周圍血管病：下肢疼痛那些事

男，58 歲，因右下肢劇烈疼痛、麻木、發涼、蒼白 6 h 就診。既往有多年房顫病史。最可能的診斷是

A. 血管閉塞性脈管炎

B. 動脈硬化性閉塞症

C. 動脈栓塞

D. 雷諾病

E. 深靜脈血栓形成

男，42 歲，2 年前出現左下肢行走 10 余分鐘後脹痛。休息片刻緩解，再行走後疼痛又出現。無吸煙史，發病前半年左足部外傷已治癒，體格檢查：左下肢皮色較蒼白，左足背動脈未觸及。最可能的診斷是

A. 動脈粥樣硬化性閉塞症

B. 血栓閉塞性脈管炎

C. 雷諾病

D. 多發性大動脈炎

E. 結節性動脈周圍炎

題目解析

例 1 中患者有慢性房顫病史，出現下肢疼痛、發涼和蒼白應首先考慮動脈栓塞的可能，故答案選 C。

例 2 病例患者為 40 歲左右男性，有左足外傷史，出現左下肢涼痛、麻木以及特徵性的間歇性跛行癥狀，查體見足背動脈搏動消失，應首先考慮血栓閉塞性脈管炎，故答案選 B。

血栓閉塞性脈管炎臨床表現與動脈粥樣硬化性閉塞症類似，需注意鑒別。

動脈粥樣硬化性外周血管疾病

一、危險因素

1. 男性。

2. ＞ 45 歲。

3. 高危因素：高血壓、高血脂、糖尿病（「三高」）、吸煙、肥胖。

二、臨床表現

1. 早期

間歇性跛行、遠側動脈搏動減弱或消失。

2. 後期

靜息痛，皮溫明顯減低、發紺、肢體遠端壞疽和潰瘍。

3. 病變部位與疼痛的關係

（1）病變位於主‐髂動脈，疼痛在下腰、臀、髂、大腿後側或小腿腓腸肌部位，有時伴陽痿；

（2）病變位於股動脈，疼痛發生於小腿肌群。

三、診斷與鑒別診斷

1. 血脂測定，心電圖，眼底檢查。

2. 血管超聲。

3. X 線：可見病變動脈段不規則鈣化。

4. 動脈造影：可確診並決定手術方式。

四、治療

1. 非手術治療

（1）原則

降脂、降壓，改善高凝狀態，促進側支循環形成。

（2）具體方法

減肥、禁煙、適當活動；藥物治療，如阿司匹林、雙嘧達莫、前列腺素等。

2. 手術治療

經皮腔內血管成形術，內膜剝脫術，旁路轉流術。

血栓閉塞性靜脈炎

一、病因

1. 外來因素

吸煙、寒冷、潮濕、慢性損傷、感染。

2. 內在因素

自身免疫紊亂、遺傳。

二、病理

1. 由中小動脈發展至靜脈，由肢體遠端發展至近端；

2. 病變呈節段性分布，兩段之間血管相對正常；

3. 活動期有非化膿性炎症；

4. 後期炎症消退，新生毛細血管形成；

5. 建立不足以代償的側支循環，缺血表現。

三、臨床表現和分期

1. 臨床表現

（1）5P 征（急性肢體動脈栓塞）：疼、麻、白、動脈搏動減弱或消失、感覺異常。

（2）反覆發生的遊走性淺靜脈炎（特徵性表現）。

（3）營養性改變、缺血性潰瘍、壞疽。

2. 分期

（1）I 期

僅麻痹，皮膚較低、蒼白，足背脛後動脈脈搏動弱，踝/肱指數＜0.9。

（2）Ⅱ 期

有間歇跛行，足背和（或）脛後動脈搏動消失。

（3）Ⅲ 期

缺血性靜息痛。

（4）Ⅳ 期

肢體缺血壞死，踝/肱指數 ＜0.3。

四、診斷與鑒別診斷

1. 診斷要點

40 歲左右青壯年，男性居多；

下肢疼痛；

足背和或脛後動脈搏動消失。

2. 輔助檢查

（1）跛行距離和時間。

（2）雙側下肢溫差 ＞2℃，提示降低側有缺血。

（3）遠側動脈搏動弱或摸不到。

（4）肢體抬高試驗（Buerger 試驗）：試驗陽性者，提示患肢有嚴重供血不足。

（5）踝/肱指數（踝壓/同側肱動脈壓）：＞1 為正常，0.5～1 為缺血，＜0.5 嚴重缺血。

（6）動脈造影：患肢中小動脈狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型 X 線徵象，可確診。

五、治療

1. 不應使用熱療，可加重癥狀

2. 藥物

擴血管劑。

3. 手術

（1）腰交感神經切除術。

（2）動脈重建術

旁路轉流術，血栓內膜剝脫術，大網膜移植術和分期動靜脈轉流術。

單純性下肢靜脈曲張

一、病因、發病機制

1. 遺傳因素，如靜脈壁薄弱，靜脈瓣膜缺陷。

2. 長期站立、重體力活導致淺靜脈壓力高。

3. 妊娠、循環血容量常超負荷。

4. 習慣性便秘。

二、診斷

1. 臨床表現

下肢淺靜脈擴張，伸長，迂曲，呈蚯蚓狀。

2. 靜脈曲張的體格檢查

（1）大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg 試驗）。

（2）深靜脈通暢試驗（Perthes 試驗）。

（3）交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt 試驗）。

（4）肢體抬高試驗（Buerger試驗）。

（5）靜脈造影：

正常人全程通暢，靜脈瓣膜清晰、對稱，呈竹節狀；

大隱靜脈曲張：股部近端大隱靜脈功能不全, 囊狀擴張，小腿內側靜脈蚯蚓狀改變；

交通支瓣膜功能不全：尚未解開止血帶，脛前脛後腓靜脈就已經充盈；

下肢深靜脈瓣膜功能不全：解開止血帶後充盈，全下肢迴流通暢，瓣膜影不清晰，呈直桶狀。

三、治療

1. 非手術療法適應症：病變局限；妊娠期；癥狀明顯，但手術耐受力差者。

2. 手術療法：高位結紮和抽剝大隱靜脈，並結紮功能不全的交通靜脈，處理併發症。

下肢深靜脈血栓形成

一、病因

1. 靜脈損傷。

2. 血流緩慢。

3. 血液高凝狀態：妊娠、產後或術後、創傷、長期服用避孕藥、腫瘤組織裂解產物等。

4. 全麻醉發生下肢深靜脈血栓可能性大；硬膜外麻醉形成下肢靜脈血栓的可能性小。

二、臨床表現

1. 中央型

即髂-股靜脈血栓形成；左側發病多於右側；腫脹，脹痛，淺靜脈擴張。

2. 周圍型

股靜脈血栓形成、小腿深靜脈血栓形成；踝關節過度背屈試驗可導致小腿劇痛（Homans 征陽性）。

3. 混合型

全下肢深靜脈血栓形成。

（1）股白腫

疼痛明顯並伴有體溫和脈率增高。

（2）股青腫

晚期累積動脈時，皮溫明顯降低並有青紫色。

4. 病程分型

（1）閉塞型

早期，深靜脈腔內阻塞，嚴重下肢腫脹和脹痛。

（2）部分再通型

中期。

（3）再通型

後期，深靜脈大部分或完全再通。

（4）再髮型

在已經再通的深靜脈腔內，再次急性深靜脈血栓形成。

四、診斷與鑒別診斷

1. 診斷

一側下肢突發腫脹，伴有脹痛，淺靜脈擴張。

2. 輔助檢查

（1）周徑的測量，雙側下肢同一部位的周徑之差大於 1 cm 則有臨床意義。

（2）下肢靜脈順行造影可確診；其 X 線徵象為閉塞或中斷則為急性期；若為充盈缺損則是急性深靜脈血栓形成。

五、治療

1. 非手術療法

一般處理、溶栓、抗凝和祛聚療法。

（1）溶栓

病程 ≤ 72 小時的患者，常用藥物為尿激酶。

（2）抗凝

肝素、香豆素衍化物。

（3）祛聚

右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達莫等。

2. 手術療法

常用於髂‐股靜脈血栓形成而病程 ≤ 48 小時者，對於出現股青腫或病情加重者，時限可延長。

併發症：肺栓塞為最嚴重最嚴重併發症。

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