中醫經典徵文大賽作品展播（1）｜讀「五臟元真通暢」體悟桂枝湯的治汗機理

本次新媒體徵文大賽系列活動由光明日報教育部、全國中醫藥高等教育學會聯合主辦，中華中醫藥學會仲景學說分會承辦，北京龍誠自然科學研究院、山西昂生醫藥集團張仲景學院和中國光華科技基金會協辦。

在《金匱要略·臟腑經絡先後病脈證第一》中有關五臟元真通暢的論述言簡而旨遠，其為仲景對人體健康狀態的高度概括，同時也是治病調病的最終目的。深刻體會五臟元真通暢內涵，可以據此更好的體會人體正常狀態、發病原理以及相關的治療原則。筆者試通過五臟元真通暢結合仲景群方之祖的桂枝湯方進行探討。

1五臟元真通暢的內涵

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元真 人體之根本

《黃帝內經》中雖沒有「元氣」一詞，但卻有關於「真」和「真氣」的論述。如：《靈樞·刺節真邪》曰：「真氣者，所受於天，與谷氣並而充身」。《素問·平人氣象論篇》曰：「藏真散於肝，肝藏筋膜之氣也。」可知真氣來源於先天，同時又賴水谷的滋養，並能充養全身。《難經》首見「原氣」一詞並對其有大量論述。如《難經·十四難》：「人之有尺，譬如樹之有根，枝葉雖枯槁，根本將自生，脈有根本，人有元氣，故知不死。」《難經·三十六難》：「命門者，諸精神之所舍，原氣之所系也。」難經中不僅明確了原氣的來源和充養，並指明了原氣的重要地位為人體中最根本的氣。後世醫家鑒於二者來源和功能相同，把元氣和真氣看成是異名而同體的一種物質，因此《金匱要略》中元真也可解釋為:元氣或真氣。如張景岳謂:「真氣，即元氣也。」故元真可理解為源於先天化生並賴於後天滋養在人體中運行不息的原動力

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三焦 元真運行的通道

「三焦」源於《內經》，在《內經》中有對三焦的功能、形態以及相關生理、病理的詳盡論述，但自古以來，三焦的實質始終存在爭議，迄今為止，三焦實質的學說有數十種之多。但是通過《難經·六十六難》：「三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷於五臟六腑。」可以確定的是原氣運行的通道為三焦，並循三焦之通道循行進入五臟六腑、皮毛肌腠以發揮其功能。《難經·三十一難》又有:「三焦者,水谷之道路也,氣之所終始也」。《難經正義·卷三》雲: 「夫三焦者，稟元氣以資始，合胃氣以資生。」可見三焦元氣又是與胃氣相合的，都以三焦為通道布散全身。三焦有秉承從脾胃胃中蒸化腐熟水谷而生成營衛之氣與先天之元氣。最後在全身臟腑百骸等各處腠理通會，以實現「五臟六腑、四體百骸皆受氣」、「內溉臟腑，外濡腠理」的效果。同時元氣運行路徑既實現了先天元氣和後天( 營衛) 谷氣的有機結合進而統一為一身之氣，也體現了三焦之功用。

「腠理」首見於《黃帝內經》，並對腠理的生理、病理等內容有所闡釋。唐·王冰補註《黃帝內經素問》:「腠理謂滲泄之門。腠理，皆謂皮空及紋理也。」《金匱要略》有:「腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注。」可見，腠理可以解釋為位於體表皮肉的間隙和膜狀結構，是聯繫人體表裡的通道，營衛的所居之處，氣血津液的重要通道和轉化場所，也是原氣所能暢達並與氣血交匯的場所。由此可知三焦是通會元真的場所，即:由後天脾胃運化水谷而成的水谷精微,經脾氣外達皮膚肌腠而成營血衛氣,進而在腠理的營衛與通過三焦行於腠理的原氣相和，並完成在「腠」化為津液為汗以發揮調節機體平衡之功。如此元真得以通會，營衛三焦之氣運行和調，各司其職，五臟皮毛肌腠各得所充，保持機體陰平陽秘，保持健康的狀態而不病。

綜上所述五臟元真通暢之意瞭然。人體為一有機的整體，人體先天之精與後天脾胃所化水谷精微以及自然界清氣所化生的精氣，通過三焦氣血運行通道，循行並布達於全身經絡臟腑，並在腠理完成原氣與營衛之氣相合的周而復始的動態過程。若要維持這種元真通暢的狀態，一是要求人體元真充沛，化生有源，即先天化生不竭，後天滋養不乏；二是要求人體五臟之間氣血運行的通道通暢條達，有氣機的推助而不壅滯。而張仲景的桂枝湯可以兼顧諸多方面，起到調和元真通暢的作用。

桂枝湯由桂枝、生薑、芍藥、甘草和大棗組成，全方配伍嚴謹，臨床應用廣泛，功效顯著，被後世譽為仲景群方之祖。細究其配伍之要，桂枝在《神農本草經》：「味辛，溫。主治上氣咳逆，結氣，喉痹，吐吸，利關節，補中益氣。」此處補中益氣當以溫補脾胃以助營衛來理解。《本草衍義》：「《素問》云：辛甘發散為陽。故漢張仲景桂枝湯，治傷寒表虛皆須此葯，是專用辛甘之意也。」足可見桂枝性味辛甘溫，不僅能溫補脾胃以助營衛，而且可以以其辛溫之性通達營衛之氣。內經有云：「清陽發腠理」，則進一步說明桂枝意在通達腠理的清陽，既營衛之氣。芍藥在《神農本草經》的記載為：「味苦，平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積、寒熱、疝瘕，止痛，利小便，益氣。」可見芍藥味苦，意在通泄，即《素問》云：酸苦涌泄為陰。曹穎甫先生在其《傷寒發微》[7]里著重指出「芍藥以泄孫絡」,足可見芍藥意在通泄腠理血絡的不通。甘草味甘，甘緩補脾。大棗味甘平，補脾益氣、補血安神，還可通利經脈。大棗和甘草味甘平共同發揮固護脾胃以助運化水谷已成營衛之功。生薑性辛溫可助桂枝通陽發散，通達腠理。總上所述桂枝、生薑辛溫通陽發散，通達腠理，大棗和甘草味甘平共同發揮固護脾胃以助運化水谷已成營衛之功。芍藥意在通泄腠理及血絡的不通。諸葯合用使營衛化生有源，郁滯的元真得以通暢，五臟陰陽氣血運行，元真之氣通暢。桂枝湯雖然組成精簡，但其既可補中以助元真和營血，又可通陽發散，調達疏通腠理，使元真通暢調達而不滯，因此桂枝湯堪稱調和元真通暢之妙方。

桂枝湯在《傷寒論》中其作用既能發汗又有能夠止汗，《傷寒論》第42條：「太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。《傷寒論》第54條：「病人臟無他病，時發熱，自汗出而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。」後世醫家或言芍藥味酸斂汗，或只言桂枝湯調和營衛，而對其機理卻言之甚少。既然芍藥酸斂，為何作為發汗時仍然要用芍藥。桂枝湯證強調衛強營弱，外邪侵襲，或中焦脾胃化源不足，腠理作為其功能末端單位，機能失調，使營氣血絡滯而不通，元真無法至此通會，通道不暢，津液也因此滯而不行，久則迫使津液外泄，而表現為自汗癥狀。既仲景所謂「腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注。理者，是皮膚藏府之文理也。」服桂枝湯後得汗解者，即使其腠理的元真得以通暢，汗出為機體排除已停聚之津液，恢復其正常暢達狀態的標誌。

3小結

「五臟元真通暢，人即安和」可理解為元真在體內不斷循環的狀態。即在人體中先天之精與後天脾胃所化水谷精微以及自然界清氣所化生的精氣，通過三焦的氣血運行通道，循行布達於全身的經絡臟腑，並在腠理完成元真與水谷而產生出的營衛相合併周而復始運行的動態過程。人體唯有五臟元真通暢，才呈現出陰平陽秘的狀態而不病。桂枝湯證之汗出為腠理元真不通所致，唯有使腠理的元真得以通暢，才能使汗止病解，湯中諸葯合用使營衛化生有源，郁滯的元真得通，五臟陰陽氣血運行，元真之氣通暢。桂枝湯既能補中以助元真和營血，又可通陽發散，調達疏通腠理，使元真通暢調達不滯，因此桂枝湯堪稱調和元真通暢之妙方。

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