糖尿病老年患者最適合的降糖葯，可以試試！

2017年2月21日，人社部公布了2017年版國家醫保用藥目錄，糖尿病新葯DPP-4抑製劑的「五位格格」全部入圍，備受矚目！

2017年9月，北京糖尿病友已經可以「部分自付」的享用糖尿病新葯DPP-4抑製劑這類降糖藥物了。

糖尿病「不新的新葯」DPP-4抑製劑的由來------

早在1964年，Elriak等發現，在保持血糖水平一致的情況下，口服葡萄糖刺激的胰島素分泌量要多於靜脈輸入葡萄糖刺激的胰島素分泌量，這說明在葡萄糖刺激胰島素分泌之外，還有一種物質是通過腸道途徑而發揮促胰島素分泌作用的，並稱之為「腸促胰素效應」。根據實驗推測，餐後所釋放出來的胰島素，至少有一半要歸結於這種「腸促胰素效應」。而2型糖尿病患者的這種腸促胰素效應大大弱於正常人的水平。

什麼原因呢？

到90年代，大量證據證實的GLP-1和GIP是最重要的腸促胰素，由於GIP在2型糖尿病患者中的作用不明確，因此GLP-1成為研究熱點。

正常人進餐後血液中GLP-1的含量迅速上升，但在體內多肽酶的作用下，很快被降解失活。其中最主要的就是二肽基肽酶-4（DPP-4），而且2型糖尿病患者中該酶活性普遍增高，活性的GLP-1濃度不足。

如何提升GLP-1效應？

於是，就誕生了一系列新葯：

1、GLP-1類似物或受體激動劑----目的就是提高GLP-1的促泌作用；

2、糖尿病「不新的新葯」DPP-4抑製劑----抑制人體的DPP-4酶，從而減慢GLP-1的降解；

我要和大家談的就是這一類葯：糖尿病新葯DPP-4抑製劑

被FDA批准的這一類藥物，目前一共是5個，分別是：西格列汀、維格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀。並均在中國上市。因其名稱均有一個「格」字，所以被業內戲稱謂「五位格格」。

這類藥物剛剛進入中國醫保，在很多病人眼中算是「新葯」啦。但是，西格列汀早在2006年10月就被美國FDA批准上市，最後一位「格格」----利格列汀也於2011年5月獲FDA批准上市。新葯上市要求必須經過安全性的研究，所以，取得了非常多的循證證據。

（這張圖是想讓您看的）

糖尿病「不新的新葯」DPP-4抑製劑與二甲雙胍的聯合，對比磺脲類與二甲雙胍的聯合：

1、降糖療效相當；DPP-4抑製劑的降糖化血紅蛋白幅度與基線水平有一定關係，基線HbA1c水平越高時，DPP-4抑製劑的降糖幅度更明顯；

2、體重獲益要明顯優於磺脲類促泌劑；

3、低血糖風險相比磺脲類更低；

從上面這個層面來看，安全性一直備受「爭議」的磺脲類促泌劑，其二線降糖藥物的地位有可能被DPP-4抑製劑所撼動。

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讓我們再看看由著名糖尿病大咖鄒大進教授執筆書寫的「DPP-4抑製劑降糖外的作用」：（《糖尿病併發症防治》--2015年第一版）

GLP-1受體在胰島細胞、胃腸、肺、腦、腎臟、下丘腦、心血管系統、肝臟、脂肪組織等均有表達，GLP-1可通過與其受體結合發揮作用。此外，DPP-4還存在多種其他底物，這些物質也可以發揮各自的降糖外效應。可涵蓋多個方面：

1、作用於胃腸，延緩胃排空，抑制腸道蠕動，並可抑制胃酸和五肽胃泌素分泌，減少餐後血糖波動，並減輕體重；

2、作用於中樞：抑制食慾、增加飽腹感，從而減少攝食；

3、作用於心血管：降低收縮壓，改善心肌缺血及心臟收縮功能；

4、作用於肝腎，抑制葡萄糖生成，降低肝酶，改善血脂參數；

5、促進尿鈉排泄，降低腎小球高濾過，從而可能對腎臟起到保護作用

--------這一段至少告訴大家，這類葯對餐後血糖要好於餐前；同時針對2型糖尿病的高肥胖、高血壓、高脂血症等多種因素都有一定的獲益。

雖然近幾年公布的DPP-4抑製劑關於心血管安全性的研究未能證實其對大血管併發症的保護作用。

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我們再來看看糖尿病「不新的新葯」DPP-4抑製劑在國外的銷售排名：

據2016年全球銷售Top 50藥物統計，排名前50位產品銷售額總計高達2100億美元，前50位進入門檻為銷售額21億美元以上的產品。其中，有7個糖尿病產品進入前50位，分別是甘精胰島素、西格列汀、利拉魯肽、門冬胰島素、賴脯胰島素、地特胰島素、西格列汀/二甲雙胍。

記住，2016年的「五位格格」還沒有中國醫保。

那糖尿病「不新的新葯」DPP-4抑製劑時我國的銷量又如何呢？

2016年中國西格列汀銷售額6161萬元（摺合0.1億美元），而這一年全球的銷售額是39.1億美元，中國銷售了一個零頭，1/400。而中國擁有全球1/4的患者！！！

-------這個信息說明了什麼呢？

1、不能說西格列汀就肯定優越於其他四位「格格」，是因為她歲數大，出嫁就排先了，哈哈。

2、這類藥物在國際上聲譽「非常好」，中國的糖友不熟悉，沒有用上，不只是中國醫生不熟悉她，而是每個月300元的自費藥物，很多人不想用。人滿為患的糖尿病診室里，醫生也買有充足的時間去勸說病友，即使建議了，也有被糖友認為「惡意推銷」的嫌疑；

3、這類葯進中國醫保了，那會有更多病友加入到這個消費群體，「中國證據」會越來越多。如果您是肥胖2型，生活方式干預的基礎上，二甲雙胍單用或聯合使用DPP-4抑製劑，理論成立，效果不錯，安全性很高；

4、「五位格格」爭風吃醋，在所難免

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副作用問題，可能是想使用的人最關注的了。

糖尿病「不新的新葯」DPP-4抑製劑的一些不良反應有鼻咽炎、頭疼、上呼吸道感染、低血糖等。其他一些很少見的不良反應有超敏反應、血管神經性水腫、肝酶升高、腹瀉、咳嗽等。有關節痛的報道。

禁忌症：過敏，急性胰腺炎急性期禁用。

可能很多人更關心「傷肝傷腎」問題-----就交給醫生去安排吧。在中國目前的醫療環境下，沒有哪位醫生會自作主張的超禁忌症用藥。

當然嗎，擇醫也很重要。

我十幾年前就有「醫患結合」的文章。

選擇一位醫術高超而醫德近佛的醫生，也是對患者的高要求。

醫生也是人，當醫生有些處理「不周」時，請多些理解和溝通。當面對醫生處方時，錄音錄像查百度，您得到的只能是「官話」。

用人勿疑，疑人勿用。這是我昨天在糖尿病友群中的話，擇醫也是這樣。

我在呼喚真正意義的慢病管理的「醫患結合」。不要道德綁架誰。

老糖尿病友更適合DPP-4抑製劑

隨著我國老齡化的加劇，老年糖尿病患者會越來越成為需要特別關注的人群。DPP-4抑製劑對於老年糖尿病患者有更多獲益，其耐受性及安全性較好，低血糖風險較低且不增加體重。目前，DPP-4抑製劑已在全球範圍應用於糖尿病患者的治療中（單葯治療、起始聯合用藥、兩葯加用聯合治療等方案）。2013年，我國頒布的《中國老年醫學會老年糖尿病診療措施專家共識》已經將DPP-4抑製劑西格列汀等列為老年2型糖尿病降血糖藥物的一線選擇方案。希望在不遠的將來，DPP4抑製劑進入國家醫保目錄，造福更多的老年2型糖尿病患者。

作者陳剛大夫，副主任醫師 北京瑞京糖尿病醫院部主任