一張圖篩出老年繼發性高血壓
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研究顯示，繼發性高血壓約佔老年高血壓的19.6%，其篩查在高血壓的診治中具有非常重要的意義。對於高度可疑的患者，需結合患者的臨床特點給予針對性的檢查。在2015年長城國際心臟病學會議上，吉林大學白求恩第一醫院劉全教授對臨床常見的幾種繼發性高血壓的診療進行了闡述，並給出了老年繼發性高血壓的簡易篩查流程。一、老年繼發性高血壓的特點
老年患者常合併多種疾病，且血壓升高往往是最早出現、最常見的臨床表現，容易被誤診為原發性高血壓，而掩蓋其他疾病。臨床中不乏患者是在原發性高血壓的基礎上再患繼發性高血壓，使病情更為錯綜複雜。當祛除繼發性高血壓病因後，若血壓仍無顯著下降，提示可能同時伴有原發性高血壓或血管重構已不可逆轉。因此，應早診斷、早治療，以減少或阻止不可逆的血管和靶器官損害。二、可疑老年繼發性高血壓的診斷流程
臨床中對於可疑的老年繼發性高血壓，可按以下流程進行篩查及診斷。
三、常見的老年繼發性高血壓
（一）藥物相關性高血壓
之所以將藥物相關性高血壓列為第一位，並非其發生率最高，而是最容易被臨床醫師所忽視。由於老年患者合併疾病常較多，可能同時服用多種或多類藥物或保健品，而很多藥物可引起血壓升高，因此，應注意排除藥物因素所導致的高血壓。臨床常見的可引起血壓升高的藥物有：
1.非甾體類抗炎葯，如阿司匹林。
2.激素類藥物，如糖皮質激素、口服避孕藥、重組人促紅細胞生成素等。
3.抗抑鬱葯。
4.免疫抑製劑，如環孢素A。
5.血管生成抑製劑，如貝伐單抗。
6.中草藥，如甘草。
（二）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）
OSAS是最常見的引起繼發性高血壓的病因。對於缺乏專門診斷儀器的基層醫院，推薦的簡易診斷方法和標準如下：
1.至少具有2項主要危險因素：尤其是表現為肥胖、頸粗短或有小頜或下頜後縮，咽部狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大，懸雍垂肥大，或甲狀腺功能減低、肢端肥大或神經系統明顯異常。
2.中重度打鼾、夜間呼吸不規律，或有屏氣、憋醒（觀察時間不應小於15分鐘）。
3.夜間睡眠節律紊亂，特別是頻繁覺醒。
4.白天嗜睡（ESS評分≥9分）。
5.SPO2監測趨勢圖可見典型變化、氧減飽和度指數（每小時氧飽和度下降≥4%的次數）≥10次/h。
6.引發1個或1個以上重要器官損害。
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）合併高血壓，推薦的治療流程如下：
（三）粥樣硬化性腎動脈狹窄（ARAS）
ARAS約佔腎動脈狹窄的85%～90%，以老年人多見。1.病史
吸煙；糖尿病；動脈粥樣硬化；應用ACEI/ARB後腎功能下降；反覆發作的一過性肺水腫；高血壓突然或嚴重惡化。
2.臨床表現和實驗室檢查
左室肥大，一過性肺水腫，腹部血管雜音，外周血管疾病，24小時動態血壓監測發現嚴重高血壓、反杓型高血壓；腎功能損害。狹窄的程度可通過多普勒超聲、CT或MRI檢查進行判定，臨床可根據腎動脈造影評估血流動力學，以決定治療措施。
3.治療
2014年發表於NEJM的一項研究對947例粥樣硬化性腎動脈狹窄合併高血壓的老年患者進行了隨機分組研究。在符合條件的患者中，459例接受支架+藥物治療，472例接受單純藥物治療，平均隨訪43個月。結果顯示，支架+藥物治療組的遠期療效並不顯著優於單純藥物治療組。
但我們不能因為該試驗結果而放棄腎動脈支架治療，對於選擇性良好、單純藥物治療無效的患者，仍可選用支架治療。
（四）原發性醛固酮增多症
1.病史
乏力、肌無力、多尿、多飲、便秘。
2.臨床表現及實驗室檢查
24小時動態血壓監測發現嚴重高血壓、夜間杓型血壓減少；左室肥大、心肌纖維化；血尿醛固酮增多、腎素減少、K+減少，Na+增多；代謝性鹼中毒；尿pH下降；超聲、CT、MRI等發現佔位。
臨床可通過血清醛固酮濃度（PAC）/血清腎素活性（PRA）來判斷醛固酮增多為原發性還是繼發性。如下圖所示，左上象：PAC高、PRA低，為原發性醛固酮增多症；右上象：PAC、PRA均高，為繼發性醛固酮增多；左下象：PAC、PRA均低，為繼發性醛固酮減少；右下象：PAC低、PRA高，為原發性醛固酮減少。
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