-T1椎間孔顯示不清，無法確定是否存在致壓物。」

　　體檢

　　該患者頸椎活動正常，無疼痛不適。雙側Spurling試驗為陰性。III/IV/VI、V、VII、IX/X、XI和XII顱神經掃描均正常。患者雙肩、肘部、前臂、手腕和手指在各方向均活動正常。

　　NCS和EMG評估

　　電生理學證據顯示，左C8神經根病變發生在左上肢和下頸椎左椎旁肌，右腕關節或腕關節遠端發生輕度正中神經單一病變。電生理學證據並未顯示左C5-C7神經根病，左側臂叢神經病變包括內側束或下干或左尺神經單一病變。

　　討論

　　本文旨在報道一例特殊的C8神經根病，無頸椎和近端上肢癥狀。這篇報告闡述了結合體檢、EMG和NCS及成像檢查有助於前臂和手有癥狀、但無頸椎和上肢疼痛的患者診斷出C8神經根病。體檢和EMG檢查的結果呈陽性，加上左上肢NCS正常，我們可診斷出左C8頸椎神經根病。隨後影像學研究支持了這一診斷，並在後路頸椎手術探查中進一步得到了證實。